Anda di halaman 1dari 1

Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP ................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya
Dengan Hormat
Dengan ini saya,

Nama : .................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
No HP .................................................................................................

Mengajukan permohonan baru/pindah alamat Surat Ijin Praktek...........................................................


Yang beralamat di.....................................................................................................................................
Kelurahan............................................................Kecamatan....................................................................
Kota Tasikmalaya
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan ( Asli ) 1 lembar


2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Foto copy STR 1 lembar
4. Foto copy Ijasah Terakhir 1 lembar
5. Foto copy Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
6. Foto copy SIK/SIP yang lama apabila pindah alamat 1 lembar
7. Foto 3x4 2 lembar
8. Rekomendasi dari Atasan Langsung 1 lembar
9. Foto copy Kartu BPJS 1 lembar

Demikian atas kerjasama yang baik saya haturkan terimakasih

Tasikmalaya..............................................................................

Hormat Saya