FORMULIR LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian :
Formulir dibuat oleh:
 Petugas yang terpajan untuk dilaporkan ke Tim Penanganan Pasca Pajanan, Tim K-3 RS, dan Komite
PPI RS
*= coret yang tidak perlu

Tanggal Laporan : Jam laporan :

Tanggal Terpajan : Jam Terpajan :
Tempat Kejadian / Unit Kerja terpajan :
Nama petugas terpajan :
Alamat petugas terpajan :
No. Telp :
Nama Kepala jaga/ kepala ruang/ kepala unit kerja :
Rute pajanan *: tusukan jarum suntik / tumpahan/ aerosol/lain-lain sebutkan
Sumber Pajanan *: darah/sputum/pus/feses/urine/lain-lain sebutkan
Urutan Kejadian :

Imunisasi Hepatitis B * : sudah / belum

Alat pelindung * : dipakai / tidak
Bila dipakai, sebutkan jenis alat pelindung tersebut :
Pertolongan Pertama * : dilakukan / tidak dilakukan
Tempat Pertolongan Pertama :
Pasien sumber pajanan
Nama : No. Rekam Medis:
Ruang perawatan :
Diagnosis / riwayat :

Diisi oleh Tim Penanganan Pasca Pajanan

Anamnesis :

PemeriksaanLaboratorium:
Profilaksis pasca pajanan * : perlu / tidak perlu. Bila perlu mohon disebutkan.

Tindak Lanjut :

Mengetahui Jakarta, 2018

KALAKHAR Ketua Komite PPIRS

(……………………) dr. Rini Afrianti, MKK