Anda di halaman 1dari 70

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA JUMLAH CD4+ DENGAN JUMLAH


KOLONI CANDIDA sp. PADA RONGGA MULUT ANAK
TERINFEKSI HIV

TESIS

WIDYA APSARI
NPM : 1106125545

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS


PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
JULI 2014

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA JUMLAH CD4+ DENGAN JUMLAH


KOLONI CANDIDA sp. PADA RONGGA MULUT ANAK
TERINFEKSI HIV

TESIS

Diajukan sebagai persyaratan memperoleh gelar spesialis


penyakit mulut

WIDYA APSARI
NPM : 1106125545

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS


PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
JULI 2014

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014
Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena hanya
dengan rahmat dan karunia-Nya, penelitian ini dapat diselesaikan. Dalam
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. drg Afi Savitri Sarsito, Sp.PM sebagai pembimbing I yang telah memberikan
bimbingan dan saran selama penelitian dan penyusunan tesis.
2. dr. Nia Kurniati Sp.A (K) sebagai pembimbing II atas masukan dan saran
yang diberikan dalam penelitian dan penyusunan tesis.
3. DR. dr. Mardiastuti M.Sc., Sp.MK (K) sebagai pembimbing III yang telah
memberikan bantuan, bimbingan, dan saran selama penelitian dan penyusunan
tesis.
4. DR. drg. Harum Sasanti, Sp.PM, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia atas dukungan dan
saran yang diberikan dalam penyelesaian penelitian.
5. drg. Gus Permana, PhD, Sp.PM selaku Koordinator Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Penyakit Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia
dan juga sebagai pembimbing akademis atas segala dukungan dan saran dalam
penyelesaian penelitian dan juga dalam pendidikan.
6. drg. Siti Aliyah Pradono Sp.PM selaku penguji tesis atas saran yang
diberikan.
7. Seluruh Staf Pengajar Departemen Ilmu Penyakit Mulut, Fakultas Kedokteran
Gigi, Universitas Indonesia atas masukan sehingga menjadikan penyusunan
tesis ini lebih baik lagi.
8. Seluruh relawan penelitian atas pastisipasinya.
9. Seluruh staf dan dokter di Poli Klinik Anak, Subspesialis Alergi dan
Imunologi atas bantuan selama pengambilan sampel.
10. Staf Laboratorium Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas
Indonesia, terutama Mba Linda atas bantuannya selama pengerjaan spesimen
di laboratorium.
11. dr. Ahmad Fuady M.Sc- HEPL atas bantuan dalam pengerjaan statistik pada
tesis ini.

iv Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


12. DR. Ir. Amin Suyitno, M.Eng dan Dra. Kristiana, orang tua tercinta atas
segala dukungan baik moril dan materi dalam penyelesaian tesis.
13. drg. Endah Ayu Sp.PM dan seluruh Dokter dan Staf Poli Gigi dan Mulut
RSCM atas segala dukungan yang diberikan.
14. Teman-teman seperjuangan dan seangkatan dalam Program Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut: Sarah, Manuel, dan Hedwin serta
kepada teman-teman semuanya: Aron, Mba Eva, Mba Helena, Mba Fitri,
Pudji, Ambar dan Elis atas segala dukungan yang diberikan.
15. Mba Krisna atas segala bantuannya yang telah diberikan.
16. Devi, Adianti, dan Arfina atas segala dukungan yang telah diberikan.
17. Semua pihak yang telah membantu kelancaran pembuatan tesis ini dan tidak
dapat disebutkan namanya satu per satu.

Atas segala kekurangan dalam penulisan hasil penelitian ini, penulis


mohon maaf yang sebesar-besarnya. Saran dan kritik dari pembaca sangat
diharapkan untuk peningkatan ilmu pengetahuan dan penulisan yang lebih baik di
kemudian hari. Semoga tesis ini bermanfaat bagi semua pihak

Jakarta, 14 Juli 2014

Penulis

v Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014
ABSTRAK

Nama : Widya Apsari


Program Studi : Ilmu Penyakit Mulut
Judul : Hubungan antara Jumlah CD4+ dengan Jumlah Koloni
Candida sp. pada Rongga Mulut Anak Terinfeksi HIV

Candida adalah jamur oportunistik yang umum ditemukan pada kasus HIV/AIDS.
Penurunan jumlah CD4+ pada infeksi HIV mempengaruhi sifat Candida sp. dari
komensal menjadi patogen. Penelitian ini merupakan studi potong lintang untuk
mencari hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni Candida sp. pada
rongga mulut anak terinfeksi HIV. Tiga puluh lima anak dengan infeksi HIV
dibagi menjadi 3 kelompok sesuai jumlah CD4+. Isolasi Candida sp. ditemukan
pada 27 sampel subjek(77,1%). Total koloni Candida sp. pada anak dengan CD4+
rendah sebesar 1315(30-2100)CFU/ml dan CD4+ normal sebesar 30(0-
1020)CFU/ml. Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara
jumlah CD4+ dengan jumlah koloni Candida sp.

Kata kunci:
Jumlah CD4+, jumlah koloni Candida sp., anak terinfeksi HIV

vii Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


ABSTRACT

Name : Widya Apsari


Study Program : Oral Medicine Specialist Program
Title : The Correlation between CD4+ Count and The Number of
Candida sp. from Oral Cavity in HIV Children

Candida is an opportunistic fungi that is commonly found in HIV/AIDS patients.


Decrease in CD4+ count in HIV infection, affects the nature of Candida sp. from
commensal be pathogenic. This was a cross-sectional study to find out the
relationship between CD4+ count and the number of Candida sp. from oral cavity
in HIV children. Thirty-five children with HIV infection were divided into 3
groups according to CD4+ count. Isolation of Candida sp. were found in 27
samples of subjects (77.1%). The total colony Candida sp. was 1315(30-
2100)CFU/ml in children with lower CD4+ count and 30(0-1020)CFU/ml in
children with normal CD4+ count. The results showed a significant relationship
between CD4+count and the number of Candida sp.

Keywords:
CD4+ count, number of Candida sp., HIV children

viii Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i


HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. iii
KATA PENGANTAR …………………………………………………………...iv
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ......................... vi
ABSTRAK ............................................................................................................vii
ABSTRACT ...........................................................................................................viii
DAFTAR ISI .........................................................................................................ix
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................xi
DAFTAR TABEL .................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR ...........................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xiv
PENDAHULUAN..................................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah ........................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................2
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 2
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 2
TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 4
2.1 Jamur Candida pada Rongga Mulut………………………………….. 4
2.2 Spesies Candida ……………………………………………………....5
2.3 Patogenesis Infeksi Candida sp. pada Rongga Mulut ……..…………7
2.3.1 Faktor Virulensi Candida sp. ……………………………….7
2.3.2 Kolonisasi dan Infeksi Candida sp. ………………………...9
2.3.3 Interaksi Sistem Imun dengan Candida sp. pada
Rongga Mulut ......................................................................11
2.4 Kultur dan Perhitungan Koloni Candida sp. ………………………...13
2.5 Candida sp. dan Pasien Anak Terinfeksi HIV……………………….14
2.5.1 Infeksi HIV pada Anak ……………………………………14
2.5.2 Kolonisasi dan Infeksi Candida sp. pada Rongga Mulut .... 15
2.5.3 Manifestasi Kandidiasis Oral pada Pasien Anak Terinfeksi
HIV ………………………………………………………. 17
2.5 Kerangka Teori……………………………………………………….18
KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS, DAN DEFINISI OPERASIONAL.. 19
3.1 Kerangka Konsep …………………………………..………………..19
3.2 Hipotesis ……………………………………………………………..19
3.3 Variabel Penelitian ………………………………………..………... 19
3.4 Definisi Operasional …………………………………………………20
METODOLOGI PENELITIAN ………………………………………………23
4.1 Jenis Penelitian ………………………………………………………23
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ……………………………………….23
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ……………………………………..23
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ………………………………………...24
4.5 Besar Sampel ……………………………………………………….. 24

ix Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


4.6 Alat dan Bahan ……………………………………………………....25
4.7 Cara Kerja …………………………………………………………...26
4.8 Etika Penelitian ……………………………………………………...28
4.9 Alur Penelitian ……………………………………………………....29
HASIL PENELITIAN……………………….…………………………………30
PEMBAHASAN……………………...…………………………………………37
KESIMPULAN DAN SARAN …………………..…………………………… 42
DAFTAR PUSTAKA.……..………………………………………………….. .43
LAMPIRAN ……………………………..…………………………………….. 47

x Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


DAFTAR SINGKATAN

HIV : Human Imunodeficiency Virus


AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome
HAART : High active antiretroviral therapy
RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunusumo
ICU : Intensive Care Unit
ALS : Agglutinin-like sequence
Sap : Secreted aspartyl proteinase
CWPs : Cell wall protein
CFU/ml : Colony Forming Unit/ml
PBS : Phosphate Buffered Saline
SDA : Sabouraud dextrose agar
IgA : Imunoglobulin A
LGE : Linear gingiva eritema
Hb : Hemoglobin
OHI-S : Oral higiene index – simplified
DI : Debris Index
CI : Calculus Index
FKUI : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

xi Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. Model hubungan faktor yang mempengaruhi kolonisasi


di rongga mulut (a)akuisisi, (b)pertumbuhan, (c)perlepasan,
(d)kerusakan jaringan dan penetrasi ..……………………..…...10

Gambar 4.1. (a)Vortex,(b)Sentrifus,(c)Biosafety cabinet,(d)Inkubator ............ 26

Gambar 5.1. Koloni Candida sp. yang tumbuh pada media CHROMagar
setelah diinkubasi 48 jam …………..……………………………33

Gambar 5.2. Gambaran hifa Candida sp. pada pewarnaan Gram ............…......33

xii Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


DAFTAR TABEL

Tabel 5.1. Distribusi frekuensi subjek penelitian berdasarkan karakteristik


jenis kelamin, usia, terapi HAART, penggunaan antibiotik,
kadar Hb, jumlah CD4+, serta kebersihan rongga mulut ..................30

Tabel 5.2.1 Tabel distribusi frekuensi subjek penelitian berdasarkan


warna koloni pada CHROMagar dan spesies Candida .....................31

Tabel 5.2.2 Tabel distribusi spesies Candida .......................................................32

Tabel 5.3 Sebaran data jumlah koloni Candida sp. ...........................................32

Tabel 5.4.1 Hasil analisis Kruskal-Walls terhadap jumlah koloni


Candida sp. dengan jumlah CD4+ ....................................................34

Tabel 5.4.2 Uji analisis Post Hoc terhadap jumlah CD4+ ...................................34

Tabel 5.5 Hasil analisis Mann-Whitney terhadap jumlah koloni


Candida sp. dengan pemakaian antibiotik, kadar Hb,dan
kebersihan rongga mulut....................................................................35

Tabel 5.6 Tabel tabulasi silang jumlah CD4+ dengan pemakaian


antibiotik, kadar Hb, dan kebersihan rongga mulut ………………...36

xiii Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat keterangan lolos kaji etik ........................................................47

Lampiran 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian .......................................48

Lampiran 3. Informed Consent .............................................................................51

Lampiran 4. Lembar pemeriksaan pasien .............................................................54

Lampiran 5. Data hasil penelitian .........................................................................55

xiv Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah


Candida sp. merupakan mikroorganisme pada rongga mulut dan saluran
gastrointestinal pada 75% manusia sebagai mikroorganisme komensal.(1)
Candidia albicans merupakan spesies Candida paling banyak ditemukan di
individu HIV positif maupun pada individu sehat.(2) Sedangkan Candida non-
albicans umumnya ditemukan pada pasien imunokompromis seperti pada
HIV/AIDS.(3) Temuan C. non-albicans menyebabkan pengobatan kandidiasis
menjadi lebih sulit, oleh karena resistensi obat anti jamur seperti amfoterisin B
dan flukonazol pada spesies C. non-albicans.(4)
Pada pasien HIV, terdapatnya Candida sp. menjadi penyebab infeksi
oportunistik yang dapat berakibat fatal bagi pasien.(1, 5, 6) Spektrum infeksi
Candida sp. ini sangat beragam, mulai dari kolonisasi asimptomatik hingga
bentuk patologis.(5) Infeksi Candida sp. dapat berupa kandidiasis orofaring,
esofagitis, onikomikosis, vulovaginitis, kandidiasis kutaneus, kandidiasis sistemik
dan kandidiasis invasif, hingga infeksi Candida sp. dalam aliran darah atau
disebut juga kandidemia.(7) Kandidemia adalah bentuk infeksi Candida sp. yang
paling jarang ditemukan, namun merupakan penyebab kematian pada lebih dari
60% kasus.(6)
Dari sekian banyak infeksi yang disebabkan oleh Candida sp., kandidiasis
orofaring merupakan infeksi yang paling sering ditemukan pada pasien HIV(1, 8)
baik anak-anak maupun dewasa.(2, 9) Timbulnya kandidiasis oral pada pasien
HIV anak dan dewasa erat kaitannya dengan penurunan jumlah CD4+.(6) Pada
orang dewasa timbulnya kandidiasis oral menjadi penanda penurunan jumlah
CD4+ hingga di bawah 200sel/µl.(5, 9)
Rongga mulut merupakan lokasi kolonisasi Candida sp. paling banyak.
Seperti pada penelitian Nilima dkk. pada anak-anak HIV positif, kolonisasi
Candida sp terbanyak terdapat pada rongga mulut(41,8%), kemudian disusul oleh
urin, cairan serebrospinal, kulit, dan darah.(10) Kolonisasi Candida pada mukosa
saluran gastrointestinal dan orofaring merupakan tahap pertama menuju infeksi

1 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


2

Candida sp. yang lebih luas. Maka, kolonisasi Candida sp. pada rongga mulut
tidak dapat dianggap remeh, oleh karena tidak tertutup kemungkinan kolonisasi
yang berlebihan pada rongga mulut dapat memicu terjadinya infeksi Candida sp.
pada aliran darah atau kandidemia.(5)
Dengan berbagai permasalahan tersebut di atas, serta masih terdapatnya
keterbatasan dalam penelitian mengenain kolonisasi Candida sp. rongga mulut
pada anak terinfeksi HIV, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
mengenai hubungan antara CD4+ dengan kolonisasi Candida sp. rongga mulut
pada anak terinfeksi HIV. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM), oleh karena RSCM merupakan pusat rujukan rumah
sakit pemerintah, dan memiliki Poli Klinik Anak, dengan Subspesialis Alergi dan
Imunologi khusus pasien HIV pada anak.

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
 Apakah terdapat hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni
Candida sp. rongga mulut pada anak terinfeksi HIV di RSCM

1.3 Tujuan Penelitian


 Untuk mengetahui hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni
Candida sp. rongga mulut pada pasien anak terinfeksi HIV di RSCM
 Untuk mengetahui spesies Candida terbanyak yang ditemukan pada pasien
anak terinfeksi HIV di RSCM
 Untuk mengetahui insidensi kandidiasis oral pada pasien anak terinfeksi
HIV di RSCM

1.4 Manfaat Penelitian


1.4.1 Bagi Para Peneliti
 Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data/informasi dasar pada
penelitian lanjut terkait Candida sp. pada pasien anak terinfeksi HIV.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


3

1.4.2 Bagi Kepentingan Akademis dan Instansi Kesehatan


 Hasil penelitian ini dapat menjadi sumber pengetahuan mengenai faktor
yang mempengaruhi jumlah koloni Candida sp pada pasien anak terinfeksi
HIV.
 Hasil penelitian ini dapat menjadi data dasar hal prevalensi kandidiasis
oral pada pasien anak terinfeksi HIV di RSCM
 Data yang diperoleh dapat menjadi dasar pertimbangan pemberian
antijamur profilaksis pada pasien anak terinfeksi HIV di RSCM.

1.4.3 Bagi Subjek Penelitian


 Mendapat informasi dan edukasi mengenai kandidiasis oral.
 Mendapat edukasi mengenai menjaga kebersihan rongga mulut

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Jamur Candida pada Rongga Mulut


Lesi oral yang disebabkan oleh Candida atau kandidiasis oral pertama kali
ditemukan oleh Hippocrates pada 377 SM,(11) dan merupakan mikosis
mukokutaneus pada rongga mulut yang umum dijumpai.(12) Penyakit infeksi ini
disebabkan oleh genus Candida dari keluarga deuteromycetes.(4, 11, 13) yang
ditemukan di rongga mulut pada 53% populasi umum.(12) Terdapat 150 spesies
Candida yang dapat diisolasi dari rongga mulut,(4, 11, 12) dan 80% di antaranya
Candida albicans yang ditemukan sendiri maupun bersama dengan spesies
lainnya.(12)
Candida sp. merupakan jamur berbentuk bulat oval dengan diameter 3-30
μm.(12) Jamur ini bereproduksi secara aseksual dan bersifat dimorfik, karena
mempunyai sel ragi/blastospora/yeast dan bentuk intermedia/ pseudohifa dan
hifa, tergantung dari kondisi lingkungannya.(4, 6, 12, 14)
Pada rongga mulut, Candida sp. dapat ditemukan di berbagai tempat, yaitu
pada sel epitel mukosa bukal, lidah, permukaan gigi, permukaan protesa, serta
pada mikroorganisme lain di rongga mulut yang sebelumnya telah melekat pada
permukaan rongga mulut.(15) Secara klinis Candida sp. dapat dikultur dari
usapan mukosa bukal, lidah, permukaan gigi palsu, gigi dan juga sampel plak.(15)
Lidah merupakan lokasi yang paling umum ditemukan Candida sp. pada individu
tanpa manifestasi klinis kandidiasis oral.(15, 16)
Dari berbagai spesies Candida yang dapat diisolasi di rongga mulut,
hanya beberapa spesies yang menyebabkan infeksi, antara lain C. albicans, C.
tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondi(4, 12, 17) C. dubliniensis,
C. glabrata(4, 12, 18), dan C. kefyr.(4, 18). Laporan lain menyebutkan mengenai
temuan spesies C. inconspicua, C. lusitaniae, C. norvegensis dan C. rugosa pada
infeksi di rongga mulut.(4) Dari berbagai spesies Candida tersebut, terdapat 5
spesies yang dapat menyebabkan kandidemia yaitu C. albicans, C. glabrata, C.
parapsilosis, C. tropicalis, dan C. krusei.(19) Seluruh spesies Candida tersebut
dapat menyebabkan lesi pada mukosa mulut namun memiliki perbedaan

4 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


5

kemampuan invasi dan kepekaan terhadap obat anti jamur.(4) Terjadinya


resistensi umumnya akibat penggunaan antijamur dalam jangka waktu yang lama.
Namun, pada beberapa spesies Candida dilaporkan memiliki sifat resisten
terhadap jenis obat antijamur tertentu.(20)

2.2 Spesies Candida


Candida albicans ditemukan pada 50% individu,(6) merupakan jamur
dimorfik yang dapat menyebabkan berbagai infeksi pada tubuh manusia.(17)
Penelitian mikologi menunjukkan bahwa C. albicans ini ditemukan pada 80%
jenis kandidiasis pada manusia.(6) Model infeksi kandidiasis pada hewan
menunjukkan C. albicans merupakan spesies paling patogen. Pada percobaan in
vitro diketahui bahwa C. albicans memiliki faktor virulensi lebih tinggi bila
dibandingkan dengan spesies Candida lainnya.(6) Namun, secara alami jamur ini
bersifat peka terhadap berbagai jenis obat antijamur.(6)
Berbeda dengan C. albicans, Candida non-albicans bersifat saprofit
nonpatogenik, merupakan flora normal individu sehat, dan jarang menyebabkan
infeksi pada manusia.(21) Namun, pada individu imunokopromis, C. non-albicans
dapat menjadi patogen oportunistik yang menyebabkan infeksi di berbagai organ,
terutama mukosa oral.(3) Perkembangan terapi perawatan kanker, peningkatan
prosedur invasif, kegawatan pada pasien HIV/AIDS dan juga penggunaan
antibiotik yang luas dilaporkan menjadi pencetus peningkatan kolonisasi C. non-
albicas pada infeksi mukosa.(4)
Pada tahun 1995, Candida dubliniensis pertama kali ditemukan.(4, 20, 22,
23) dan secara fenotip dan genotip berhubungan erat dengan C. albicans.(4, 20)
Keduanya memproduksi germ tube dan klamidospora. Berbeda dari C. albicans,
C. dubliniensis tidak tumbuh baik pada suhu 42oC.(4) Mayoritas C. dubliniensis
ditemukan pada rongga mulut pasien dengan HIV/AIDS baik pada dewasa
maupun anak-anak, dan umumnya kombinasi dengan C. albicans dan/atau dengan
spesies Candida yang lain.(22) Prevalensi jamur ini pada pasien HIV dan AIDS di
rongga mulut berkisar antara 15-37%.(4, 20) Pada penelitian lain disebutkan
terdapat 27% C. dubliniensis diisolasi dari rongga mulut pada subjek HIV dan
32% pada pasien AIDS dengan kandidiasis oral.(23) Candida dubliniensis ini

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


6

merupakan penyebab kandidiasis orofaring pada pasien dengan infeksi


rekuren.(22) Namun jamur ini bukan merupakan penyebab umum dari infeksi
Candida dalam aliran darah, oleh karena virulensi C. dubliniensis yang lebih
rendah dibandingkan dengan C. albicans.(4) Pada uji klinis, C. dubliniensis
diketahui peka terhadap beberapa obat antijamur,(23) terutama flokonazol.(20,
22)
Candida glabrata merupakan agen penyebab kandidemia ke-2 di Amerika
Serikat sejak tahun 1990. Umumnya spesies ini diisolasi dari rongga mulut
individu yang terinfeksi HIV. (4) Kandidiasis oral pada pasien HIV akibat C.
glabrata lebih sukar untuk diobati oleh karena resistensi terhadap flukonazol.(4)
Hal ini mengakibatkan infeksi C. glabrata merupakan penyebab resiko kematian
dan tingginya angka rawat inap pada pasien HIV.(21)
Candida krusei merupakan penyebab infeksi pada pasien kritis dan
mayoritas diisolasi dari pasien dengan keganasan hematologi dan neutropenia
parah. Spesies Candida ini jarang sekali menyebabkan kandidemia.(4) Resistensi
dilaporkan pada obat anti jamur flukonazol,(4, 24) itraconazol dan amfoterisin
B.(4) Meluasnya penggunaan flukonazol untuk mencegah infeksi jamur pada
pasien yang terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan signifikan pada infeksi
C.krusei.(4)
Infeksi C. guilliermondi pada mukosa oral termasuk yang sangat jarang
ditemukan.(25) Infeksi spesies ini dianggap sebagai emergency agent,(20) oleh
karena umumnya berhubungan dengan kondisi sistemik yang buruk dan
keganasan hematologi.(26) Candida guilliermondii dilaporkan resisten terhadap
obat anti jamur, terutama amfoterisin B(4, 20) dan flukonazol.(26)
Sejak tahun 1980 Candida parapsilosis dianggap sebagai penyebab
penting terjadinya kandidemia.(20) Umumnya ditemukan pada pasien kritis
neonatal dan pasien Intensive Care Unit (ICU). Bayi prematur dan berat badan
yang rendah merupakan faktor resiko terjadinya infeksi C. paraspsilosis,(4, 27)
yang kemungkinan berhubungan dengan pemberian nutrisi parenteral dan central
lines.(27) Hal ini disebabkan oleh kemampuan spesies ini dalam menghasilkan
polisakarida ekstraseluler, atau lendir, yang dapat membantu perlekatan dan
pembentukan biofilm pada permukaan plastik.(4, 20) Umumnya pada isolasi

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


7

klinik, jamur ini bersifat peka terhadap amfoterisin B dan triazol.(20) Namun,
dilaporkan juga adanya resistensi terhadap amfoterisin B dan flukonazol.(4) Pada
pemberian flukonazol dosis rendah sebagai profilaksis dapat menyebabkan strain
yang resisten terhadap flukonazol selama 10 tahun.(4)
Candida tropicalis adalah spesies C. non-albicans yang paling virulen,
kondisi ini kemungkinan disebabkan oleh kemampuan untuk melekat pada
permukaan epitel secara in vitro dan kemampuan mensekresi proteinase.(4) Jamur
ini umumnya diisolasi dari rongga mulut dan kulit,(4) dapat menyebabkan infeksi
pada esofagus(4) dan merupakan penyebab kedua kandidemia.(20) Candida
tropicalis bersifat resisten terhadap flukonazol,(28) namun peka terhadap
amfoterisin dan triazol.(20)

2.3 Patogenesis Infeksi Candida sp. pada Rongga Mulut


2.3.1 Faktor Virulensi Candida sp.
Virulensi adalah kemampuan mikroorganisme dalam memicu terjadinya
suatu penyakit.(29) Candida sp. memiliki faktor virulensi yang terletak pada
dinding selnya,(29, 30) yang mengakibatkan perlekatan dan invasi ke dalam
jaringan hospes.(31) Perubahan dari kondisi komensal menjadi penyakit
berhubungan dengan karateristik virulen dari Candida sp. antara lain adherensi
(perlekatan), (6, 16, 18, 20, 29, 30) pembentukan hifa,(20) perubahan
fenotipik,(29) dimorfisme,(16) produksi toksin,(16, 20) sekresi proteinase atau
enzim hidrolitik ekstraselular, serta formasi biofilm.(6) Berbagai faktor virulensi
ini dapat menyebabkan terjadinya perlekatan pada sel epitel dan aktifitas
fungisidal oleh netrofil. Kemudian dengan adanya penurunan respon imun hospes
dapat menimbulkan kandidiasis.(18)
Perlekatan Candida sp. pada permukaan hospes dibutuhkan untuk
kolonisasi dan menetapnya organisme pada hospes.(6) Terdapat beberapa faktor
adheren yang diekspresikan oleh C. albicans yaitu agglutinin-like sequence
(Als)(6, 29) yang memiliki peranan terhadap patogenesis dan formasi biofilm.(6)
Als1p dan Als5p berfungsi dalam perlekatan jamur ini ke sel epitelial bukal
manusia dan fibronectin. Als1p sangat penting dalam perlekatan organisme pada

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


8

mukosa oral pada tahap awal infeksi.(29) Sekresi Als hanya diproduksi oleh
beberapa spesies Candida, terutama C. albicans.(6)
Spesies Candida mensekresi enzim hidrolitik ekstraselular yang
memegang peranan penting dalam pertumbuhan Candida sp..(31) Enzim ini
meliputi secreted aspartyl proteinase (Sap) dan phospholipase degrade
immunoglobuline, lipase, phosphomonoesterase dan hexosaminase.(6)
Phospolipase berfungsi dalam pemecahan fosfolipid pada membran sel
hospes(32) dan atau merusak sel hospes.(33) Sedangkan Sap berfungsi untuk
menurunkan beberapa substrat fisiologis yaitu albumin, imunoglobulin dan
protein kulit yang berkontribusi terhadap penetrasi Candida sp. ke jaringan.(32,
33)
Candida sp. harus memasuki fase saprofit untuk dapat menyebabkan lesi
klinis.(12) Ragi merupakan bentuk yang tidak berbahaya, sedangkan hifa
berhubungan dengan invasi ke jaringan hospes.(6, 17) Timbulnya hifa dari sel ragi
disebut dengan formasi germ tube.(14) Pembentukan hifa ini secara signifikan
berpengaruh terhadap patogenitas Candida sp.(6) Terdapatnya hifa menunjukkan
peningkatan kemampuan perlekatan ke hospes.(4) Penetrasi hifa ke dalam epitel
difasilitasi oleh Sap dan phospholipase.(30) Penelitian in vitro menunjukkan
bahwa jumlah hifa pada C. albicans mutan dan strain C. non-albicans lebih
sedikit dibandingkan dengan C. albicans. Hal ini menyebabkan C. albicans
bersifat lebih patogen dari pada spesies Candida lainnya.(6, 12) Sedangkan
kemampuan perlekatan Candida non-albicans hingga saat ini masih sedikit yang
diketahui (34)
Hifa pada Candida sp. juga merupakan bentuk dengan virulensi tinggi bila
dibandingkan dengan spora. Hal ini disebabkan oleh karena bentuknya yang lebih
besar sehingga lebih sulit untuk difagositosis oleh makrofag, sehingga dibutuhkan
mekanisme imun lain dalam mengeliminasi hifa dalam jaringan.(30) Selain itu,
proses perlekatan juga terjadi akibat perubahan bentuk dari blastopora menjadi
klamidospora, dan kemampuan membentuk pseudohifa yang juga merupakan
faktor penting dari virulensi.(30)
Strain Candida sp. yang bersifat virulen memiliki kemampuan membentuk
biofilm.(6) Biofilm adalah lapisan ekstraselular matriks polisakarida yang

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


9

dihasilkan oleh perlekatan antara Candida sp. dengan mikroorganisme lain di


dalam rongga mulut.(6) Penelitian terbaru menunjukkan adanya hubungan antara
biofilm dengan 65% infeksi yang didapat dari rumah sakit. Lapisan biofilm
tersebut berfungsi sebagai proteksi terhadap mekanisme normal pembilasan oleh
saliva dan cairan servikal gingiva serta sebagai pertahanan terhadap penetrasi
sistem imun dan agen antimikroorganisme. Menurut Hawser dan Douglas adanya
biofilm Candida merupakan penyebab terjadinya resistensi terhadap obat anti
jamur.(4, 6)
Mekanisme perubahan fenotipik dan keterlibatan perubahan terhadap
virulensi Candida sp. belum diketahui secara pasti. Pada C. albicans terjadi
perubahan koloni putih halus dengan sel bulat lonjong (round-ovoid) menjadi
berwarna abu-abu dan datar (flat) dengan sel berbentuk memanjang (opaque).
Fase sel opaque ini memimiliki kemampuan lebih tinggi untuk berkolonisasi dan
berkembang biak.(29)

2.3.2 Kolonisasi dan Infeksi Candida sp.


Proses kolonisasi dan penetrasi Candida sp. ke epitelium hospes dapat
dianalisis dalam 4 tahapan: perlekatan awal ke epitelium, replikasi dan kolonisasi,
pembentukan hifa, serta lesi epitelium dan penetrasi.(20, 30) Pada individu sehat,
kolonisasi Candida sp. berkisar antara 17% hingga 75% tergantung dari populasi
penelitian.(4) Candida albicans merupakan spesies yang paling umum diisolasi
dari rongga mulut, baik pada individu sehat maupun sakit.(4) Mikroba ini
ditemukan 1,9% hingga 62,3% pada individu sehat, dan 6% hingga 69,6% pada
pasien rawat inap rumah sakit tanpa manifestasi klinis kandidasis oral.(14)
Kolonisasi Candida sp. dapat didefinisikan sebagai akuisisi dan
keseimbangan populasi sel Candida, tanpa terjadi penyakit klinis.(14) Pada
rongga mulut, terjadinya kolonisasi ini memerlukan akuisisi, perlekatan, serta
replikasi/pertumbuhan.(15) Perlekatan Candida sp. terhadap permukaan hospes
merupakan tahap awal dari kolonisasi dan memiliki kontribusi terhadap
menetapnya organisme pada hospes,(6) yang terjadi melalui ekspresi berbagai
protein antigen pada dinding sel yang bertindak sebagai molekul perlekatan pada
sel epitel.(30) Dinding sel Candida sp. merupakan bagian yang memegang

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


10

peranan penting dalam interaksi dengan hospes manusia dalam kondisi sehat
maupun sakit.(14) Dinding sel C. albicans mengandung karbohidrat dan protein
dinding sel (cell wall protein) (CWPs) yang tidak terdapat pada tubuh manusia.
Oleh karena itu dinding sel Candida sp. merupakan target imunologi yang ideal
dalam pencegahan terjadinya infeksi.(35)
Kolonisasi Candida sp., penetrasi, dan kerusakan jaringan hospes terjadi
oleh karena ketidakseimbangan antara virulensi jamur dan pertahanan hospes,
reaksi imunologi atau non imunologi, perubahan pH lokasi anatomi kolonisasi
Candida sp., pembentukan hifa, biofilm dan resistensi mikroorganisme.(33)
Umumnya sel Candida sp. akan dibersihkan oleh saliva dan kegiatan penelanan,
kecuali bila terjadi perlekatan dan replikasi.(14) Pada penelitian oleh Epstein dkk.
terhadap hubungan antara jumlah kolonisasi Candida sp. pada saliva dengan
terjadinya infeksi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa koloni Candida sp. lebih
dari 400 CFU/ml (Colony Forming Unit/ml) menimbulkan tanda dan gejala
kandidiasis oral yang lebih signifikan daripada mereka yang memiliki jumlah
koloni kurang dari 400 CFU/ml.(36) Sedangkan menurut Cannon (2001) pada
saliva individu umumnya terdapat 300-500 sel per ml sel Candida.(15)

Akusisi (a)

Pertumbuhan (b)
Kolonisasi
Kelainan
C. albicans sistemik

(d)

Pelepasan (c) Penyakit pada


mukosa Rongga mulut

Gambar 1.1 Model hubungan faktor yang mempengaruhi kolonisasi di rongga


mulut (a) akusisi, (b) pertumbuhan, (c) pelepasan, (d) kerusakan jaringan dan
penetrasi (14)

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


11

Apabila kecepatan pelepasan sama dengan akuisisi dan pertumbuhan, akan


terjadi kolonisasi. Clearance terjadi apabila kecepatan pelepasan lebih besar
daripada akuisisi dan pertumbuhan. Sedangkan apabila kecepatan pelepasan
rendah dan terdapat kerusakan jaringan, akan terjadi kandidiasis. Oleh karena itu
kolonisasi Candida sp. tergantung dari akuisisi atau masuknya Candida sp. ke
dalam rongga mulut, perlekatan dan pertumbuhan dalam sel mukosa mulut,
penetrasi ke dalam jaringan, dan lepasnya sel Candida dari rongga mulut
(gambar1.1).(14)
Banyaknya koloni Candida sp. di rongga mulut dipengaruhi oleh faktor
sistemik dan lokal. Faktor sistemik, antara lain faktor fisik (bayi, kehamilan, dan
lansia), kelainan endokrin (diabetes melitus dan hipotiroid), faktor nutrisi
(defisiensi zat besi asam folat, dan B12), kondisi kelainan dan keganasan darah
(leukemia dan agranulositosis), serta adanya penurunan imun dan imunosupresi
(HIV/AIDS). Sedangkan faktor lokal yaitu kondisi hiposalivasi misalnya pada
sindrom Sjogren, radioterapi, dan akibat pemakaian obat tertentu, penggunaan
obat antibiotik spektrum luas dan kortikosteroid, diet tinggi karbohidrat,
pemakaian gigi palsu, dan merokok.(11, 16, 17, 37) Penelitian oleh Muzurovic
dkk. dijumpai adanya hubungan yang signifikan antara kolonisasi Candida sp.
dengan kebersihan rongga mulut.(38) Beberapa penelitian menunjukkan adanya
hubungan antara kolonisasi dan distribusi spesies Candida dengan infeksi
Candida sp., terutama C. albicans dan beberapa spesies C. non-albicans misalnya
C. tropicalis,C. krusei, dan C. glabrata.(39)

2.3.3 Interaksi Sistem Imun dengan Candida sp. pada Rongga Mulut
Permukaan mukosa memiliki regulasi sistem pertahanan yang sampai saat
ini belum banyak diketahui.(20) Secara imunologis, pertahanan hospes terbagi
menjadi 2, yaitu pertahanan bawaan (innate) dan didapat (acquired). Sistem imun
bawaan bersifat kongenital dan berorientasi pada DNA, merupakan pertahanan
tubuh dasar terhadap antigen patogen. Efektor mekanisme sistem imun bawaan
yaitu makrofag, fagosit dan sistem komplemen yang segera aktif setelah terdapat
antigen yang masuk ke hospes, dengan waktu tunda berkisar antara 3 hingga 5
hari.(33) Sedangkan sistem imun didapat yaitu limfosit T dan B.(33) Imunitas

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


12

didapat diaktivasi oleh infeksi antigen mikrobial, dapat juga melalui antigen
lingkungan dan self antigen misalnya pada penyakit alergi maupun autoimun.(33)
Mekanisme pertahanan primer bawaan memegang peranan penting dalam
pencegahan kolonisasi jamur pada rongga mulut.(11) Pertahanan primer tersebut
meliputi barier fisik epitel, lingual antimicrobial peptide, sekresi IgA, dan faktor
saliva.(11) Sedangkan pertahanan kedua terhadap invasi Candida sp. yaitu proses
fagositosis.(11) Pada individu imunokompeten proses fagositosis sel ragi dan hifa
Candida sp. ini dilakukan oleh netrofil, eosinofil dan monosit untuk mencegah
penetrasi ke jaringan yang lebih dalam.(11, 40)
Saliva memegang peranan sebagai pertahanan bawaan dalam mencegah
timbulnya kandidiasis oral. Saliva mengandung protein yang bersifat antijamur
seperti laktoferin, lisosim, dan histatin.(33) Penelitian telah membuktikan
terdapatnya hubungan laju aliran saliva dengan kejadian kandidiasis oral. Laju
dan kandungan saliva menyebabkan terjadinya keseimbangan antara Candida sp.
dan mikroorganisme komensal di rongga mulut,(11, 33) sebagai agen
perlindungan terhadap timbulnya kandidiasis oral pada individu sehat. Kandungan
molekul saliva seperti lisosim, histatin, dan laktoferin memiliki perangkat
candidacidal.(11) Di samping itu terdapatnya antibodi spesifik IgA Candida pada
saliva merupakan respon humoral spesifik terhadap Candida sp. untuk
menghambat kolonisasi dan perlekatan pada epitelium oral.(33)
Sistem imun mukus dapat terlokalisir atau menyebar. Pada saat antigen
masuk, antigen akan dibawa ke suatu struktur yang memicu respon imun.
Kemudian bersama dengan berbagai komponen imun yang tersebar seperti
limfosit T dan B, sel plasma, makrofag dan berbagai sel yang dipicu oleh antigen
seperti eosinofil, basofil, dan mastosit menginduksi respon sel mukosa, respon
imun seluler atau toleransi, dan membentuk antibodi.(20)
Secara histologis, 60% mukosa oral memiliki kemiripan karakteristik
dengan mukosa esofagus dan vagina. Mukosa oral terdiri dari epitelium skuamosa
bertingkat dan lamina propria jaringan ikat, terutama dibentuk oleh serat kolagen
padat, yang dipisahkan oleh membran basal.(33) Pada infeksi Candida sp.,
mukosa oral melakukan berbagai respon perlindungan dengan adanya netrofil,

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


13

makrofag, lekosit polimorfonuklear, sel dendritik dan juga limfosit untuk


membunuh sel Candida.(33)
Pada mukosa oral, bila dibandingkan dengan kulit, tidak dijumpai limfosit
B namun hanya limfosit T yang terletak menyebar pada membran basal. Sel epitel
oral mempunyai kira-kira 37 kali lebih banyak limfosit T daripada epitelium kulit.
Ratio limfosit CD4+:CD8+ pada mukosa oral 1:2, sedangkan pada kulit adalah
1:4. Kondisi ini merupakan indikasi bahwa pada mukosa oral secara signifikan
mengadung sel CD4+ lebih banyak dibandingkan dengan kulit.(33) Sel CD4+ di
mukosa oral merupakan perlindungan dasar terhadap Candida sp..(33) Imunitas T
helper (Th1) dari CD4+ limfosit T merupakan komponen penting untuk proteksi
terhadap Candida sp, sedangkan pertahanan kedua melalui CD8+ limfosit T dan
sel epitel.(32)

2.4 Kultur dan Perhitungan Koloni Candida sp.


Teknik isolasi Candida sp. dari rongga mulut dapat dilakukan dengan oral
smear, oral swab, imprint culture, salivary sampel, consentrated saliva rinse, dan
biopsi mukosa. Tiap metode memiliki kekurangan dan kelebihan. Pemilihan
metode tersebut sesuai dengan lokasi lesi yang akan diteliti. Pemilihan metode
swab dan smear lebih disukai oleh karena memberikan informasi dari
mikroorganisme yang terdapat di lesi. Sedangkan dalam kasus tidak ada atau tidak
jelasnya lesi dan pada akses lesi yang sukar, pengambilan sampel dapat dilakukan
dengan pengumpulan spesimen saliva atau dengan oral rinse.(41)
Metode consentrated saliva rinse dilakukan dengan teknik oral rinse atau
kumuran rongga mulut dengan larutan Phosphate Buffered Saline (PBS) (0,01M,
pH 7,2) selama 1 menit. Larutan kemudian disentrifugasi dan diinokulasi pada
media agar. Setelah 24-48 jam inkubasi pada 37 oC, pertumbuhan dinilai dengan
menghitung jumlah koloni dan dinyatakan sebagai unit per ml (CFU/ml).(36, 41)
Sabouraud dextrose agar (SDA) merupakan media isolasi Candida sp.
yang paling sering digunakan.(41) Namun, SDA bukan merupakan media
diferensial, sehingga koloni spesies ragi yang tumbuh pada media tidak dapat
dibedakan dengan mudah antara satu sama lain.(42) Pada agar Sabouraud dan
agar darah, Candida sp. tumbuh setelah 24-48 jam pada suhu 37oC membentuk

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


14

koloni marble-white, lembab, bulat, dan konveks.(20, 41) Koloni terdiri dari
blastokondia yang dapat menghasilkan pseudohifa. Klamidospora dan true
hyphae dapat terbentuk dengan kondisi dan nutrisi khusus. True hyphae dibentuk
dari sel menyerupai ragi yang kemudian berkembang menjadi germ tube. Pada C.
albicans dan C. dubliniensis, germ tube dapat terbentuk dengan pemberian
albumin pada suhu 37oC selama 3 jam. Karakteristik ini umumnya dipakai untuk
identifikasi di laboratorium.(20)
CHROMagar merupakan medium kultur yang selektif dan efektif. Media
ini digunakan untuk isolasi, identifikasi langsung, dan diferensiasi spesies
Candida(42) melalui reaksi warna dan morfologi koloni dengan akurasi
tinggi.(39)

2.5 Candida sp. dan Pasien Anak terinfeksi HIV


2.5.1 Infeksi HIV pada Anak
Human Immunodefisiency Virus merupakan penyakit infeksi yang bersifat
merusak, memiliki dampak terhadap penurunan sosio-ekonomi dan populasi.(33)
Sedangkan AIDS adalah suatu penyakit yang memiliki karakteristik cell mediated
immunodefisiency yang mengakibatkan supresi ireversibel pada limfosit T oleh
karena HIV.(43) Virus ini menyebabkan infeksi kronis akibat supresi imun yang
berkepanjangan.(43, 44)
Sel CD4+ merupakan sel target utama untuk HIV. Infeksi HIV secara
bertahap menyebabkan penurunan sel CD4+, sel T helper (CD4 Sel T), limfosit B,
makrofag dan sel natural killer. Selanjutnya kondisi tersebut dapat berkembang
menjadi berbagai jenis infeksi berat yang disebabkan oleh agen yang jarang
menimbulkan penyakit serius pada individu imunokompeten.(44) Salah satu
infeksi oportunistik yang sering ditemukan yaitu infeksi jamur misalnya
kandidiasis, kriptokosus, aspergilosis invasif, histoplasmosis diseminata, dan
koksidioidomikosis diseminata.(33) Dari berbagai infeksi jamur oportunistik
tersebut, infeksi yang paling sering ditemukan yaitu kandidiasis oral, baik pada
anak maupun dewasa.(9)
Di negara maju, jumlah anak yang terinfeksi HIV yang memperoleh highly
active antiretroviral therapy (HAART) mengalami peningkatan sejak tahun 1996.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


15

Baru pada tahun 1998, HAART digunakan secara luas untuk sejumlah besar anak-
anak.(9) Pemulihan imunitas selular dengan HAART dapat mengurangi
kemungkinan terjadinya infeksi oportunis dengan tidak terdeteksinya RNA-HIV
dan jumlah CD4+ di atas 500 sel/mm3 setelah pengobatan HAART jangka
panjang.(9) Kemampuan pemulihan CD4+ setelah pengobatan dengan HAART
jangka panjang pada anak terinfeksi HIV dengan jumlah CD4+ yang kurang dari
5% lebih rendah daripada jika jumlah CD4+ antara 5-15%. Perbaikan persentase
sel CD4+ menuju normal belum tentu akan tercapai dengan terapi HAART jangka
panjang.(9)

2.5.2 Kolonisasi dan Infeksi Candida sp. pada Rongga Mulut


Pada penelitian oleh Khan dkk. terhadap 165 orang pasien HIV positif 80
orang di antaranya menderita kandidiasis, 52 orang dengan kandidiasis oral, 5
orang dengan kandidiasis oral dan esofagus, 2 orang dengan kandidemia, 1 orang
dengan kandidemia dan kandidiasis paru, 4 orang dengan diare Candida dan 9
orang dengan kandidiasis kutan.(7) Pada penelitian Alvaro-Meca dkk., dari 1000
pasien anak terinfeksi HIV dengan HAART, 141 anak dijumpai kandidiasis dan
104 di antaranya kandidiasis oral.(9) Nilima dkk. melakukan penelitian mengenai
infeksi jamur pada anak terinfeksi HIV. Dari 55 subjek yang diteliti infeksi jamur
terdapat pada 43 (78,18%) pasien. Dari infeksi jamur tersebut, Candida sp.
merupakan penyebab terbanyak, yaitu pada 27 (62,79%) pasien, dan mayoritas
sebagai penyebab kandidiasis orofaring.(10)
Saat ini terdapat berbagai penelitian pada anak dengan HIV positif
terhadap distribusi spesies Candida pada rongga mulut. Pomaric dkk.
membandingkan kolonisasi Candida sp. pada 66 orang anak dengan HIV positif
dengan 40 orang HIV negatif. Pada anak dengan HIV positif menunjukkan
pertumbuhan ragi lebih banyak daripada anak dengan HIV negatif (80% vs 57%)
dengan p< 0.05. Pada anak dengan HIV negatif didapatkan konsentrasi ragi pada
saliva yang lebih banyak (77,1 ± 230,4 CFU/mL) daripada pasien anak dengan
HIV positif (68,5 ± 178,2 CFU/mL).(2). Penelitian pada 921 isolat klinis pasien
HIV dengan kandidiasis oral, 10% di antaranya disebabkan oleh Candida non

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


16

albicans, dengan Candida dubliniensis merupakan spesies yang paling umum


dijumpai pada rongga mulut pasien HIV/AIDS.(4)
Mayoritas pasien yang terinfeksi HIV tidak memiliki lesi pada mulut
sebelum sampai fase progresif penyakitnya.(33) Terdapatnya infeksi Candida sp.
merupakan tanda terjadinya gejala disfungsi imunologik pada individu.(11)
Sebelum terjadi infeksi oportunistik Candida sp., sudah terjadi penurunan
ketahanan mukosa oral penderita HIV. Terdapatnya hifa C. albicans pada mukosa
oral juga sudah terjadi sebelum terjadinya penurunan kadar CD4+ dalam darah
dan penurunan konsentrasi IgA pada saliva.(33)
Berbagai kondisi imunitas sistemik dan mukosa oral pada pasien dengan
HIV positif mempengaruhi kolonisasi dan infeksi Candida sp. pada mukosa oral.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, saliva memiliki peranan dalam
mencegah perlekatan Candida sp. ke mukosa oral melalui laju aliran saliva dan
juga kandungan IgA.(33) Pada pasien dewasa dengan HIV positif terjadi
pengurangan laju saliva sebanyak 40%. Di samping itu, pada lingkungan rongga
mulut yang asam dapat menyebabkan kecenderungan terjadinya kandidiasis
oral.(33) Sedangkan pada anak-anak, manifestasi oral berupa hiposalivasi
termasuk yang jarang ditemukan.(45)
Penurunan sistem kekebalan tubuh akibat infeksi HIV menyebabkan
penurunan mekanisme fagositosis terhadap sel Candida. Pada individu dengan
HIV positif tidak terjadi fagositosis oleh makrofag.(33) Makrofag membentuk
asam nitrit sebagai produk anti-Candida. Pembentukan makrofag diatur oleh sel T
gamma-delta yang tidak terdapat pada pasien positif HIV.(33) Adanya replikasi
sel HIV pada sel dendritik mukosa oral menyebabkan penurunan kemampuan sel
ini untuk mempresentasikan antigen ke sel T CD4+ oleh karena defek pada
molekul MHC klas II .(33)
Infeksi Candida sp. pada mukosa oral pasien dengan HIV positif juga
dipengaruhi oleh adanya penurunan limfosit, terutama limfosit T. Respon imun
berupa Th1 oleh CD4+ merupakan pertahanan pasien dengan HIV terhadap
kandidiasis oral maupun vulvovaginal. Jumlah pengurangan limfosit T CD4+
menyebabkan timbulnya kandidiasis oral,(33) walaupun menurut penelitian tidak

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


17

terdapat hubungan yang signifikan antara penurunan limfosit dengan jumlah


koloni Candida sp.(46)
Konstantyner dkk. meneliti berbagai faktor sistemik pada pasien anak
terinfeksi HIV yang turut mempengaruhi timbulnya kandidiasis oral, yaitu adanya
imunodepresi ringan-sedang-berat, anemia, malnutrisi, hospitalisasi dan
penggunaan obat antiretroviral. Namun, pada beberapa penelitian menyebutkan
ditemukannya oral thrush pada individu dengan jumlah CD4+ yang normal.(47)

2.5.3 Manifestasi Kandidiasis Oral pada Pasien Anak terinfeksi HIV


Lesi orofaringeal pada pasien HIV positif pertamakali diketahui pada
tahun 1980,(33) dan sejak saat itu dianggap sebagai penanda progesivitas infeksi
HIV.(9, 33) Pada 72% anak terinfeksi HIV, kandidiasis oral tampak sebagai
manifesitasi klinis HIV yang pertama kali terlihat.(45) Bedasarakan
penggolongan manifestasi oral pada HIV menurut WHO, kandidiasis oral
termasuk dalam golongan pertama yaitu golongan yang erat kaitanya dengan HIV,
bersama dengan infeksi herpes, linear gingiva eritema (LGE), pembesaran parotis
dan stomatitis aftosa rekuren.(45)
Kandidiasis pseudomembran merupakan varian kandidiasis oral yang
paling sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV, disusul dengan kandidiasis
eritematosus dan angular cheilitis.(45) Kandidiasis pseudomembran merupakan
lesi oral yang jarang ditemukan pada 6 bulan pertama siklus kehidupan bayi.
Namun pada anak dengan imunokompromis kondisi ini menjadi sering dan
bersifat rekuren.(45) Varian kandidiasis oral ini bersifat non-adherens multifokal,
krim putih dengan papula atau plak putih melapisi mukosa mulut. Lepasnya
lapisan ini akan meninggalkan eritema pada mukosa dan kadang disertai
perdarahan. Hal ni biasanya terjadi pada mukosa bukal, mucobuccal fold,
dorsolateral lidah dan orofaring, namun dapat terjadi di seluruh daerah
orofaringeal.(45)
Kandidiasis eritematosus terlihat sebagai daerah kemerahan yang datar
pada mukosa oral, dengan berbagai derajat intensitas warna merah, dan terkadang
dapat berupa makula menyerupai daerah perdarahan. Lesi umumnya terletak pada
bagian dorsum lidah dan palatum. Varian ini dapat muncul bersamaan dengan

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


18

kandidiasis pseudomembran. Adanya lesi ini dapat menimbulkan


ketidaknyamanan pada pasien oleh karena adanya sensasi terbakar.(45)
Varian kandidiasi oral yang terakhir adalah angular cheilitis. Angular
cheilitis muncul sebagai celah merah atau ulserasi linear di sudut mulut.
Umumnya lesi bilateral, dan beberapa papula merah dapat ditemukan pada
perioral, yang berdekatan dengan kulit.(45)

2.5 Kerangka Teori

Pasien anak terinfeksi HIV


Faktor sistemik
- Anemia
- Malnutrisi
- Riwayat penyakit berat
(keganasan, penyakit
Penurunan imunitas sistemik endokrin)
oleh karena infeksi HIV - Penggunaan antibiotik
spektrum luas
- Penggunaan
kortikosteroid
Faktor lokal:
- Kebersihan rongga mulut
Ketidakseimbangan virulensi - Kualitas saliva
Candida dengan pertahanan hospes

Peningkatan
koloni Candida

Perusakan
jaringan hospes

Kandidiasis oral

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


19

BAB 3
KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Variabel bebas Variabel tergantung

Jumlah CD4+ Jumlah koloni Candida sp. pada


rongga mulut

- Pemakaian antibiotik
spektrum luas
- Kadar hemoglobin (Hb)
- Kebersihan rongga mulut
Faktor perancu

3.2 Hipotesis
Terdapat hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni Candida
sp. pada anak terinfeksi HIV

3.3 Variabel Penelitian


Variabel Skala Skor/nilai
Variabel bebas
Jumlah CD4+ Kategorik 1= normal
2= di bawah normal
3= di atas normal
Variabel tergantung
Jumlah koloni Candida sp. Numerik Numerik

Variabel lain
Pemakaian antibiotik spektrum Kategorik 1 = tidak ada
luas 2 = ada
Kadar Hb Kategorik 1 = Hb normal
2 = Hb di bawah normal
Kebersihan rongga mulut Kategorik 1 = baik
2 = sedang
3 = buruk

19 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


20

3.4 Definisi Operasional


3.4.1 Pasien Anak terinfeksi HIV
Pasien anak yang berobat jalan di Poli Alergi Imunologi, Departemen
Kesehatan Anak RSCM yang telah ditetapkan terinfeksi HIV.

3.4.2 Jumlah CD4+


Banyaknya jumlah sel CD4+ fungsional yang bersirkulasi di dalam
peredaran darah yang diperoleh dari rekam medis RSCM subjek penelitian dengan
batas rentang waktu 6 bulan sebelum waktu penelitian. Nilai tersebut kemudian
dikelompokkan dalam kategori normal, di bawah normal, dan di atas normal yang
ditetapkan oleh laboratorium tempat hasil pemeriksaan tersebut dilakukan.
Batas normal jumlah CD4+ menurut Laboratorium Patologi Klinik RSCM
adalah 410-1590 sel/µl.

3.4.3 Jumlah Koloni Candida sp.


Jumlah Candida sp. yang tumbuh pada media kultur yang dihitung dengan
satuan colony forming unit (CFU/ml)

3.4.4 Manifestasi Kandidiasis Oral


Ada atau tidaknya gambaran klinis kandidiasis oral pada subjek yang
diketahui melalui pengamatan klinis pada mukosa mulut. Gambaran klinis
kandidiasis oral antara lain adanya krim putih dengan papula atau plak putih
melapisi mukosa mulut yang bila terlepas akan meninggalkan eritema pada
mukosa dan kadang disertai pendarahan, adanya daerah kemerahan pada mukosa
oral, atau sebagai celah merah atau ulserasi linear di sudut mulut.(45)

3.4.5 Spesies Candida


Identifikasi spesies Candida berdasarkan warna koloni yang dihasilkan
pada media CHROMagar. Warna hijau menunjukkan C. albicans sedangkan
warna selain itu merupakan C. non-albicans,(48) yaitu warna putih sebagai C.
parapsilosis, ungu sebagai C. glabrata, biru sebagai C. tropicalis, merah jambu
sebagai C. krusei,(49) dan hijau tua sebagai C. dubliniensis.(50)

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


21

3.4.5 Pemakaian Antibiotik Spektrum Luas


Ada atau tidaknya paparan berbagai jenis antibiotik spektrum luas
terhadap subjek penelitian pada saat dilakukan pangambilan sampel. Riwayat
pemakaian antibiotik ini diperoleh dari status rekam medis pasien di RSCM

3.4.7 Kadar Hemoglobin (Hb)


Kadar Hb pada subjek penelitian yang terdapat pada rekam medis RSCM
subjek penelitian yang bersangkutan. Kadar Hb dibagi dalam kategori normal dan
di bawah normal sesuai dengan batas normal yang ditetapkan oleh laboratorium
tempat pemeriksaan Hb tersebut dilakukan.
Menurut laboratorium RSCM batas normal dari Hb sesuai usia adalah
sebagai berikut*:
Usia Kadar Hb normal
1,5-3 tahun 10,8-12,8
5 tahun 10,7-14,7
10 tahun 10,8-15,6
12 tahun 11,8-15,0
15 tahun 12,8-16,8
*Sumber: arsip laboratorium Patologi Klinik RSCM

3.4.8 Kebersihan Rongga Mulut


Kondisi kebersihan rongga mulut diukur melalui metode Oral higiene
index – simplified (OHI-S) dengan cara pengukuran menjumlahkan debris index
(DI) dengan calculus index (CI). (51, 52)

Debri Index (DI):

bukal labial bukal Penilaian Debri Index


6/V 1/I 6/V 0 = Tidak ada debris/stain
1 = Debris lunak yang menutupi tidak lebih
6/V 1/I 6/V dari 1/3 permukaan gigi atau adanya
stain ekstrinsik tanpa adanya debris
bukal labial bukal pada permukaan gigi tersebut
2 = Debris lunak menutupi lebih dari 1/3
permukaan gigi.
3 = Debris lunak menutupi lebih dari 2/3
permukaan gigi

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


22

Calculus Index (CI) :


Penilaian Calculus Index:
1 = Tidak ada kalkulus
bukal labial bukal
2 = Kalkulus supragingiva menutupi lebih
6/V 1/I 6/V dari 1/3 permukaan gigi tetapi tidak
lebih dari 2/3 permukaan gigi dan/atau
6/V 1/I 6/V terdapat sedikit kalkulus supragingiva
bukal labial bukal 3 = Kalkulus supragingiva menutupi lebih
dari 2/3 permukaan gigi dan/atau
kalkulus subgingiva yang menutupi
atau melingkari servikal gigi

OHIS = DI + CI
6 6

Kriteria nilai OHI-S:


0 – 1,2 : baik
1,3 – 3,0 : sedang
3,1 – 6,0 : buruk

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


23

BAB 4
METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian


Jenis penelitian yang dilakukan merupakan penelitian analitik
observasional potong lintang (cross sectional study)

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian


Tempat : Poli Klinik Anak, Subspesialis Alergi dan Imunologi
Lt 5, RSCM
Jl. Diponegoro No.17
Jakarta Pusat
Laboratorium Mikrobiologi Klinik
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia (FKUI)
Jl. Pegangsaan Timur No.16
Jakarta Pusat
Waktu : Mei 2014

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian


4.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien anak dengan HIV yang berobat jalan ke
Poli Anak RSCM. Diagnosis HIV ditetapkan oleh Divisi Alergi dan Imunologi,
Departemen Kesehatan Anak.

4.3.2 Sampel Penelitian


Sampel pada penelitian yaitu kumuran rongga mulut (oral rinse) pasien
anak terinfeksi HIV di Poli Anak RSCM yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel
diambil secara consecutive sampling dari setiap subjek penelitian yang memenuhi
inklusi dalam kurun waktu tertentu, hingga jumlah subjek yang diperlukan
memenuhi syarat jumlah minimal sampel.

23 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


24

4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi


4.4.1 Kriterian Inklusi
 Pasien anak terinfeksi HIV yang mendapat persetujuan dari orang
tua/ walinya untuk menjadi subjek penelitian dan menandatangani
lembar informed consent.
 Pria dan wanita
 Dapat berkumur
 Komunikatif dan kooperatif

4.4.2 Kriterian Eksklusi


 Dalam perawatan malnutrisi
 Sedang mengkonsumsi antijamur dalam 1 minggu terakhir
 Sedang dalam masa kritis (sepsis)
 Mengidap penyakit lain yang tidak terkait HIV
 Sedang menggunakan obat kumur antiseptik

4.5 Besar Sampel


Jumlah sampel dihitung dengan menggunakan rumus sampel tunggal
untuk estimasi proporsi suatu populasi dengan menggunakan ketepatan absolut

N = (Zα)2 PQ
d2

N = (1,96)2 x 0,1 x 0,9


(0,1)2

= 35

Keterangan :
N = Besar sampel
Zα = Deviat baku alpha. Peneliti menetapkan tingkat kepercayaan 95%,
maka, α = 5 % dan Zα = 1,96
P = Proporsi kategori ditentukan 0,1

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


25

Q = 1-P
d = Presisi. Peneliti menetapkan presisi 10%
Besar sampel pada penelitian ini ditetapkan 35 orang

4.6 Alat dan Bahan


 Kaca mulut, sonde, pinset sekali pakai
 Sarung tangan dan masker
 Kontainer saliva steril
 Cooler box pembawa sampel kumuran rongga mulut
 Vortex mixer
 Sentrifus
 Cawan Petri
 Gelas objek
 Tip kuning dan tip biru
 Mikro pipet
 Inkubator
 Timer
 Batang gelas
 Bunsen
 Gentian violet, safranin, alkohol, dan lugol untuk pewarnaan Gram
 Mikroskop
 Colony counter
 Phosphate buffered saline (PBS)
 CHROMagar
 Tabung falcon
 Biosafety cabinet

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


26

a. b.

c. d.
Gambar 4.1 (a)Vortex, (b)Sentrifus, (c)Biosafety cabinet, (d)Inkubator

4.7 Cara Kerja


4.7.1 Informed Consent
Setelah informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan disampaikan
kepada orang tua/wali subjek penelitian, apabila bersedia turut dalam penelitian
maka orang tua/ wali subjek penelitian menandatangani lembar persetujuan
penelitian (informed consent).

4.7.2 Data Demografi


Data demografi subjek penelitian seperti jenis kelamin dan tanggal lahir
diperoleh dari rekam medis RSCM subjek penelitian.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


27

4.7.3 Data Riwayat Medis


Data pasien berupa nilai CD4+, kadar Hb, dan pemakaian antibiotik yang
diperoleh dari status rekam medis RSCM dari subjek penelitian.

4.7.4 Penerapan Universal Precaution


Seluruh teknik kerja pada penelitian ini menerapkan kontrol infeksi dan
keselamatan kerja selama penelitian sesuai dengan universal precaution, yaitu
menggunakan peralatan proteksi personal (personal protective equipment), yaitu
sarung tangan dan masker, menjaga kebersihan tangan, pembuangan sampah
medik (alat-alat sekali pakai dan bahan-bahan yang terkontaminasi saliva subjek
penelitian) sesuai prosedur standar di RSCM dan penerapan prosedur keselamatan
kerja di laboratorium sesuai standar di Laboratorium Mikrobiologi Klinik
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

4.7.5 Pengambilan Spesimen dengan Teknik Oral Rinse


Subjek diinstruksikan untuk berkumur dengan larutan Phosphate Buffer
Steril (PBS) 1M, 7,2 pH sebanyak 10 ml selama 30 detik, kemudian hasil
kumuran ditampung dalam kontainer steril dan langsung ditutup rapat.(53, 54)
Kemudian sampel kumuran rongga mulut dibawa ke laboratorium Mikrobiologi
FK UI untuk dilakukan kultur.

4.7.6 Kultur Sampel Kumuran Rongga Mulut dan Perhitungan Koloni


Candida sp.
Sampel kumuran rongga mulut dicampur sampai homogen sebelum
plating.(54) Sampel disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm selama 10 menit.
Kemudian supernatan dibuang dan endapan yang dihasilkan diambil untuk dibuat
suspensi dengan 1ml larutan PBS dan divorteks selama 1 menit. Kemudian
suspensi yang dihasilkan diambil menggunakan mikropipet steril sebanyak 100µl
dan ditanam pada media CHROMagar, diinkubasi pada suhu 37oC selama 48jam.
Koloni yang dihasilkan kemudian dikonfirmasi dengan pewarnaan Gram dan
diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat adanya sel ragi dan hifa. Selanjutnya
dilakukan perhitungan koloni Candida sp. dengan satuan colony forming unit per

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


28

ml (CFU/ml).(53) Penanaman Candida sp. dilakukan di dalam biosafety cabinet


untuk mencegah kontaminasi mikroorganisme lain.

4.7.7 Pencatatan Data dan Analisis Statistik


Pengolahan data dilakukan dengan piranti lunak statistik SPSS 17.0. Data
karakteristik populasi dianalisis menggunakan statistik deskriptif. Kemudian
dilakukan analisis bivariat dengan uji Mann-Whitney untuk melihat ada tidaknya
hubungan antara variabel bebas dan tergantung, t-test digunakan untuk analisis
data kontinu apabila sebaran data normal. Sedangkan bila sebaran data tidak
normal dilakukan tes nonparametrik yang sesuai. Batas kemaknaan pada penelitan
ini adalah sebesar 5% dengan ketentuan bermakna bila nilai p ≤ 0.05 dan tidak
bermakna bila nilai p> 0.05

4.8 Etika Penelitian


Permohonan ijin etika penelitian (ethical clearance) diajukan kepada
komisi etik penelitian FKUI/RSCM. Subjek dan orang tua/wali dimotivasi untuk
ikut penelitian secara sukarela, diberikan penjelasan tujuan, manfaat dan
ketidaknyamanan yang mungkin akan dirasakan. Segala tindakan pemeriksaan
yang akan dilakukan dijelaskan terlebih dahulu kepada subjek penelitian dan
orang tua/wali melalui lembar informasi penelitian (lampiran 1). Apabila bersedia
turut dalam penelitian, orang tua/ wali subjek penelitian menandatangai lembar
persetujuan penelitian tanpa paksaan (lampiran 2).

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


29

4.9 Alur Penelitian

Pasien anak terinfeksi HIV

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Pengisian data demografi, riwayat medis


Inform consent dan obat-obatan

Pengambilan sampel dengan teknik oral rinse

Biakan

Hitung koloni Candida sp. dan identifikasi

Pengolahan data

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


30

BAB 5
HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan selama bulan Mei 2014. Pengambilan sampel dan
pengambilan data medis pasien dilakukan pada setiap Selasa dan Jumat di Divisi
Alergi Imunologi, Poli Anak, RSCM, Jakarta. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan setelah pengambilan sampel dan perhitungan jumlah koloni Candida
sp. dilakukan 48 jam setelah kultur sampel di Laboratorim Mikrobiologi Klinik,
FKUI. Subjek penelitian yang diperoleh berjumlah 35 orang, terdiri dari pasien
anak yang terinfeksi HIV yang memenuhi kriteria inklusi. Tidak dijumpai
manifestasi klinis kandidiasis oral pada seluruh subjek penelitian. Dari 35 subjek
terdapat 34 subjek yang telah diterapi dengan HAART dan 1 orang yang belum
mendapatkan HAART

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian


Pada tabel 5.1 dapat dilihat distribusi frekuensi subjek penelitian
berdasarkan karakteristik jenis kelamin, usia, terapi HAART, penggunaan
antibiotik, kadar hemoglobin (Hb), jumlah CD4+, serta kebersihan rongga mulut.

Tabel 5.1 Distribusi frekuensi subjek penelitian berdasarkan karakteristik jenis


kelamin, usia, terapi HAART, penggunaan antibiotik, kadar Hb, jumlah CD4+,
serta kebersihan rongga mulut (N=35)

Karaktestik demografi Jumlah Persentase


Jenis kelamin
Perempuan 19 54,3
Laki-laki 16 45,7
Usia Median (min-max) 8 (5-14)
Penggunaan antibiotik
Tidak mengkonsumsi antibiotik 30 85,7
Mengkonsumsi antibiotik (kotrimoksasol) 5 14,3

30 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


31

Kadar Hemoglobin (Hb)


Normal 29 82,9
Di bawah normal 6 17,1
Jumlah CD4+
Di bawah normal 6 17,1
Normal 25 71,4
Di atas normal 4 11,4
Kebersihan rongga mulut
Baik 25 71,4
Sedang 10 28,6

5.2 Distribusi Frekuensi Spesies Candida albicans dan C. non-albicans


Pada penelitian ini digunakan media CHROMagar yang menghasilkan
intensitas warna yang berbeda-beda sesuai dengan spesies Candida. Dari 35
spesimen yang diambil dan dibiakkan pada media CHROMagar, 8 di antaranya
tidak tumbuh. Tabel 5.2.1 memperlihatkan distribusi frekuensi subjek berdasarkan
temuan spesies Candida atas dasar interpretasi warna koloni di CHROMagar

Tabel 5.2.1 Tabel distribusi frekuesnsi subjek penelitian berdasarkan warna koloni
pada CHROMagar dan spesies Candida (N=35)

Warna pada Spesies Candida Jumlah


CHROMagar
Tidak tumbuh 8
Hijau C. albicans 15
Hijau dan putih C. albicans dan C. Parapsilosis 1
Hijau, putih, dan hijau C. albicans, C. parapsilosis, dan C. 1
tua Dubliniensis
Hijau dan ungu C. albicans dan C. Glabrata 3
Hijau, ungu, dan biru C. albicans, C. glabrata, dan C. Tropicalis 1
Hijau, ungu, dan putih C. albicans, C. glabrata dan C. parapsilosis 1
Merah jambu C. krusei 3
Putih C. parapsilosis 1
Ungu dan merah jambu C. glabrata dan C. Krusei 1

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


32

Kemudian dari 27 spesimen yang tumbuh, didapat 38 isolat Candida sp..


Distribusi masing-masing spesies Candida dapat dilihat pada tabel 5.2.2

Tabel 5.2.2 Tabel distribusi spesies Candida (N=38)


Spesies Candida Jumlah
C. albicans 22
C. non-albicans 16
C. glabrata 6
C. parapsilosis 4
C. krusei 4
C. tropicalis 1
C. dubliniensis 1

5.3 Jumlah Koloni Candida sp. pada Medium CHROMagar


Pada penelitian ini, perhitungan koloni Candida sp.yang tumbuh pada
medium CHROMagar dilakukan setelah diinkubasi selama 48 jam. Jumlah koloni
Candida sp. dengan satuan Colony Forming Unit per ml (CFU/ml). Hasil ini
kemudian dicatat pada lembar pemeriksaan pasien. Hasil uji normalitas Shapiro-
Smirnov pada sebaran data jumlah koloni Candida sp. didapat p= 0,000. Karena
didapatkan nilai p < 0,05, maka distribusi data jumlah jumlah koloni Candida sp.
tidak normal.

Tabel 5.3 Sebaran data jumlah koloni Candida sp.


N Median Minimal Maksimal
Jumlah koloni 35 50 0 2100
Candida sp.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


33

Gambar 5.1 Koloni Candida sp. yang tumbuh pada media CHROMagar
setelah inkubasi 48 jam

Gambar 5.2 Sel ragi dan pseudohifa pada Candida sp.


pada pewarnaan Gram

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


34

5.4 Hubungan antara Jumlah Koloni Candida sp. dengan Jumlah CD4+
Dengan sebaran data jumlah koloni Candida sp. yang tidak normal maka
analisis kedua variabel tersebut dilakukan dengan uji korelasi non parametrik
Kruskal-Walls yang dapat dilihat pada tabel 5.3

Tabel 5.4.1 Hasil analisis Kruskal-Walls terhadap jumlah koloni Candida sp.
dengan jumlah CD4+

Jumlah CD4+ n Jumlah koloni Candida sp. p


Median (minimun-maximum)
Di bawah normal 6 1315 (30-2100) 0,041
Nomal 25 30 (0-1020)
Di atas normal 4 50 (0-500)

Analisis hubungan terhadap kedua variabel tersebut didapat nilai


signifikansi p<0,05. Oleh karena itu disimpulkan terdapat hubungan yang
bermakna antara jumlah koloni Candida sp. dengan jumlah CD4+ pada seluruh
subjek penelitian. Selanjutnya untuk mengetahui kelompok jumlah CD4+ mana
yang memiliki hubungan, analisis statistik dilanjutkan dengan uji analisis Post hoc
yang dapat dilihat pada tabel 5.4.2.

Tabel 5.4.2 Uji analisis Post Hoc terhadap jumlah CD4+


p
Normal vs di bawah normal 0,012
Normal vs di atas normal 0,749
Di bawah normal vs di atas normal 0,087

Dari tabel 5.4.2 dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan bermakna


antara jumlah CD4+ kategori normal versus di bawah normal terhadap jumlah
koloni Candida sp pada subjek penelitian (p<0,05). Sedangkan pada kategori
normal versus di atas normal dan kategori di bawah normal dan di atas normal

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


35

tidak menunjukkan hubungan bermakna terhadap kolonisasi Candida sp pada


subjek penelitian (p>0,05).

5.5 Hubungan antara Jumlah Koloni Candida sp. dengan Pemakaian


Antibiotik, Kadar Hb, dan Kebersihan Rongga Mulut
Tabel tabulasi silang antara jumlah koloni Candida sp. dengan pemakaian
antibiotik, kadar Hb, dan kebersihan rongga mulut terlihat pada tabel 5.5.

Tabel 5.5 Hasil analisis Mann-Whitney terhadap jumlah koloni Candida sp.
dengan pemakaian antibiotik, kadar Hb, dan kebersihan rongga mulut

n Jumlah koloni Candida sp. p


Median (minimun-
maximum)
Pemakaian antibiotik
Tidak mengkonsumsi antibiotik 30 35 (0-2100) 0,083
Mengkonsumsi antibiotik 5 720 (20-2030)
Kadar Hb
Normal 29 50 (0-2100) 0,537
Di bawah normal 6 435 (0-2030)
Kebersihan rongga mulut
Baik 25 50 (0-2100) 0,797
Sedang 10 35 (0-840)

Analisis hubungan terhadap ketiga variabel tersebut dilakukan dengan uji


non parametrik Mann-Whitney dan didapat nilai p semuanya adalah >0,05. Oleh
karena itu disimpulkan tidak ada hubungan yang bermakna antara jumlah koloni
Candida sp. dengan pemakaian antibiotik, kadar Hb, dan kebersihan rongga mulut
pada seluruh subjek penelitian.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


36

5.6 Distribusi Frekuensi Subjek Penelitian menurut Jumlah CD4+ dengan


Pemakaian Antibiotik, Kadar Hb, dan Kebersihan Rongga Mulut
Pada tabel 5.6 dapat dilihat tabel tabulasi silang jumlah CD4+ dengan
pemakaian antibiotik, kadar Hb, dan kebersihan rongga mulut.

Tabel 5.6 Tabel tabulasi silang jumlah CD4+ dengan pemakaian antibiotik, kadar
Hb, dan kebersihan rongga mulut

Jumlah CD4+
Di bawah Normal Di atas
normal normal
Pemakaian antibiotik Tidak mengkonsumsi 2 24 4
antibiotik
Mengkonsumsi antibiotik 4 1 0
Kadar Hb Normal 3 23 3
Di bawah normal 3 2 1
Kebersihan rongga Baik 5 18 2
mulut Sedang 1 7 2

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


37

BAB 6
PEMBAHASAN

Candida merupakan bagian dari flora normal pada mayoritas individu.


Awal kolonisasi Candida sp. terjadi pada saat bayi, yaitu melalui paparan dengan
Candida sp. yang terdapat pada vagina ibunya sebagai flora normal pada saat
proses kelahiran.(4) Penelitian oleh Pongsiriwet pada anak terinfeksi HIV di
Thailand Utara, kolonisasi Candida sp. terdapat pada 70% subjek penelitian.(55)
Pada penelitian oleh Pohan (2005) terhadap pasien dewasa yang terinfeksi HIV di
RSCM, kolonisasi Candida sp. terdapat pada 73,4% subjek penelitian.(46)
Sedangkan pada penelitian ini, Candida sp. pada rongga mulut ditemukan pada 27
sampel (77,1%) subjek. Dalam literatur disebutkan kandungan Candida sp. pada
rongga mulut berkisar antara 17% hingga 75%, tergantung dari usia dan tingkat
kesehatan populasi penelitian.(4) Maka kolonisasi Candida sp. penelitian ini lebih
besar dari pada dua penelitian sebelumnya dan juga persentase yang disebutkan
dalam literatur.
Terdapat berbagai teknik isolasi Candida sp. dari rongga mulut, antara lain
oral smear, oral swab, imprint culture, salivary sampel, consentrated saliva rinse
(oral rinse), dan biopsi mukosa. Pemilihan teknik ini tergantung dari kondisi
subjek penelitian. Pada kasus tidak ada atau tidak jelasnya lesi dan pada akses lesi
yang sukar dijangkau, pengambilan sampel dapat dilakukan dengan pengumpulan
spesimen saliva atau dengan oral rinse.(41) Maka pada penelitian ini, pemilihan
teknik oral rinse sebagai teknik isolasi Candida sp. pada rongga mulut dianggap
paling sesuai oleh karena seluruh subjek penelitian tidak memiliki lesi kandidiasis
oral. Dengan teknik ini juga diharapkan dapat mewakili jumlah koloni Candida
sp. keseluruhan di dalam rongga mulut.
CHROMagar merupakan medium identifikasi spesies Candida
berdasarakan tampilan warna yang dihasilkan.(41) Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Ozcelik (2006), spesifisitas dan sensitivitas CHROMagar dalam
mengidentifikasi C. albicans, C. tropicalis, dan C. krusei mencapai 100%,
sedangkan untuk C. glabrata dan C. parapsilosis sebesar 99%.(48) Pada
penelitian oleh Odds dan Bernaerts (1994) didapatkan hasil spesifisitas dan

37 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


38

sensivitas untuk C. albicans sebesar 100%, sedangkan C. tropicalis, dan C. krusei


sebesar 99%.(56) Namun pada literatur lain menyebutkan spesifisitas dari
identifikasi spesies Candida melalui CHROMagar sebesar 95%. Hal ini
disebabkan karena timbulnya kesulitan dalam membedakan C. albicans dan C.
dubliniesis. Candida albicans dan C .dubliniensis sama-sama memiliki waran
hijau, namun pada C. dubliniensis memiliki warna hijau yang lebih gelap
dibandingkan dengan C. albicans. Sehingga untuk memastikan identifikasi dari
kedua spesies ini terkadang harus dilakukan kultur ulang dengan suhu 45oC untuk
membedakannya.(41) Saat ini berkembang metode identifikasi spesies Candida
melalui teknik biokimia, serologi, maupun molekular yang memiliki sensitifitas
dan spesifitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan CHROMagar.(41) Pada
penelitian tidak dilakukan identifikasi lanjut dan hanya menggunakan
CHROMagar oleh karena tidak merupakan tujuan penelitian.
Pada penelitian ini spesies Candida yang paling banyak ditemukan yaitu
C. albicans. Hal ini sesuai dengan literatur dan beberapa penelitian yang
dilakukan pada pasien anak terinfeksi HIV.(2, 4, 55, 57)
Menurut literatur, isolat C. albicans pada rongga mulut berkisar antara
60% hingga 80%.(4, 6) Pada penelitian Pongsiriwet dkk. terhadap anak terinfeksi
HIV di Thailand menunjukkan C. albicans sebanyak 92,8%, disusul C. glabrata
dan C. krusei.(55) Penelitian oleh Pomarico dkk. terhadap anak terinfeksi HIV,
dijumpai C. albicans sebanyak 94%, disusul oleh C. guilliermondii 23%, C.
tropicalis 17%, C. lusitaniae 8%, C. parapsilosis 6%, C. krusei 2%, C.
dubliniensis 2%, dan C. glabrata 2%.(2) Bila dibandingkan dengan dua penelitian
tersebut, ratio isolat C. albicans dan C. non-albicans pada penelitian ini adalah
22:16 (57,9%:42,1%). Hasil tersebut memperlihatkan C. albicans lebih sedikit
daripada dua penelitian sebelumnya, sehingga terdapat kemungkinan adanya
peningkatan kolonisasi C. non-albicans pada subjek penelitian. Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan peningkatan C. non-albicans pada rongga mulut subjek
penelitian ini antara lain, penurunan imunitas akibat kondisi HIV, penggunaan
antibiotik luas,(4) dan riwayat penggunaan obat anti jamur dalam jangka waktu
panjang.(3) Peningkatan koloni C. non-albicans perlu mendapatkan perhatian

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


39

karena dapat meningkatkan terjadinya resistensi obat anti jamur, sehingga akan
menyulitkan pengobatan bila timbul kandidiasis oral pada subjek.(45)
Pada penelitian ini kandidiasis oral tidak ditemukan dalam populasi
penelitian. Penelitian yang dilakukan oleh Pomarico dkk. menunjukkan timbulnya
manifestasi oral HIV/AIDS seperti kandidiasis oral dan infeksi virus herpes,
mayoritas ditemukan pada anak-anak dengan kondisi AIDS. Sedangkan pada
anak-anak AIDS negatif, relatif tidak ditemukan manifestasi oral. Pada penelitian
yang sama ditemukan adanya peningkatan kadar sIgA spesifik terhadap Candida
pada anak-anak HIV positif bila dibandingkan dengan anak-anak HIV negatif dan
AIDS positif. Hasil penelitian ini menunjukkan pengobatan HAART dan jumlah
CD4+ memiliki pengaruh terdapat kadar sIgA pada subjek. Pengobatan HAART
mampu meningkatkan kadar sIgA, dan penurunan jumlah CD4 menyebabkan
penurunan kadar sIgA yang kemudian mempengaruhi timbulnya kandidiasis oral
pada subjek.(2)
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, bahwa IgA merupakan respon
humoral spesifik terhadap Candida sp. untuk menghambat kolonisasi dan
perlekatan pada epitelium oral.(33) Kemungkinan tidak dijumpainya kandidiasis
oral pada penelitian ini dapat disebabkan oleh karena mayoritas subjek pada
penelitan ini telah mendapatkan terapi HAART yang memberikan efek perbaikian
sistem imun pasien dengan menaikkan CD4+ dan peningkatan sIgA spesifik
Candida.
Pada penelitian ini terlihat bahwa pada kelompok jumlah CD4+ di bawah
normal terjadi peningkatan jumlah koloni Candida sp, dibandingkan kelompok
jumlah CD4+ normal dan di atas normal. Hasil statistik menunjukkan, jumlah
koloni Candida sp. berhubungan dengan jumlah CD4+ pasien anak terinfeksi
HIV. Pada jumlah CD4+ yang rendah, terjadi peningkatan jumlah koloni Candida
sp. (p< 0,05). Hal ini dapat disebabkan oleh karena sel CD4+ di mukosa oral
merupakan perlindungan dasar terhadap Candida sp.(33) sehingga dengan
menurunnya jumlah CD4+ menyebabkan peningkatan pertumbuhan Candida sp.
di dalam rongga mulut. Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang
dilakukan oleh Campisi dkk.(58) dan Fong dkk.(59), yaitu pada pasien HIV
dengan CD4+ yang rendah terjadi peningkatan jumlah koloni Candida sp. Hasil

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


40

berbeda didapat pada penelitian yang dilakukan oleh Ananthalakshmi dkk.(43)


dan Costa dkk.(60), yaitu tidak dijumpai hubungan antara jumlah koloni Candida
sp. di rongga mulut dengan jumlah CD4+. Pada penelitian oleh Jain dkk.
menunjukkan individu HIV positif memiliki jumlah koloni Candida sp. lebih
banyak dibandingkan dengan individu HIV negatif. Jumlah kolonisasi Candida
sp. rongga mulut pada individu HIV positif tanpa kandidiasis oral sebanyak 9,146
(±28,536)/ml, sedangkan pada individu HIV negatif sebanyak 2,696 ±
15,999/ml(53)
Pada penelitian ini median jumlah koloni Candida sp. yang didapat
sebesar 50 CFU/ml, dengan jumlah minimun 0 CFU/ml dan maksimum adalah
2100 CFU/ml. Jumlah ini lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah koloni
Candida sp. rongga mulut pada pasien dewasa terinfeksi HIV di RSCM, yaitu
nilai median yang didapat sebesar 159,5 CFU/µl, dengan jumlah minimum 0
CFU/µL dan maksimum 900 CFU/µl.(46) Adanya perbedaan luas permukaan
rongga mulut pada anak dan dewasa dapat menjadi penyebab perbedaan jumlah
tersebut.
Kolonisasi Candida sp. dipengaruhi oleh faktor sistemik dan faktor lokal.
Pada penelitian ini faktor lain yang diduga memiliki pengaruh pada jumlah koloni
Candida sp. pada subjek penelitian yaitu adanya pemakaian antibiotik jangka
panjang, penurunan kadar Hb,(37) dan kondisi kebersihan rongga mulut.(38) Pada
penelitian ini, faktor-faktor tersebut secara statistik tidak memiliki hubungan
dengan jumlah koloni Candida sp. pada rongga mulut. (p>0,05).
Pada subjek yang menggunakan antibiotik secara deskriptif terlihat
memiliki jumlah koloni Candida sp. yang lebih banyak dibandingkan dengan
subjek yang tidak menggunanakan antibiotik, dan mayoritas subjek yang
mengkonsumsi antibiotik merupakan subjek dengan jumlah CD4+ di bawah
normal. Maka masih terdapat kemungkinan konsumsi antibiotik spektrum luas
mempengaruhi jumlah koloni Candida sp.. Adanya hasil analisis statistik yang
menunjukkan tidak adanya hubungan bermakna dapat disebabkan oleh tidak
berimbangnya proporsi jumlah subjek antara yang menggunakan antibiotik dan
yang tidak menggunakan antibiotik.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


41

Kemudian pada variabel kadar Hb, nilai median jumlah koloni Candida
sp. pada subjek dengan kadar Hb di bawah normal lebih besar dari pada subjek
dengan kadar Hb normal. Sebaliknya nilai maksimum jumlah koloni Candida sp.
pada subjek dengan kadar Hb normal lebih besar dari pada subjek dengan Hb di
bawah normal. Hal ini kemungkinan disebabkan karena perbandingan jumlah
subjek antara kadar Hb normal dan yang di bawah normal yang terlalu besar
sehingga tidak dapat mewakili kondisi yang ada.
Penelitian Muzurovic (2012) menunjukkan subjek dengan kebersihan
rongga mulut yang rendah memiliki jumlah koloni Candida sp. lebih banyak dari
pada subjek dengan kebersihan rongga mulut yang baik.(38) Namun, pada
penelitian ini, hasil analisis statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan
bermakna antara jumlah koloni Candida sp. dengan kebersihan rongga mulut.
Hasil ini kemungkinan disebabkan karena pada subjek penelitian ini tidak terdapat
kondisi kebersihan rongga mulut yang buruk. Sehingga tidak diketahui jumlah
koloni Candida sp. pada kondisi tersebut.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


42

BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

1. Terdapat hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni Candida


sp. rongga mulut pada subjek penelitian. Sedangkan faktor lain seperti
pemakaian antibiotik spektrum luas, kadar Hb, dan kebersihan rongga
mulut secara statistik tidak memiliki hubungan dengan jumlah koloni
Candida sp pada rongga mulut.
2. Candida albicans merupakan spesien Candida paling banyak ditemukan
pada rongga mulut subjek penelitian.
3. Dari pemeriksaan klinis, tidak dijumpai adanya kandidiasis oral pada
subjek penelitian.

7.2 Saran
1. Terdapat hubungan antara jumlah CD4+ dengan jumlah koloni Candida
sp. rongga mulut pada subjek penelitian. Sedangkan faktor lain seperti
pemakaian antibiotik spektrum luas, kadar Hb, dan kebersihan rongga
mulut secara statistik tidak memiliki hubungan dengan jumlah koloni
Candida sp pada rongga mulut.
2. Candida albicans merupakan spesien Candida paling banyak ditemukan
pada rongga mulut subjek penelitian.
3. Dari pemeriksaan klinis, tidak dijumpai adanya kandidiasis oral pada
subjek penelitian.

42 Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


43

DAFTAR PUSTAKA

1. Mulu A, Kassu A, Anagaw B, Moges B, Gelaw A, Alemayehu M, et al.


Frequent detection of ‘azole’ resistant Candida species among late
presenting AIDS patients in northwest Ethiopia. BMC Infectious Disease.
2013;13(82).
2. Pomarico L, Cerqueira DF, Socransky S, Haffajee A, Teles RP, Soares
RMA, et al. Associations among The Use of Highly Active Antiretroviral
Therapy, Oral Candidiasis, Oral Candida Spesies and Salivary
Immunoglobulin A in HIV-Infected Children. OOOOE. 2009;108(2):203-
10.
3. P.G. Sow, M. Coume, A. Gaye, A.T. Dia, Traore I. Prevalence and
Distribution of Candida Species in HIV Infected Persons on Antiretroviral
Therapy Dakar. Internasioal Journal og Modern Biology and Medicine
2012;1(3):145-55.
4. Meurman JH, Siikala E, Richardson M, Rautemaa R. Non-Candida albicans
Candida Yeast of The Oral Cavity. Communicating Current Research and
Educational Topics and Trends in Applied Microbiology. 2007:719-31.
5. Okonkwo EC, Alo MN, Nworie O, Orji JO, Agah MV. Prevalence of Oral
Candida Albicans Infection in HIV Sero-Positive Patients in Abakaliki.
American Journal of Life Sciences. 2013;1(2):72-6.
6. Williams DW, Kuriyama T, Silvia S, Malic S, Lewis MAO. Candida
Biofilm and Oral Candidosis: Treatmen and Prevention. Periodontology
2000. 2011;55:250-65.
7. Khan PA, Malik A, Khan HS. Profile of Candidiasis in HIV Infected
Patients. Iranian Journal of Microbiology. 2012;4(4):204-9.
8. Badiee P, Alborxi A, Davarpanah MA, Shakiba E. Distributions and
Antifungal Susceptibilitiy of Candida Species from Mucosal Sites in HIV
Positive Patients. Archives of Iranian Medicine. 2010;13(4):282-7.
9. Alvaro-Meca A, Jensen J, Michelound D, Diaz A, Gurbindo D. Rate of
Candidiasis Among HIV-Infected Children in Spain in The Era of Highly
Active Antiretroviral Therapy (1997-2008). BMC Infectious Disease.
2013;13(115).
10. Nilima K, Thanki C, Lajwanti K, K. M, Bhagwani S, Florin F, et al. Fungal
Infections In HIV Infected Children. Jurnalul Pediatrului. 2010;XIII:49-50.
11. Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC. Oral Candida: Clearance,
Colonization, or Candidiasis? J Dent Res. 1995;74:1152.
12. Coronado-Castellote L, Jiménez-Soriano Y. Clinical and Microbiological
Diagnosis of Oral Candidiasis. J Clin Exp Dent. 2013;5(5):279-86.
13. Parihar S. Oral Candidiasis- Review. WebmedCentral DENTISTRY.
2011;2(11).
14. Cannon RD, Chaffin WL. Oral Colonization by Candida albicans. Crit Rev
Oral Biol Med. 1999;10(3):359-83.
15. Cannon RD, Chaffin WL. Colonization is a Crucial Factor in Oral
Candidiasis. Journal of Dental Education. 2001;65(8).
16. Tarçın BG. Oral Candidosis: Aetiology, Clinical Manifestations, Diagnosis
and Management. Musbed. 2011;1(2):140-8.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


44

17. Rao PK. Oral Candidiasis – A Review. Scholarly Journal of Medicine.


2012;2(2):26-30.
18. Menezes TOA, Gillet LCS, Menezes SAF, Feitosa RNM, Ishak MOG, Ishak
R, et al. Virulence Factors of Candida albicans Isolates from the Oral
Cavities of HIV-1-Positive Patients. Current HIV Research. 2013;11.
19. Dang YS, Soni ML, Namdeo KP. Oral Candidiasis: A Review. Int J Pharm
Pharm Sci. 2010;2:4.
20. Moris DV, Melhem MSC, Martins MA, Medes SP. Oral Candida spp.
Colonization in Human Immunodeficiency Virus-Infected Individuals. J
Venom Anim Toxins incl Trop Dis. 2008;14(2):224-57.
21. Fidel PL, Vazquez JA, Sobel JD. Candida glabrata: Review of
Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Disease with Comparison to C.
albicans. Clinical Microboology Review. 1999;12(1):80-96.
22. Perea S, López-Ribot JL, Wickes BL, Kirkpatrick WR, Dib OP, Bachmann
SP, et al. Molecular Mechanisms of Fluconazole Resistance in Candida
dubliniensis Isolates from Human Immunodeficiency Virus-Infected
Patients with Oropharyngeal Candidiasis. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. 2002;46(6):1695-703.
23. Melo NR, Taguchi H, Culhari VVP, Sano A, Fukushima K, Miyaji M, et al.
Candida Dubliniensis in A Brazilian Family with An HIV 1- Infected
Child:Identification, Antifungal Susceptibility, Drug Accumulation and
Sterol Composition. Brazilian Journal of Microbiology. 2006;37:237-43.
24. Samarayanake L. Candida Krusei Infection and Fluconazole Therapy.
HKMJ. 1997;3(3):312-4.
25. Santos ALSd, Soares RMdAj. Candida guilliermondii isolated from HIV-
infected human secretes a 50 kDa serine proteinase that cleaves a broad
spectrum of proteinaceous substrates. FEMS Immunology and Medical
Microbiology. 2005;43:13-20.
26. Lockhart SR, Messer SA, Pfaller MA, Diekema DJ. Identification and
Susceptibility Profile of Candida fermentati from a Worldwide Collection of
Candida guilliermondii Clinical Isolates. Journal of Clinical Microbiology.
2009;47(1):242-4.
27. Kuhn DM, Mukherjee PK, Clark TA, Pujol C, Chandra J, Hajjeh RA, et al.
Candida parapsilosis Characterization in an Outbreak Setting. Emerging
Infectious Diseases. 2010;10(5):1074-81.
28. Kothavade RJ, Kura MM, Valand AG, Panthaki MH. Candida tropicalis: its
prevalence, pathogenicity and increasing resistance to fluconazole. Journal
of Medical Microbiology. 2010;59:873-80.
29. Yang Y-L. Virulence Factor of Candida Spesies. J Microbiol Immunol
Infect. 2003;36:223-8.
30. Nasution AI. Virulence Factor and Patogenicity of Candida albicans in Oral
Candidiasis. Word Journal of Dentistry 2013;4(4):267-71.
31. İnci M, Atalay MA, Koc AN, Yula E, Evirgen Ö, Durmaz S, et al.
Investigating Virulence Factors of Clinical Candida Isolates in Relation to
Atmospheric Conditions and Genotype. Turk J Med Sci. 2012;42(2):1476-
83.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


45

32. Junqueira JC, VIlela SFG, Rossoni RD, Barbosa JO, Costa ACBP, Rasteiro
VMC, et al. Oral Colonization by Yeast In HIV-Positive Patients In Brazil.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2012;54(1):17-24.
33. Santo MD. Reconstitution of The Immunological Defence and Candida
albicans Infection in Oral Mucosa of HIV+ Patients Under HAART. J Oral
Diag. 2012;1(2):57-77.
34. Bratic MBB. Oral Candidiasis-Adhesion of Non-albicans Candida Spesies.
Mycology, Mycotoxicology and Mycoses; 18—20 April 2007; Novi
Sad.2007.
35. Gow NAR, Veerdonk FLvd, Brown AJP, Netea MG. Candida albicans
Morphogenesis and Host Defence: Discriminating Invasion From
Colonization. Nat Rev Microbiol. 2013;10(2):112-22.
36. Epstein JB, Pearsall NN, Truelove EL. Quantitative Relationships Between
Candida albicans in Saliva and the Clinical Status of Human Subjects.
Journal of Clinical Microbiology. 1980;12(3):475-6.
37. Wyk Cv, Steenkamp V. Host Factors Affecting Oral Candidiasis. South Afr
J Epidemiol Infect. 2011;26(1):18-21.
38. Muzurovic S, Babajic E, Masic T, Smajic R, Selmanagic A. The
Relationship Between Oral Hygiene and Oral Colonisation with Candida
Species. Med Arh. 2012;66(6):415-7.
39. Pfaller MA, Houston A, Coffmann S. Application of CHROMagar Candida
for Rapid Screening of Clinical Specimens for Candida albicans, Candida
tropicalis, Candida krusei, and Candida (Torulopsis) glabrata. Journal of
Microbiology 1996;34(1):58-61.
40. Ashman RB, Farah CS, Wanasaengsakul S, Hu Y, Pang G, Clancy RL.
Innate Versus Adaptive Immunity in Candida albicans Infection.
Immunology and Cell Biology. 2004;82:196-204.
41. Raju SB, Rajappa2 S. Isolation and Identification of Candida from the Oral
Cavity. ISRN Dentistry. 2011:1-7.
42. Mahmoudabadi AZ, Drucker DB, Mandall N, O’Brien K, Theaker E.
Isolation and Identification of Candida Species from the Oral Cavity Using
CHROMagar Candida. Iranian Biomedical Journal. 2000;4(2 & 3):57-61.
43. Ananthalakshmi R, Murali S, Sekar B. Association of Asymptomatic Oral
Candidal Carriage, Oral Candidiasis with CD4 Lymphosite Count in
HIV/.AIDS Patients- A Comparative Study. JIADS. 2011;2(1):6-10.
44. Sharma S, Dhungana G, Pokhrel B, Rijal B. Opportunistic Infections in
Relation to CD4 Level Among HIV Seropositive Patients from Central
Nepal. Nepal Med Coll J. 2010;12(1):1-4.
45. Orenuga O, Obileye M, Sowole C, Agbelusi G. Oral Manifestations of
Paediatric HIV Infection. In: Aghdassi E, editor. HIV Infection in the Era of
Highly Active Antiretroviral Treatment and Some of Its Associated
Complications: InTech; 2011.
46. Pohan HT. The Correlation between Total Lymphocyte Count and The
Number of Candida Colony from The Oral Cavity in HIV/AIDS Patients.
Med J Indones. 2005;14(3).
47. Konstantyner TC, Silva AM, Tanaka LF, Marques HHS, Latorre MRDO.
Factor Associated with Timing Free of Oral Candidiasis in Children Living
with HIV/AIDS, San Paulo, Brazil. Artigo Article. 2013:2197-207.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


46

48. Özcelik B. The Evaluation of CHROMagar-Candida as an Isolation Medium


for Identification of Candida Spesies Isolated from Different Clinical
Specimens. Turkish J Pharm Sci. 2006;3(1):41-8.
49. Latha R, Sasikala R, Muruganandam N, Babu RV. Study on the Shifting
Patterns of Non Candida albicans Candida in Lower Respiratory Tract
Infections and Evaluation of The CHROMagar in Identification of the
Candida Species. J Microbiol Biotech Res. 2011;1(2):113-9.
50. Vijaya D, Harsha TR, Nagaratnamma T. Candida Speciation Using Chrom
Agar. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011;5(4):755-67.
51. Greene JC, Vermillion JR. The Simplified Oral Hygyene Index. J Am Dent
Assoc. 1964;68:7-13.
52. Indonesia DKR. Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah In: RI DK, editor.
Jakarta1997.
53. Jain PA, Kulkarni RD, Ajantha. GS, Shubhada C. A Comparative
Evaluation of Oral Candida Carriage in HIV-Infected individuals and HIV
Seronegative Healthy individuals in North Karnataka. J Biosci Tech.
2011;2(2):232-7.
54. Kumar B, Padshetty N, Bai K, Rao M. Prevalence of Candida in the Oral
Cavity of Diabetic Subjects. JAPI 2005;53.
55. Pongsiriwet S, Iamaroon A, Sriburee P, Pattanaporn K, Krisanaprakornkit S.
Oral Colonization of Candida Species in Perinataly HIV-Infected Children
in Northen Thailand. Journal of Oral Science 2004;46(2):101-5.
56. Odds FC, Bernaerts R. CHROMagar Candida, a New Differential Isolation
Medium for Presumptive Identification of Clinically Important Candida
Species. Journal of Clinical Microbiology. 1994;32(8):1923-9.
57. Portela MB, Souza IPR, Costa EMMB, Hagler AN, Soares RMA, Santos
AL. Differential Recovery of Candida Species from Subgingival Site in
Human Immunodeficiency Virus-Positive and Healthy Children from Rio de
Janeiro, Brazil. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5925-027.
58. Campisi G, Pizzo G, Milici ME, Mancuso S, Margiotta V. Candidal
Carriage in The Oral Cavity of Human Immunodeficiency Virus-Infected
Subjects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;Mar;
93(3):281-6.
59. Fong IW, Laurel M, Mason AB. Asymptomatic Oral Carriage of Candida
albicans in Patients with HIV Infection. Clin Invest Med. 1997;20(2):85-93.
60. Costa CR, Cohen AJ, Fernandes OFL, Miranda KC, Passos XS, Souza LKH,
et al. Asymptomatic Oral Carriage of Candida Species in HIV-Infected
Patients in The Highly Active Antiretroviral Therapy Era. Rev Inst Med
trop. 2006;48(5):257-61.

Universitas Indonesia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


47
 

Lampiran 1. Surat keterangan lolos kaji etik

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


48
 

Lampiran 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


49
 

Lanjutan Lampiran 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


50
 

Lanjutan Lampiran 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


51
 

Lampiran 3. Informed Consent

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


52
 

Lanjutan Lampiran 3 Informed consent

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


53
 

Lanjutan Lampiran 3. Informed consent

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


54
 

Lampiran 4. Lembar pemeriksaan pasien

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014


55
 

Lampiran 5. Data hasil penelitian

No S Usia Ab Hb Kat OHIS ARV CD4 Jmlh Jmlh Warna


e Hb CD4+ koloni CHROMagar
x
1 1 10 1 12.4 1 1.0 2.00 571 1 0 Tdk tumbuh
2 2 7 1 11.9 1 0.6 2.00 1203 1 0 Tdk tumbuh
3 2 8 1 9.6 2 1.6 2.00 1057 1 840 Ungu, pink
4 1 5 1 12.1 1 1.0 2.00 615 1 800 Hijau
5 2 8 1 11.6 1 1.6 2.00 435 1 30 Hijau
6 2 5 1 12.5 1 1.0 2.00 1366 1 340 Hijau
7 2 7 1 11.3 1 1.0 2.00 1081 1 70 Hijau
8 1 6 2 12.5 1 0.0 2.00 266 2 50 Hijau
9 1 9 1 11.9 1 2.0 2.00 1561 1 40 Hijau
10 2 5 1 11.8 1 1.0 2.00 1205 1 120 Hijau
11 1 8 1 11.5 1 1.5 2.00 1590 1 20 Hijau
12 1 12 1 12.2 1 0.6 2.00 628 1 30 Hijau, ungu
13 2 7 1 13.3 1 0.6 2.00 966 1 120 Hijau
14 1 9 1 11.2 1 0.8 2.00 822 1 0 Tdk tumbuh
15 1 7 1 13.7 1 0.8 2.00 1459 1 50 Hijau
16 1 6 1 11.0 1 0.0 2.00 2945 3 0 Tdk tumbuh
17 2 8 2 7.8 2 1.0 1.00 7 2 1910 Hijau ungu
18 1 9 1 12.4 1 0.0 2.00 1094 1 50 Hijau, putih
19 1 13 1 11.5 2 0.0 2.00 137 2 30 Hijau
20 1 14 2 11.6 2 0.0 2.00 211 2 2030 Hijau
21 1 8 1 13.5 1 1.2 2.00 1663 3 500 Pink
22 2 5 1 11.3 1 1.0 2.00 561 1 1020 Hijau, ungu,
putih
23 1 10 1 12.0 1 1.6 2.00 664 1 0 Tdk tumbuh
24 1 11 1 12.0 1 1.0 2.00 124 2 2100 Hijau, putih,
hijau tua
25 2 5 2 12.0 1 1.3 2.00 167 2 720 Hijau, ungu
26 1 8 1 9.1 2 3.0 2.00 1773 3 0 Tdk tumbuh
27 1 5 2 12.2 1 2.0 2.00 452 1 20 Hijau
28 2 5 1 12.0 1 2.0 2.00 1659 3 100 Hijau
29 2 5 1 13.6 1 1.3 2.00 1564 1 350 Hijau
30 1 13 1 14.0 1 1.2 2.00 1420 1 20 Pink
31 1 5 1 9.4 2 0.7 2.00 562 1 0 Tdk tumbuh
32 2 9 1 13.6 1 1.0 2.00 1503 1 140 Hijau, ungu,
biru
33 2 10 1 12.7 1 0.0 2.00 647 1 20 Pink
34 2 10 1 12.5 1 1.0 2.00 703 1 10 Putih
35 2 9 1 11.4 1 0.0 2.00 1006 1 0 Tdk tumbuh

Ket: Sex= jenis kelamin, 1=perempuan, 2=laki-laki; AB=pemakaian antibiotik, 1=tidak pakai
antibiotik, 2=pakai antibiotik; Hb=kadar Hb; Kat Hb=kategori Hb, 1=normal,2=di bawah
normal jumlah CD4+, 1= normal, 2= di bawah normal, 3= di atas normal

Universitas Indoneia

Hubungan antara jumlah ..., Widya Apsari, FKG UI, 2014