Anda di halaman 1dari 15

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :Manoah Almin Yohannis


Nim :2015.C.07a.0658
Tempat Ujian :Puskesmas Pahandut
Tanggal Pengkajian & Jam : 10/10/2018 pukul 05.00 WIB

A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Tempat/Tgl lahir : Palangka Raya, 03-05-1984
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terkahir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Gol. Darah : AB
Alamat : Jalan Manda
Diagnosa Medis : G3.P2.A0
Penghasilan perbulan : Rp. 2.000.000,00
Tanggal masuk RS : 09/10/2018
Tanggal Pengkajian : 10/10/2018
Nomor Medrek :
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. R
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : banjar/indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : B
Alamat : Jalan Manda
b. Status Kesehatan
a. Keluhan utama :Klien mengatakan “perutnya terasa nyeri (kontraksi) keluar cairan
bening bercampur dengan darah sedikit
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
Klien mengatakan sebelum dibawa ke puskesmas pahandut pukul 21.00 WIB klien merasakan nyeri
perut dan keluar lendir disertai sedikit darah dari jalan lahir sejak pukul 17.00 WIB, karena nyeri yang
dirasakan semakin sering klien meminta dengan suami dan keluarga untuk membawa ke puskesmas
Pahandut, saat sampai di puskesmas pahandut, saat sampai di ruang VK klien mendapatkan
pemeriksaan oleh bidan dan juga pemerksaan dalam (VT) dan di dapatkan hasil ibunya masih dalam
pembukaan 3. Lalu klien di sarankan oleh bidan untuk berjalan jalan atau beraktivitas untuk
mempermudah proses kelahiran. Setelah 2 jam kemudian klien pun merasa mau mengejan, dan juga
disarankan oleh bidan untuk berbaring di ruang bersalin dank lien juga mendapatkan tindakan
pemasangan infus RL + Oksitosin 20 t/menit di tangan sebelah kiri sambil menunggu proses persalinan
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien mengatakan selama ini belum pernah di rawat di rumah sakit dan juga tidak ada riwayat operasi
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, Stroke, jantung, serta tidak ada penyakit menular seperti Hepatitis, TBC.
Genogram 3 generasi :

b. Riwayat obstetric dan ginekologi


1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche 12 Tahun Lamanya haid : 2-6 hari
- Siklus : 28 hari Banyaknya : ± 50 cc/hari
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :Warna merah tua, bau normal
- HPHT : 03-02-2018
- Taksiran persalinan :11-11-2018
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : 4 Tahun
- Pernikahan yang ke : 1
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:
- Waktu dan lamanya penggunaan :
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut :
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan


No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 02 39 normal Klinik Laki laki 2.55 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal
maret mingg 5g ada ada ada ada
2015 u
2 25 Mei 39 normal klinik Laki laki 3.0 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal
2018 mingg 50g ada ada ada ada
u r

b. Riwayat Kehamilan sekarang :


- Keluhan waktu hamil :TM1= Mual
TM2= Tidak ada
TM3= sering kencing
- Imunisasi : Pernah
- Penambahan BB selama hamil : 10 kg
- Pemerikasaan Kehamilan :Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :-
c. Riwayat Persalinan sekarang :
- P2A1
- Tanggal melahirkan :10/10/2018.Jam 01.35 WIB
- Jenis Persalinan : Normal Lamanya persalinan : 10 menit
- Penyulit Persalinan : Tidak ada
- Pendarahan :
- Jenis kelamin bayi :laki laki BB :2.6000 gr APGAR Score :
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
i. Keadaan umum - Suhu 36,50C
BB sebelum hamil………….kg - Nadi 95 x/menit
- Pernapasan :20 x/menit
- Tekanan Darah130/80 mmHg
- BB : 60 Kg
- Tinggi badan : 156 Cm
- Kesadaran : Compos Menthis.
- Turgor Kulit : bagus
ii. Kepala - Warna rambut : Hitam
- Keadaan : baik
c. Muka - Oedema : ................................................
- Cloasma gravidarum : ...................................
d. Mulut - Mukosa mulut & bibir :lembap
- Keadaan gigi : lengkap
- Fungsi pengecapan :baik
- Keadaan mulut : baik
- Fungsi menelan :baik
e. Mata - Konjunctiva: merah muda
- Sklera : putih
- Fungsi Pengelihatan:baik
f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :baik
- Keadaan/kebersihan, bersih
g. Telinga - Keadaan : bersih
- Fungsi pendengaran :baik
h. leher - Pembesaran kel. Tyroid :tidak terjadi
pembesaran
- Distensi Vena Jugularis:tidak terjadi distensi
- Pemebesaran KGB :
i. Daerah dada - Suara napas : normal
- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung : S1, S2 tunggal (Lup-Dub)

- Payudara - Perubahan : terasa berisi, Putting menonjol


- Bentuk buah dada :simetris
- Hyperigmentasi areola :.................................
- Keadaan puting susu :kurang bersih
- Cairan yang keluar :kolostrum
- Keadaan/Kebersihan :kurang bersih
- Nyeri/Tegang : terasa nyeri
- Skala nyeri : 3 (ringan)
j. Abdomen - Tinggi FU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi Uterus :ada
- Konsistensi Uterus :......................................
- Posisi Uterus :
- Diastasis RA :
- Bising usus : 15 x/menit
k. Genetalia Eksterna
Keluhan :nyeri bagian bawah pusat, disekitar alat kelamin, nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk, nyeri daerah bawah pusat dan alat kelamin, nyeri dengan skala 5 (sedang), nyeri timbul
saat beraktivitas. - Oedema :tidak ada

- Varises : ……………………………

- Pembesaran Kel Bartolin : .............................


- Pengeluaran/lochea :.....................................
Warna :
Jumlah :
Bau :
- Blas : .......................................................
l. Anus - Haemorrhoid : tidak ada hemoroid

m. Ekstermitas Atas & Bawah


- Refleks patela : tidak dikaji
- Varises : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Simetris : simetris
- Kram : tidak ada kram
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital : Suhu= 36,7oC, N=148 x/menit
3. Kepala : 33 cm
4. Dada : 34 cm
5. Abdomen : .....................................................................................
6. Genetalia : Laki-laki
7. Anus : ada
8. Ekstremitas : baik, simetris
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 4x sehari
- Jenis makanan : nasi, lauk, pauk dan buah buahan
- Makanan yang disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan yang tidak disukai : makanan yang asin
- Makanan pantang / alergi : tidak ada
- Nafsu makan : baik
- Porsi makan : 1 porsi makan
- Minum (jumlah dan jenis) : air putih ±2 l/hari
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1 x/hari
- Warna : kuning
- Bau : : khas amoniak
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 5-6 x/hari
- Warna : kuning jernih
- Bau : : Khas amoniak
- Masalah / Keluhan : tidak ada keluhan
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : …………… ……………… …………..
- Lama tidur/hari : 5-7 jam perhari
- Kebiasaan pengantar tidur : mendengar musik
- Kebiasaan saat tidur : -
- Kesulitan dalam tidur : cemas
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : membersihkan rumah
- Olah raga : -
- Mobilisasi dini : menyapu, mengepel, memasak
- Kegiatan di waktu luang : berkumpul dengan keluarga
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : …………… ……………… …………..
e. Personel Hygiene
- Kulit : baik
- Rambut : halus
- Mulut dan Gigi : bersih
- Pakaian : rapi
- Kuku : bersih
f. Ketergatungan fisik
- Merokok : tidak ada
- Minuman keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada
bayi :sudah tahu, ibu sudah mempunyai 2 anak
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : iya
- Jenis kelamin yang diharapkan :perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : nenek
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki : ...........................................................
- Apakah hamil ini diharapkan :iya
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :ibu mengharapkan anaknya
imunisasi lengkap
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :sudah tahu.
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : untuk kesehatannya dan bayi nya
- Harapan setelah menjalani perawatan :cepat bisa beraktivitas dan mengendong bayinya
- Perubahan yang dirasa setelah hamil : ..............................................................................
c. Konsep diri
- Body image : ......................................................................................................................
- Peran :klien adalah seorang istri dari 1 suami dan ibu dari 3 anak
- Ideal diri :klien ingin cepat sembuh dan merawat anaknya
- Identitas diri :klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memunyai 1 suami dan 3 anak
laki laki
- Harga diri :klien sangat di hargai oleh keluarganya
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :jelas dan bisa
dimengerti orang lain
- Bahasa utama :bahasa indonesia.Bahasa daerahbahasa banjar
- Yang tinggal serumah :suami, anak anak
- Adat istiadat yang dianut :Suku banjar
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :suami
- Motivasi daru suami :semangat untuk bisa mengurus anak anak bersama
- Apakah suami perokok :iya
- Kesulitan dalam keluarga :tidak ada kesulitan
e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual :tidak ada
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :setelah post partum suami mengerti
dengan keadaan istrinya
f. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan : sesuai dengan keyakinan yang di anut klien menganut
agama Islam
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :penting
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :sholat 5
waktu
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan
:berdoa
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : 12,8 g/dl . Golongan darah/Rh ...............................................................
- Gula darah : 120 mg/dl Leukosit : 6.98 x 10^3/uL

b. Urine
- Protein : - Sedimen :-
- Reduksi : -
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : -

I. PENGOBATAN
No Terapi Dosis Indikasi

1 Paracetamol 3x1 tab (500mg) Mengobati rasa sakit ringan hingga


sedang, mulai dari sakit kepala, nyeri
haid, sakit gigi, nyeri sendi, dan nyeri
yang dirasakan selama flu.
Paracetamol juga bisa digunakan
untuk meredakan demam
2 Amoxcilin 3x 1 tab (500 Antibiotik untuk mencegah terjadinya
mg) infeksi
3 Livron 1 x 1 tab Vitamin kompleks
4 Vitamin A 1 Capsul Vitamin A adalah salah satu vitamin
yang berperan penting dalam
perkembangan dan kinerja berbagai
organ tubuh, seperti mata, kulit,
pertumbuhan, dan sistem kekebalan
tubuh.

Palangka Raya, 10 Oktober 2018


Mahasiswa

Manoah Almin Yohannis


ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
DS: Klien mengatakan Nyeri di Nyeri Akut
bagian bawah pusat
Q= nyeri terasa di tusuk tusuk
R= nyeri terasa di bawah pusat,
disekitaran alat kelamin
S= skala nyeri 5 (sedang)
T= nyeri timbul saat beraktivitas
DO:
- Klien tampak meringis saat
bergerak
- Klien tampak memegang
area nyeri
- TTV= S: 36,5ºC, N: 95 x/m,
RR: 20 x/m, TD: 130/80
mmHg

DS: Klien mengatakan cemas Ansietas


DO:
- Klien tampak cemas
- TTV= S: 36,5ºC, N: 95 x/m,
RR: 20 x/m, TD: 130/80 mmHg
-
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : VK

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Nyeri AKut Setelah di lakukan tindakan 1. Ukur skala nyeri 1. Mengidentifikasi skala nyeri dan
keperawatan selama 1x5 jam di 2. Berikan posisi senyaman mungkin menentukan intervensi
harapkan nyeri dapat ditoleransi 3. Ajarkan klien dan keluarga teknik 2. Posisi yang nyaman merupakan
dengan kriteria hasil: distraksi dan relaksasi cara untuk klien merasa tenang
4. Kolaborasi dengan tenaga medis 3. Teknik distraksi dan relaksasi
1. Klien tidak mengeluh nyeri dalam pemberian analgesik adalah cara untuk mengalihkan
2. Skala nyeri berkurang (1-3) nyeri (ringan-sedang)
atau ringan 4. Pemberian terapi obat adalah
3. TTV dalam batas normal cara untuk menghilangkan
S= 36,5-37,5ºC, N= 60-100 sensasi nyeri
x/m, RR= 15-20 x/menit,
TD=120/80 mmHg
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : VK

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Ansietas Setelah di lakukan tindakan 1. Ukur kecemasan klien 1. Mengidentifikasi apa penyebab
keperawatan selama 1x5 jam di 2. Berikan posisi senyaman mungkin cemas dan melakukan intervesi
harapkan cemas dapat ditoleransi 3. Ajarkan teknik distraksi dan 2. Posisi yang nyaman merupakan
dengan kriteria hasil: relaksasi cara untuk klien merasa tenang
3. Teknik distraksi dan relaksasi
1. Klien tidak mengeluh cemas adalah cara untuk mengalihkan
2. Klien tidak Nampak cemas kecemasan dan membuat tenang
3. TTV dalam batas normal
S= 36,5-37,5ºC, N= 60-100
x/m, RR= 15-20 x/menit,
TD=120/80 mmHg
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Rabu, 10/10/2018 1. Mengukur skala nyeri S: Klien mengatakan Nyeri di bagian bawah pusat Manoah Almin
2. Memberikan posisi senyaman mungkin Q= nyeri terasa di tusuk tusuk Yohannis
Pukul 03.00 WiB 3. Mengajarkan klien dan keluarga teknik
R= nyeri terasa di bawah pusat, disekitaran alat
distraksi dan relaksasi
4. Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam kelamin
pemberian analgesik S= skala nyeri 3 (ringan)
T= nyeri timbul saat beraktivitas
O:
- Klien menyatakan nyeri berkurang
- Klien tampak tenang
- TTV: S=36,5ºC, N=85 x/m, RR= 18 x/m, TD=
110/70 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Rabu, 10/10/2018 1. Mengukur kecemasan klien S: klien mengatakan merasa tenang Manoah Almin
2. Memberikan posisi senyaman mungkin Yohannis
Pukul 03.00 WiB 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi O: Klien tampak tenang

- Klien tidak mengeluh cemas


- TTV: S=36,5ºC, N=85 x/m, RR= 18 x/m, TD=
110/70 mmHg
O: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi