FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN

DEPO :
BULAN :
No. Indikator Observasi
Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
I. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui dan
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian
2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator
3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO
dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas
6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan
7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya
8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang
berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang
ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan
11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan
terdokumentasi
12. Stok opname dilakukan setiap bulan dan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi
14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri
15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)
16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses
pelayanannya)
 2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti
fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)
3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan
terdokumentasi di form CPPT rekam medis
6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan
terdokumentasi
7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar

Unaaha, 2019
Kepala Instalasi Farmasi Petugas Supervisi

(……………………………..) (……………………………..)