Kuesioner Kualitas Tidur (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 23.00 WIB

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 1 Jam (60 Menit )
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4 - 6 Jam

Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥ 3x

masalah-masalah pernah seminggu seminggu seminggu
5. dibawah ini dalam
mengganggu tidur sebulan (1) (2) (3)
anda? terakhir (0)
Tidak mampu tertidur √
a. selama 30 menit sejak
berbaring
Terbangun ditengah √
b.
malam atau dini hari
Terbangun untuk ke √
c.
kamar mandi
Sulit bernafas dengan √
d.
baik
e. Batuk atau mengorok √
Kedinginan dimalam √
f.
hari
Kepanasan dimalam √
g.
hari
h. Mimpi buruk √
Terasa nyeri √
i.
(memiliki luka)
j. Alasan lain....... √
Selama sebulan √
terakhir, seberapa
6 sering anda
menggunakan obat
tidur
Selama sebulan √
7 terakhir,seberapa
sering anda
mengantuk ketika
 melakukan aktivitas
disiang hari
Selama satu bulan √
terakhir, berapa
banyak masalah yang
8. anda dapatkan dan
anda selesaikan
permasalahan
tersebut?
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik (0) Baik (1) buruk Buruk
(2) (3)
Selama bulan terakhir, √
bagaiman anda
9.
menilai kepuasan tidur
anda?

KOMPONEN Keterangan Skor

Komponen 1 Skor pertanyaan 9 3
Skor pertanyaan 2 + 5a
Skor pertanyaan 2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1), 2+3 = 5
Komponen 2 (31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan
5a, jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut 3
jumlahnya 0 maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-
2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 1
Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah jam ditempat
Komponen 4 tidur ( kalkulasi 1 & 3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75- 0 (85,71%)
84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka
Komponen 5 skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18- 1
27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan 6 0
Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 maka
Komponen 7 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Jumlah skor komponen 9
Total skor 9 (Buruk)
( ≤5: Baik, S>5-21: Buruk

Hasil pengkajian kualitas tidur didapatkan score PSQI 9 yang berarti Ny. S memiliki
kualitas tidur yang buruk.