Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/ BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

4. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten


Tanah Laut dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

7. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan


Pemerintah Kabupaten Tanah Laut;

8. Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup maupun Surat Pernyataan sudah sesuai
dengan keadaan yang sebenar-benarnya;

9. Tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tanah Laut maupun pindah instansi apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun, kecuali secara kedinasan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………….,…..………………...

Yang membuat pernyataan,

Materai

………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :


1. Bersedia untuk bekerja dan mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut
minimal 10 (sepuluh) tahun sejak TMT pengangkatan sebagai CPNS ;

2. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten


Tanah Laut dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tanah Laut maupun pindah instansi apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS, kecuali secara kedinasan;

4. Apabila tetap mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun bekerja dan mengabdi
pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut, maka saya bersedia mengundurkan diri
sebagai CPNS/PNS;

5. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan


Pemerintah Kabupaten Tanah Laut dan bersedia menerima sanksi apabila tidak
mentaati ketentuan dan peraturan-peraturan tersebut;

6. Bersedia dibatalkan kelulusan serta diberhentikan status sebagai CPNS/PNS apabila


data/keterangan diberikan pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah
diangkat menjadi CPNS/PNS ternyata tidak benar/palsu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………….,…..………………...

Yang membuat pernyataan,

Materai

………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya, bahwa apabila saya di kemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah
diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN)
maka saya bersedia dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
sebagai akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………….,…..………………...

Yang membuat pernyataan,

Materai

………………………………………