FORMULIR PERMOHONAN PENYERAHAN

FASUM & FASOS PERUMAHAN

Denpasar, ……………………..
Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Penyerahan Walikota Denpasar
Fasum & Fasos Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal
Dan PTSP Kota Denpasar
di -
Denpasar

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan penyerahan Fasum dan Fasos
Permohonan dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Pemohon : …………………………………………………………..

Nama Perumahan : …………………………………………………………..
Alamat / Telp. : …………………………/.………………………………
Lokasi : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Fungsi Lahan : …………………………………………………………..
Status Tanah : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Total Luas Tanah : …………………………………………………………
Jumlah Kaping : …………………………………………………….. Unit
Luas Kapling : …………………………………………………………
Luas Fasum/Fasos : ……………………………………………… (…….%)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :
a. KTP Pemohon / Keterangan Pemilik.
b. Akta Pendiri Badan Usaha / Perusahaan
c. Copy Ijin Pengkaplingan Tanah
d. Copy gambar rencana site kapling yang disahkan
e. Surat pernyataan dari notaris

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

( )

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Ketua Bappeda Kota Denpasar
2. Ketua Kantor Pertanahan Kota Denpasar
3. Kepala Dinas PU Kota Denpasar
4. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kota Denpasar
5. Kepala Bagian Hukum Setda Kota Denpasar
6. Kepala Bagian Program Pembangunan Setda Kota Denpasar
7. Kepala Bagian Aset Setda Kota Denpasar
8. Camat Denpasar ………
9. Kepala Kelurahan / Desa ………
10. Ketua DPD REI Bali
11. Pengurus Perumahan ………
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

Materai
6000,-

(........................................)