Early Warning System

di
RSUPN Cipto Mangunkusumo
dr. Adhrie Sugiarto Sp.An KIC
Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC)

 JCI: Standard COP 3.2 (resuscitation services throughout the

organization)

 Tim Medis Reaksi Cepat ditetapkan pada tanggal 20 Januari

2012 di Jakarta

 Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan

kegawatdaruratan sebelum dan saat henti napas dan atau henti
jantung (pre-arrest dan arrest)
 Dewasa, Anak dan Bayi

Kriteria Pemanggilan TMRC

Keanggotaan TMRC

• Ketua Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC)

• Dokter Penganggung Jawab Pasien (DPJP) TMRC
• Koordinator TMRC
• Dokter TMRC (team leader)
• Perawat (1 nurse leader dibantu dengan 3 perawat ruangan)
Pembagian Wilayah
 Gedung H,
Geriatri, G. PA,
Adm, CMU 2 Forensik
9. Psikiatri 1. Gedung A
3. IBP
10. Kirana 12. Radiologi
& Radioterapi
4. ICU

Endos,
ICCU

TMRC Pusat

5. CMU 3 URM

11. Kencana 2. CMU 1 8. IGD 6. URJT 7. PKIA

Hot Zone
Pelaksanaan TMRC
 Contoh:
Pelapor Asri, perawat lantai 7. Pasien
bradikardi mendadak di lantai 7 Gedung A,
Kamar 704 Bed C dengan diagnosis Sepsis
 Deskripsi Kerja Troley
Dokter TMRC/Team Leader Emergency

Perawat I
Perawat 2
Korban/Pasien

• Dokter TMRC/Team Leader: pemimpin Nurse

lapangan leader

•Nurse leader : kesiapan peralatan, obat-

obatan dan koordinasi dg farmasi, lab, dll Perawat 3

• Perawat 1 : membantu tindakan resusitasi

• Perawat 2 : akses intravena dan obat-obatan
• Perawat 3 : pencatatan status TMRC
Pencapaian Tim Medis Reaksi Cepat
2013 - 2014
Pencapaian indikator JCI

• Indikator: advanced life support dilakukan dalam 5 menit

• Pencapaian: 3% code blue* tidak memenuhi response time,
penyebab:
• 43% code blue di waktu bersamaan
• 20% lokasi jauh (Kirana, rumah singgah)
• 37% murni terlambat

Sumber: Data TMRC 2014

Jumlah Aktivasi Code Blue 2014
140
Jumlah Code Blue

120

100

80

60

40

20

Sumber : Firdaus R, Susilo RA, Auerkari AN. The characteristics of code blue patients in Indonesia's top referral
hospital in 2014. Jakarta, Indonesia: Tim Medis Reaksi Cepat RSUPN Cipto Mangunkusumo, 2014.
Lokasi kejadian code blue 2014
700

600

500

400

300

200

100

0
Ruma
h
singga
FKUI
Gedun Kenca Radiol Radiot h- Endos
Kirana PJT URJT CMU 3 ICCU BCH PTK IGD (luar
gA na ogi erapi psikiat kopi
RSCM)
ri-
geriatr
i
Series1 622 31 10 36 19 22 3 5 7 10 27 0 1 6 1
Luaran pasien code blue 2014

Meninggal
39%

Hidup
61%

Sumber: Data TMRC 2014

Rekomendasi transpor pasien code blue

OK
1% Tetap di
lokasi code
blue
IGD
9%
8%

Ruang rawat
intensif
Sumber: Data TMRC 2014 82%
 Lokasi Pasien RSUPN Cipto Mangunkusumo
Pasca Resusitasi
Jumlah pasien
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

Sumber : Firdaus R, Susilo RA, Auerkari AN. The characteristics of code blue patients in Indonesia's top referral
hospital in 2014. Jakarta, Indonesia: Tim Medis Reaksi Cepat RSUPN Cipto Mangunkusumo, 2014.
 Penyebab Pemanggilan TMRC

400
350
Jumlah Panggilan
300
250
200
150
100
50
0
Henti Jantung Henti Napas Desaturasi Takipneu Penurunan Lain-lain
Oksigen Kesadaran

Sumber : Firdaus R, Susilo RA, Auerkari AN. The characteristics of code blue patients in Indonesia's top
referral hospital in 2014. Jakarta, Indonesia: Tim Medis Reaksi Cepat RSUPN Cipto Mangunkusumo,
2014.
Evaluasi TMRC
Keterlambatan Aktivasi
Angka pemanggilan karena henti jantung sampai 48.8%

Fasilitas
Keterbatasan
Komunikasi
alat
Terlambat bermasalah
aktivasi
Pemantauan Sistem NEWSS Keterbatasan
kurang belum berjalan Tenaga

Belum ada
responder
NEWSS
Tingginya angka aktivasi code blue untuk
pasien end-stage Code blue pasien
end-tage
• 20% aktivasi code blue, karena
pasien end-stage Edukasi ke
• 20% keluarga pasien Keluarga pasien
kurang
memutuskan untuk DNR setelah
TMRC datang Dokter ruangan
• Data septermber 2015
kurang
menjelaskan

Belum ada
koordinasi dengan
tim paliatif
Kemampuan BHL dan Sistem Reaksi Cepat
Dokter Ruangan Kurang Kurang nya
kemampuan
• Dari masalah yang didapati oleh BHL dokter
TMRC pusat sehari-hari
• Sertifikasi ACLS menjadi syarat
masuk residensi Kurangnya
monitoring
ACLS dari prodi

Koordinasi
dengan
Program studi
Ketersediaan ruangan ICU
Tinggi angka
pasien
• 49.9% disarankan menunggu ICU
masuk ICU  9.3%
yang mendapat ruang Permintaan
Tempat terbatas
ICU tinggi
• (data TMRC dari 2014-2015)

Peningkatan
ruang sekelas Operasi Medis
IW

Pasien sering
PRU
dirawat >7hari
Troli emergensi tidak lengkap
• Hanya 4 troli lengkap
dari 71 troli yang ada Troli tidak
(Data mei-juni 2015) lengkap

• Temuan besar JCI

Belum ada
• Alat kedokteran tidak Alat belum Belum ada
sistem
lengkap tersedia sistem Monev
manajemen
• Tidak ada maintanance
alat kedokteran Koordinasi dgn Blm ada
Belum ada
• Perawat tidak familiar inventarisir
farmasi dan unit koordinasi antar
blm baik unit berkaitan
• Kebersihan troli tidak
terjaga
Blm terbentuk
• Metode penggunaan alur tindak
laringoskop tidak sama lanjut
Uji Coba NEWSS
Standar JCI (Baru)

Tingginya angka kejadian code blue

COP.3.1: Clinical staff are trained to
recognize and respond to changes in a
patient’s condition
Perlu adanya mekanisme untuk mendeteksi perubahan/ perburukan
kondisi pasien

NEWSS
(Nursing Early Warning Scoring System)
NEWSS
(Nursing Early Warning Scoring System)
• Sistem skoring fisiologis dalam menganalisis hasil pemeriksaan TTV
untuk mendeteksi perubahan/ perburukan kondisi pasien
• Melengkapi sistem TMRC dalam menangani kondisi kegawatan pada
pasien
• Fokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
Pernapasan/
menit
Frekuensi <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
Nadi/ menit
Tekanan darah <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
Tingkat Coma Stupor Somnolen Compos Apatis Acute
Kesadaran Mentis Confusional
States/
Delirium
Suhu Tubuh <35oC 35.05- 36.05- 38.05- >38.5oC
36oC 38.oC 38.5oC

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6
 NEWSS Pasien Anak
0 1 2 3
Perilaku Sesuai Cenderung murung/ Sensitif Letargik/ Bingung/
diam Penurunan respon
terhadap nyeri
Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru Abu abu/ Biru, mottled
vaskular CRT 1-2 detik detik CRT 4 detik atau CRT>5 atau Taki
Tekanan darah Takikardia: Nadi Kardi, Nadi lebih tinggi
sistolik 10 mmHg di lebih tinggi/rendah atau lebih rendah 30
atas atau di bawah 10 kali/menit kali/menit
nilai normal
Respirasi Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas RR: 5 di bawah normal
ada retraksi normal, normal, terdapat dengan retraksi dan atau
menggunakan otot retraksi dada grunting (mendengkur)
otot aksesoris
pernapasan
Hijau Kuning Orange Merah Nilai normal sesuai Usia
Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi
0-2 3 4 >5 Usia
(x/menit) Sistolik (mmHg) Napas (x/menit)
0-3 bulan 100 -180 50 60
4-12 bulan 100 - 180 60 50
1-4 tahun 90 - 160 70 40
5-12 tahun 80 - 140 80 30
>12 tahun 60 - 130 90 30
Algoritma
Hijau : Pasien dalam kondisi stabil
Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift. Jika
skor pasien akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan
tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang
setiap 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di
catatan perkembangan pasien
Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan
diketahui oleh dokter jaga residen. Dokter jaga residen harus
melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada
pasien tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap
jam.
Merah : Aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksana kegawatan pada
pasien, dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir disamping pasien dan
berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien
selanjutnya. Perawat pelaksana harusmemonitor tanda vital setiap jam
Critical Point dalam Penerapan NEWSS

• Perawat dan Dokter Jaga sebagai “aktor” utama

• Pemantauan tingkat kesadaran dan TTV harus dilakukan sesuai
standar
• Dokter Penanggung Jawab Pelayanan HARUS siap dihubungi dan
hadir ketika diperlukan
Evaluasi uji coba NEWSS

• Kelengkapan Pengisian Lembar Observasi Baru

• Ketepatan Skoring NEWSS
• Ketepatan tatalaksana pasien sesuai algoritme NEWSS
Hospital Role in EWS

• Dukungan kebijakan
• Dukungan SDM : Perawat, Dokter
• Dukungan finansial : Emergency trolley, alat resusitasi
• Komitmen untuk keselamatan pasien
Terima Kasih