DAFTAR PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

RSUD SULTAN MUHAMAD DJAMALUDIN 1

MATA KULIAH :
PRAKTEK KEPERAWATAN 4 MATERNITAS
SEMESTER V KELAS B

Kelompok 4 :

1. ANISYAH
2. KASIANUS
3. RATRI YANI LAURA
4. SUSI ARIANI
5. SUHAIDA
6. USMAN
7. ELYAWATI
8. SARIF ADI YUSBA

JURUSAN D IV KEPERAWATAN PONTIANAK

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
2018/2019
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : KASIANUS Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514041 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5

b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : KASIANUS Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M.DJAMALUDIN I

NIM : 20166514041 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : KASIANUS Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514041 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : KASIANUS Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514041 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : KASIANUS Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514041 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme b. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan
proses persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik
pascanatal
9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa
nifas dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan
alat kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan
Khaegel
17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric

tube (NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
I. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format
III. Implementasi
1. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
2. Modifikasi tindakan keperawatan
V. Komunikasi
1. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
2. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
3. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER V / TAHUN AJARAN 2018/2019

MATA KULIAH : PKK.4 MATERNITAS
Tempat Praktek : RSUD SULTAN DJAMALUDIN I
Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Tanggal : 17/9/2018 Tanggal : 18/9/2018 Tanggal : 19/8/2018 Tanggal : 20/9/2018 Tanggal : 21/9/2018 Tanggal : 22/9/2018
No Nama Mahasiswa Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
1. ANISYAH
2. KASIANUS
3. RATRI YANI LAURA
4. USMAN
5. SUHAIDA
6. SUSI ARIANI
7. ELYAWATI
8. SY.ADI YUSBA
9.

Sukadana, 22 September 2018

Mengetahui
Pembimbing akademik Pembimbing klinik

(…………………………….) (………………………………….)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ANISYAH Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524014 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5

b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

……………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ANISYAH Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524014 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ANISYAH Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524014 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ANISYAH Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524014 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana , September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ANISYAH Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524014 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin
b. Mengikuti peraturan di
lahan praktek RS

a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
a. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko
atas setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
b. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme b. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
h. Pengkajian
e. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
f. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
g. Menggali data subjektif dan objektif
h. Mengisi format pengkajian: benar
i. Perencanaan
5. Menganalisa data
6. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
7. Menyusun prioritas masalah
8. Menyusun rencana asuhan dalam format
j. Implementasi
5. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
6. Melakukan peran mandiri
7. Melakukan peran kolaborasi
8. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
k. Evaluasi
3. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
4. Modifikasi tindakan keperawatan
l. Komunikasi
1. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
2. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
3. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : RATRI YANI LAURA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166524069 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
m. Pengertian penyakit 5

n. Etiologi 5
o. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
p. tanda dan gejala 5
q. komplikasi 5
r. pemeriksaan diagnostic 5
s. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
c. Pengkajian 10
d. Diagnosa Keperawatan 10
e. Intervensi 10
f. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : RATRI YANI LAURA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166524069 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : RATRI YANI LAURA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166524069 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : RATRI YANI LAURA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166524069 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : RATRI YANI LAURA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166524069 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme b. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
2. Perencanaan
a. Menganalisa data
b. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
c. Menyusun prioritas masalah
d. Menyusun rencana asuhan dalam format
3. Implementasi
a. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
b. Melakukan peran mandiri
c. Melakukan peran kolaborasi
d. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
4. Evaluasi
a. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
b. Modifikasi tindakan keperawatan
5. Komunikasi
a. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
b. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
c. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : SUSI ARIANI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524086 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
c. Pengertian penyakit 5

d. Etiologi 5
e. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
f. tanda dan gejala 5
g. komplikasi 5
h. pemeriksaan diagnostic 5
i. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
e. Pengkajian 10
f. Diagnosa Keperawatan 10
g. Intervensi 10
h. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : SUSI ARIANI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524086 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : SUSI ARIANI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524086 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : SUSI ARIANI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524086 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : SUSI ARIANI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524086 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
e. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin f. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
g. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
h. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
j. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme k. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
2. Perencanaan
a. Menganalisa data
b. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
c. Menyusun prioritas masalah
d. Menyusun rencana asuhan dalam format
3. Implementasi
a. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
b. Melakukan peran mandiri
c. Melakukan peran kolaborasi
d. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
4. Evaluasi
a. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
b. Modifikasi tindakan keperawatan
5. Komunikasi
a. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
b. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
c. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : SUHAIDA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524084 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
d. Pengertian penyakit 5

e. Etiologi 5
f. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
g. tanda dan gejala 5
h. komplikasi 5
i. pemeriksaan diagnostic 5
j. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
e. Pengkajian 10
f. Diagnosa Keperawatan 10
g. Intervensi 10
h. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : SUHAIDA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524084 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
i. Data demografi 5
j. Riwayat kesehatan 5
k. Pola fungsional kesehatan 5
l. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : SUHAIDA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524084 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : SUHAIDA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524084 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : SUHAIDA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524084 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
e. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme f. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
2. Perencanaan
a. Menganalisa data
b. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
c. Menyusun prioritas masalah
d. Menyusun rencana asuhan dalam format
3. Implementasi
a. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
b. Melakukan peran mandiri
c. Melakukan peran kolaborasi
d. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
4. Evaluasi
a. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
b. Modifikasi tindakan keperawatan
5. Komunikasi
a. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
b. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
c. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : USMAN Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514091 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
d. Pengertian penyakit 5

e. Etiologi 5
f. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
g. tanda dan gejala 5
h. komplikasi 5
i. pemeriksaan diagnostic 5
j. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
m. Pengkajian 10
n. Diagnosa Keperawatan 10
o. Intervensi 10
p. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : USMAN Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514091 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
q. Data demografi 5
r. Riwayat kesehatan 5
s. Pola fungsional kesehatan 5
t. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : USMAN Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514091 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : USMAN Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514091 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : USMAN Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166514091 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
e. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme f. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
2. Perencanaan
a. Menganalisa data
b. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
c. Menyusun prioritas masalah
d. Menyusun rencana asuhan dalam format
3. Implementasi
a. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
b. Melakukan peran mandiri
c. Melakukan peran kolaborasi
d. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
4. Evaluasi
a. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
b. Modifikasi tindakan keperawatan
5. Komunikasi
a. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
b. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
c. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ELYAWATI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524024 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
d. Pengertian penyakit 5

e. Etiologi 5
f. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
g. tanda dan gejala 5
h. komplikasi 5
i. pemeriksaan diagnostic 5
j. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ELYAWATI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524024 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ELYAWATI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524024 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ELYAWATI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524024 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ELYAWATI Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I

NIM : 20166524024 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat waktu

1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan

praktek RS

a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
a. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
b.Berani menanggung resiko atas
3. Tanggung jawab setiap
tindakan yang dilakukan

a. Kerjasama dengan perawat

ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c.Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d.kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
7. b. Melaksanakan askep sesuai
Profesionalisme
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan
proses persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik
pascanatal
9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa
nifas dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan
alat kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan
Khaegel
17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric

tube (NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
b. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
c. Menggali data subjektif dan objektif
d. Mengisi format pengkajian: benar
2. Perencanaan
a. Menganalisa data
b. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
c. Menyusun prioritas masalah
d. Menyusun rencana asuhan dalam format
3. Implementasi
a. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
b. Melakukan peran mandiri
c. Melakukan peran kolaborasi
d. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
4. Evaluasi
a. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
b. Modifikasi tindakan keperawatan
5. Komunikasi
a. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
b. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
c. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : SARIF ADI YUSBA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514087 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5

b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing
…………………………………………
NIP
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : SARIF ADI YUSBA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514087 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : SARIF ADI YUSBA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514087 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………

Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : SARIF ADI YUSBA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514087 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Sukadana, September 2018

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : SARIF ADI YUSBA Bangsal/RS : PK. RSUD SULTAN M. DJAMALUDIN I
NIM : 20166514087 Tanggal : 17/9/2018 s/d 22/9/2018

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat waktu

1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan

praktek RS

a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
lengkap
2. Performance c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan

a. Menyelesaikan tugas sampai

tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan
4. Kerjasama tim keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain

a. Inovasi dalam proses

keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
6. Komunikasi lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
7. Profesionalisme b. Melaksanakan askep sesuai
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Sukadana, September 2018

Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober- Siantan Hulu Pontianak 78241Telp (0561) 883765
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5

I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi

II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi

IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 Format Pencapaian Keterampilan Klinik
Keperawatan Maternitas

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.

1. Pemeriksaan fisik bumil

2. Pendidikan kesehatan
tentang persiapan dan proses
persalinan
3. Persiapan&pengambilan
sampel darah dan urin
4. Observasi tindakan USG

5. Pengelolaan persalinan
normal kala I-IV
6. Observasi tindakan
(SC, kuretase, ekstraksi
vacum, ekstraksi forcep)
7. Melakukan pemeriksaan
dalam (vaginal tussae)
8. Pemeriksaan fisik pascanatal

9. Pendidikan kesehatan
tentang perawatan masa nifas
dan perawatan bayi
10. Perawatan pasca-SC
(ganti balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
11. Perawatan perineum

12. Pendidikan kesehatan

tentang KB
13. Observasi pemasangan alat
kontrasepsi
(AKDR, norplant, kontap)
14. Pendidikan kesehatan
gangguan s. reproduksi
15. Perawatan Pra- dan pasca-
operasi
16. Mengajarkan latihan Khaegel

17. Melakukan/observasi
pemeriksaan papsmear
18. Injeksi

19. Memasang infus

20. Mengikuti ronde medis

21. Memasang nasogastric tube

(NGT)
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM :...............................................
Tempat Praktik :...............................................
Tanggal Praktik :...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
e. Pengkajian
h. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
i. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
j. Menggali data subjektif dan objektif
k. Mengisi format pengkajian: benar
f. Perencanaan
l. Menganalisa data
m. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
n. Menyusun prioritas masalah
o. Menyusun rencana asuhan dalam format
g. Implementasi
p. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
q. Melakukan peran mandiri
r. Melakukan peran kolaborasi
s. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
h. Evaluasi
t. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
u. Modifikasi tindakan keperawatan
i. Komunikasi
v. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
w. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
x. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)