Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Di Tasikmalaya Dengan Hormat Dengan ini saya,
Nama : ................................................................................................. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................................. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................. Alamat Rumah : ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. No HP .................................................................................................
Mengajukan permohonan baru/pindah alamat Surat Ijin Praktek...........................................................
Yang beralamat di..................................................................................................................................... Kelurahan............................................................Kecamatan.................................................................... Kota Tasikmalaya Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan ( Asli ) 1 lembar
2. Foto copy KTP 1 lembar 3. Foto copy STR 1 lembar 4. Foto copy Ijasah Terakhir 1 lembar 5. Foto copy Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar 6. Foto copy SIK/SIP yang lama apabila pindah alamat 1 lembar 7. Foto 3x4 2 lembar 8. Rekomendasi dari Atasan Langsung 1 lembar 9. Foto copy Kartu BPJS 1 lembar
Demikian atas kerjasama yang baik saya haturkan terimakasih
