FORM 1

Hal : Permohonan Beasiswa

Yth. Rektor
c/q. Wakil Rektor 1
Universitas jember
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Fak/Prodi : ..............................................................
Jabatan ORMAWA/UKM : ..............................................................

mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas

Jember Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Sebagai Pengurus ORMAWA/ UKM universitas atau
fakultas dari ketua ORMAWA/ UKM;
2. Surat pernyatan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lain atau
dalam status ikatan dinas dari lembaga / instansi lain.
3. Melampirkan 1 ( satu ) lembar fotocopy :
a. SK pengurus ORMAWA/UKM Universitas atau Fakultas periode tahun 2018;
b. Lembar hasil studi (LHS) semester genap tahun akademik 2017 / 2018.
c. Kartu tanda mahasiswa (KTM).
d. Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Genap Tahun Akademik 2017 / 2018.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan bapak kami
ucapkan terima kasih

Jember,..................................
Yang Membuat pernyataan

..............................................
NIM.
 FORM 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIUSULKAN/MENERIMA BEASISWA LAIN ATAU DALAM
STATUS IKATAN DINAS DARI LEMBAGA/INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................
NIM : ........................................................................
Fak/Prodi : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No HP/Email : ........................................................................

Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Mahasiswa Berkarya Program

Cyber Scurity Universitas Jember, menyatakan tidak sedang
diusulkan/menerima beasiswa lain atau dalam status ikatan dinas dari
lembaga/instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, .........................................
Yang membuat pernyataan,

....................................................
NIM.
 FORM 3

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA PARUH WAKTU
ATAU SESUAI PENUGASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Fak/Prodi : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No HP/Email : ..................................................................

Sebagai mahasiswa penerima beasiswa Mahasiswa Berkarya Universitas

Jember, menyatakan bersedia bekerja paruh waktu / sesuai penugasan dalam
Program Cyber Scurity Universitas Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, .........................................
Yang membuat pernyataan,

...................................................
NIM