Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057


Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

PERJANJIAN KERJA SAMA


UNIT TRANFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONEISA
CABANG KABUPATEN DELI SERDANG

DENGAN RUMAH SAKIT MELATI PERBAUNGAN


TENTANG
PENYEDIAN DARAH DI RUMAH SAKIT

No UTD PMI Deli Serdang :


No. RSU Melati Perbaungan :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh EnamBulan November Tahun Dua RibuDelapam
Belas, bertempat di Perbaungan , kami yang bertandatangandibawahini:

1. Dr. Lili Indah Sari Siregar : Kepala Unit Tranfusi Darah Palang Merah
Indonesia Kabupaten Deli Serdang yang
beralamatkan di Jl. Jendral Ahmad Yanino. 2 b
Kelurahan Paluh Kemiri Kecamatan Lubuk Pakam
Kabupaten Deli Serang, dalam hal ini betindak
untuk atas nama Unit Transfusi Darah Palang
Merah Indonesia Kabupaten Deli Sedang, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.-

2. dr. Lusi Nasution : Direktur Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan,


Yang Beralamat Jl. Deli No. 105-115 Perbaungan,
Kabupaten Serdang Bedagai dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Melati Perbaungan, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.--------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan setuju untuk mengadakan
perjanjian kerja sama dalam bidang Penyediaan Darah Di Rumah Sakit,
danBahanMedisHabisPakaidiatas dengan syarat – syarat sebagai berikut :-------------------
------------------

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. Unit Tranfusi Darah PMI Kabupaten Deli Serdang adalah penyedia darah yang
dikemas dalam kantong darah yang telah di scranning dan siap untuk ditranfusikan.-------
2. Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan adalah penyalur darah di Rumah Sakit kepada
pasien.---------------------------------------------------------------------------------------------------

PASAL 2
TUJUAN
1. Perjanjian kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan akses, keamanan dan mutu
pelayanan tramfusi darah kepada masyarakat di Provinsi Sumtra Utara.----------------------
2. Kerja sama ini dilaksanakan dengan prinsip saling mendukung prinsip - prinsip kedua
belah pihak.---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Kerjasama ini ditunduk dan patuh pada kententuan dan perundang - undangan yang
berlaku khususnya di bidang kesehatan.------------------------------------------------------------

PASAL 3
OBJEK PERJANJIAN
Objek perjanjian kerjasama ini adalah penyediaan darah aman sebagai stok dan
pemenuhan kebutuhan darah Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan.-----------------------

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan darah yang telah melalui pemeriksaan
uji saring infeksi Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS sesuai prediksi
kebutuhan pihak KEDUA pada kurun waktu tertentu.--------------------------------------------
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring
infeksi Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS.------------------------------------------
3. PIHAK PERTAMA berhak menerima data pasien yang telah ditranfusikan. Adapun
data - data pasien tersebut seperti: Nama, Umur, Alamat, No. Telpon, Golongan Darah
dan Diagnose yang telah ditentukan oleh dokter atau perawat.----------------------------------
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima Biaya Pengganti Pengelolan Darah (BPPD)
sesuai dengan jumlah darah yang diberikan kepada pihak KEDUA. Berdasarkan
kesepakatan yang telah ditentukan sebesar RP.360.000/kantong sudah termasuk biaya
oprasional.----------------------------------------------------------------------------------------------
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar Biaya Pengganti Pengelolan Darah
(BPPD) sesuai dengan Pasal 4 Ayat 4.--------------------------------------------------------------
6. Pembayaran Biaya Pengganti Pengelolan Darah (BPPD)diterima PIHAK PERTAMA
setiap bulannya pada tanggal 1 (satu) dan 15 (lima belas) dengan mentransfer melalui
rekening Bank Syariah Mandiri No. Rek 7083897327 atas nama UTD PMI Kabupaten
Deli Serdang.-------------------------------------------------------------------------------------------
7. Apabila darah rusak dapat dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu
1x24 jam.------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Apabila darah yang memasuki masa expired, maka dapat di kembalikan sebelum 10
hari masa expired.--------------------------------------------------------------------------------------

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak ditanda
tangani yakni tanggal Dua Puluh Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas
(26 - 11 - 2018) hingga tanggal Dua Puluh Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (26-11-2021), dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan evaluasi
setiap tahun dengan kesepaktan PARA PIHAK.-------------------------------------------------
2. Apabila dipandang perlu kesepakatan bersama ini dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK dengan melakukan koordinasi atas rancangan perpanjang kesepakatan
bersama ini selambat - lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya kesepakatan
bersama ini.---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian kerja sama ini sebelum masa
perjanjian, maka terlebih dahulu kedua belah pihak memeberitahukan secara tertulis.
Sebaiknya dalam kurun waktu 1 bulan sebelum perjanjian kerja sama ini diahkiri.----------

PASAL 6
ADDENDUM
Segala perubahan dan hal - hal lain yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam
perjanjian ini akan dimusyawarahkan oleh PARA PIHAK dan hasilnya akan dituangkan
kedalam suatu addendum yang ditanda tangani oleh PARA PIHAK yang merupakan satu
ksesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.-------------------------------

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dan atau kesalah pahaman dalam pelaksanaan kesepakatan
bersama ini akan diselesaikan melalui musyawarah untuk mendapatkan mufakat dari
PARA PIHAK.----------------------------------------------------------------------------------------
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat dapat diselesaikan melalui mediasi untuk
memperoleh kesepakatan dengan membentuk Tim Teknis Koordinasi Dan Evaluasi yang
terdiri dari PARA PIHAK maupun pihak/unsur lain yang disepakati bersama untuk
tercapainya tujuan kesepakatan bersama ini.-------------------------------------------------------
3. Apabila tidak tercapai ayat (1) dan/atau (2) dalam pasal ini, maka dapat diselesaikan
malalui jalur pengadilan.------------------------------------------------------------------------------

PASAL 8
PENUTUP
1. Apabila terjadi perubahan pada pemimpin salah satu kedua belah pihak maka
perjanjian kerjasama akan tetap diberlakukan sampai masa perjanjian berakhir.-------------
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua (2) sebagai naskah asli yang sama
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan dibagikan kepada PARA PIHAK.------

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan iktikad baik tanpa ada tekanan dan
paksaan, untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.-------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua


UNIT TRANFUSI DARAH RUMAH SAKIT UMUM MELATI
PALANG MERAH INDONEISA PERBAUNGAN
CABANG KABUPATEN DELI
SERDANG

dr. Lili Indah Sari Siregar dr. Lusi Nasution