ENCUESTA SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO

FECHA: CEDULA:
NOMBRE: GENERO:
EDAD: CARGO:
BASE/AREA: TIEMPO EN EL CARGO:
TIEMPO EN EL OFICIO: TURNO:
DURACION DE LA JORNADA LABORAL:

Agradecemos que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus resultados nos
facilitarán estudiar las posibles alternativas para mejora condiciones laborales o procedimientos de trabajo.

ENCUESTA OSTEOMUSCULAR
1. Ha tenido alguna molestia en alguna parte del cuerpo durante el último año? ___ Si su respuesta es NO, no siga
llenando esta encuesta.

DOLOR OBSERVACIONES
CUELLO
HOMBROS
BRAZOS O
ANTEBRAZOS
MANOS O MUÑECAS
PARTE ALTA DE LA
ESPALDA
PARTE BAJA DE LA
ESPALDA
MIMEBROS
INFERIORES (PIERNAS)

2. EN EL CASO MÁS GRAVE

Cuantas veces ha presentado la molestia en el último año?:
Cuanto dura cada episodio? Horas: Días: Semanas:
La molestia le impide trabajar? SI NO Mejora con el reposo? SI____ NO___

3. EN EL TRABAJO
La molestia y/o dolor la OBSERVACIONES
ha presentado en el
trabajo? SI NO
Si la respuesta es NO, no responda las siguientes preguntas

Con movimiento de
tronco en el trabajo?
Por estar sentado en el
trabajo?
Por estar de pie en el
trabajo?
Levantando cargas en el
trabajo?
Moviendo el cuello en el
trabajo?

Moviendo las manos o las

muñecas en el trabajo?
Moviendo los dedos en el
trabajo?
Otros

4. FUERA DEL TRABAJO

Lo ha presentado fuera
del trabajo? SI NO
Si la respuesta es NO, no responda las siguientes preguntas

SI NO OBSERVACIONES
Practicando un deporte?
Durmiendo
Haciendo oficios
domésticos
Levantando cargas
Otros

5.ANTECEDENTES SI NO
Lo ha tratado el médico
por su molestia?
Ha requerido
medicamentos para su
molestia? Cual(es):
Sabe el diagnóstico? Cual:
Lo han incapacitado en el
último año por este
problema? Cuantos días:
Tiene diabetes?
Sufre de la tiroides?
Fuma?
Consume bebidas
alcohólicas?
Está en embarazo?