FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG

RUANG PENDAFTARAN RUANG PENDAFTARAN RUANG PENDAFTARAN
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS

1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

3 Kemudahan prosedur 3 Kemudahan prosedur 3 Kemudahan prosedur

pelayanan pelayanan pelayanan
4. Kejelasan petugas dalam 4. Kejelasan petugas dalam 4. Kejelasan petugas dalam
memberikan informasi memberikan informasi memberikan informasi
persyaratan pendaftaran persyaratan pendaftaran persyaratan pendaftaran
5. Ketelitian petugas dalam 5. Ketelitian petugas dalam 5. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan pelayanan
6. Kebersihan, kenyamanan, dan 6. Kebersihan, kenyamanan, dan 6. Kebersihan, kenyamanan, dan
keamanan puskesmas keamanan puskesmas keamanan puskesmas
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG UMUM RUANG UMUM RUANG UMUM
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
No. KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam

memberikan memberikan memberikan
informasi(konsultasi informasi(konsultasi informasi(konsultasi
Informasi edukasi) Informasi edukasi) Informasi edukasi)
pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan pelayanan
5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana
kebersihan dan kebersihan dan kebersihan dan
kenyamanan diruang kenyamanan diruang kenyamanan diruang
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG APOTIK RUANG APOTIK RUANG APOTIK
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Menurut anda, lama waktu 1. Menurut anda, lama waktu 1. Menurut anda, lama waktu
tunggu pemberian obat tunggu pemberian obat tunggu pemberian obat
2. Kejelasan petugas dalam 2. Kejelasan petugas dalam 2. Kejelasan petugas dalam
memberikan informasi obat memberikan informasi memberikan informasi obat
pelayanan obat pelayanan pelayanan
3. Menurut anda bagaimana 3. Menurut anda bagaimana 3. Menurut anda bagaimana
sikap petugas apotik sikap petugas apotik sikap petugas apotik

Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG LABORATORIUM RUANG LABORATORIUM RUANG LABORATORIUM
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam

memberikan informasi memberikan informasi memberikan informasi
pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan pelayanan
5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana
kebersihan dan kebersihan dan kebersihan dan
kenyamanan diruang kenyamanan diruang kenyamanan diruang
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG GIGI RUANG GIGI RUANG GIGI
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
No.
KEPUASAN KEPUASAN URAIAN PERNYATAAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

2. Sikap petugas
3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam
memberikan memberikan 3 Kejelasan petugas dalam
informasi(konsultasi informasi(konsultasi memberikan
Informasi edukasi) Informasi edukasi) informasi(konsultasi
pelayanan pelayanan Informasi edukasi)
4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam pelayanan
memberikan pelayanan memberikan pelayanan 4. Ketelitian petugas dalam
5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana memberikan pelayanan
kebersihan dan kebersihan dan 5. Menurut anda, bagaimana
kenyamanan diruang kenyamanan diruang kebersihan dan kenyamanan
pemeriksaan pemeriksaan diruang pemeriksaan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG KIA/KB RUANG KIA/KB RUANG KIA/KB
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam

memberikan memberikan memberikan
informasi(konsultasi informasi(konsultasi informasi(konsultasi
Informasi edukasi) Informasi edukasi) Informasi edukasi)
pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan pelayanan
5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana
kebersihan dan kenyamanan kebersihan dan kenyamanan kebersihan dan kenyamanan
diruang pemeriksaan diruang pemeriksaan diruang pemeriksaan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG INFORMASI RUANG INFORMASI RUANG INFORMASI
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Sikap petugas 1. Sikap petugas 1. Sikap petugas

2. Kejelasan petugas dalam 2. Kejelasan petugas dalam 2. Kejelasan petugas dalam

memberikan informasi Alur memberikan informasi Alur memberikan informasi Alur
pelayanan,jenis pelayanan,jenis pelayanan,jenis
pelayanan,jadwal pelayanan pelayanan,jadwal pelayanan pelayanan,jadwal pelayanan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG BLUD PUSKESMAS MEGANG
RUANG UMUM DOT RUANG UMUM DOT RUANG DOT
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah
tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai
berikut : berikut : berikut :
TINGKAT TINGKAT TINGKAT
No. KEPUASAN KEPUASAN KEPUASAN
URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN No. URAIAN PERNYATAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
PUAS PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS
1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu 1. Waktu tunggu

2. Sikap petugas 2. Sikap petugas 2. Sikap petugas

3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam 3 Kejelasan petugas dalam

memberikan memberikan memberikan
informasi(konsultasi informasi(konsultasi informasi(konsultasi
Informasi edukasi) Informasi edukasi) Informasi edukasi)
pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam 4. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan pelayanan
5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana 5. Menurut anda, bagaimana
kebersihan dan kebersihan dan kebersihan dan
kenyamanan diruang kenyamanan diruang kenyamanan diruang
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
Saran : Saran : Saran :

Nama : Nama : Nama :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp : No. Telp :