FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL52519

FORM 1a

1. Nama Lengkap : KUNTHI KENCANA MAKAYASA PUTRI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3522065010930008
3. Tempat Lahir : BOJONEGORO
Kota/Kabupaten : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR
4. Tanggal Lahir : 10-10-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JALAN CEMARA UTARA 14 PERUM MOJORANU PERMAI
RT. 15 RW. 05
Kelurahan : MOJORANU
Kecamatan : DANDER
Kabupaten / Kota : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 62171
7. Alamat Korespondensi : JALAN CEMARA UTARA 14 PERUM MOJORANU PERMAI
RT. 15 RW. 5
Kelurahan : MOJORANU
Kecamatan : DANDER
Kabupaten / Kota : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 62171
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085259622662
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : kunthikencana_mp@yahoo.co.id
12. Universitas : Jember
No Ijazah : 887/K/PD/2018
Tanggal Ijazah : 2018-04-04
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : KUNTHI KENCANA

MAKAYASA PUTRI
No. Identitas : 3522065010930008
Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO,
10-10-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820180423121106
Tanggal Billing : 2018-04-23 11:34:54
Tanggal Kadaluarsa : 2018-04-29 04:34:37
Tanggal Bayar : 2018-04-25 11:52:53
Jumlah : 300000
NTB : 000000490333
NTPN : 28A1A4M4UP96D9SO

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Bojonegoro, 23 April 2018

Yang membuat pernyataan

(KUNTHI KENCANA MAKAYASA PUTRI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL52519
Nama : KUNTHI KENCANA MAKAYASA PUTRI
Kompetensi : Dokter
Alamat : JALAN CEMARA UTARA 14 PERUM MOJORANU PERMAI RT. 15 RW. 5
Korespondensi
Kecamatan. DANDER Kelurahan. MOJORANU
Bojonegoro, Jawa Timur 62171

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bojonegoro, 23 April 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL52519
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL52519
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Kunthi Kencana Makayasa Putri
JALAN CEMARA UTARA 14 PERUM MOJORANU PERMAI RT. 15
RW. 5
Kecamatan. MOJORANU Kelurahan. DANDER
Bojonegoro, Jawa Timur 62171

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)