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CASO CLÍNICO

Protocolo de tratamento com Forsus em paciente adulto


Classe II por deficiência mandibular: relato de caso
Fernando André Barth1 1) Clínica particular (Porto Alegre/RS, Brasil).
2) Universidade Sagrado Coração, Programa de Mestrado Profissional em Odontologia, área de concentração
Maurício de Almeida Cardoso2 Ortodontia (Bauru/SP, Brasil).

Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin2


Danilo Pinelli Valarelli2
Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti2

Resumo: Entre os tratamentos ortodônti- Assim, o presente caso clínico relata tratamento, mostraram uma melhora das
cos propostos para corrigir a má oclu- uma paciente adulta (idade inicial de relações oclusais e uma mudança suave
são de Classe II em pacientes adultos, o 29 anos e 9 meses) que apresentava na agradabilidade facial, mesmo com
protocolo com a compensação dentoal- má oclusão de Classe II de Angle, de- o padrão sendo comprometido pela
veolar se destaca. A terapia a ser apli- ficiência mandibular, terço inferior da deficiência mandibular. Esses resultados
cada está relacionada com a gravidade face reduzido e agradabilidade relativa mantiveram-se estáveis durante dois anos
do erro sagital somada à desarmonia do perfil facial. Foi indicado tratamento pós-tratamento, tanto no que diz respeito
facial, ambas identificadas pelo pacien- ortodôntico corretivo fixo, associado ao à oclusão quanto ao perfil facial. Assim,
te e ortodontista. Embora o tratamento propulsor mandibular Forsus, visando, o tratamento compensatório provou ser
compensatório não tenha por objetivo particularmente, a inclinação dos incisi- uma mecanoterapia adequada para
corrigir o perfil facial do paciente, uma vos inferiores, a fim de diminuir o erro corrigir a Classe II em pacientes adultos,
mecânica de avanço mandibular permi- sagital e aumentar a dimensão vertical permitindo melhora no equilíbrio da rela-
te a protrusão dentoalveolar da arcada do terço inferior da face, bem como ção oclusal e nos contornos faciais e te-
inferior, propiciando uma redução no para melhorar as relações oclusais e cidos moles. Palavras-chave: Má oclu- 49
desvio sagital que pode, consequente- o posicionamento dos tecidos peribu- são Classe II de Angle. Ortodontia
mente, contribuir para o equilíbrio facial. cais. Os resultados, após 18 meses de corretiva. Avanço mandibular.

Treatment protocol for Class II malocclusion with mandibular deficiency using Forsus
appliance in adult patient: case report
Abstract: Among orthodontic treatments proposed article reports the clinical case of an adult patient showed improvement of occlusal relationships and
for correcting Class II malocclusion in adult pa- (initial age 29 years and 9 months) presenting An- a significant change in facial pleasantness, even
tients, the protocol with dentoalveolar compensa- gle Class II malocclusion, mandibular deficiency, with facial pattern being compromised by man-
tion stands out. The therapy to be applied is related reduced lower third of the face with relative facial dibular deficiency. These results were stable in the
to the severity of the sagittal error and also to the profile pleasantness. Corrective fixed applianc- 2 years post-treatment follow-up for both occlusal
facial disharmony, both identified by patient and es were recommended, associated with Forsus aspect and facial profile. Thus, the compensatory
orthodontist. Although compensatory treatment mandibular protractor, aiming particularly the treatment proved an adequate mechanotherapy to
does not aim to correct patient´s facial profile, inclination of mandibular incisors in order to de- correct Class II in adult patients, allowing an ad-
a propulsive mechanics enables dentoalveolar crease overjet, and to increase vertical dimension justment in occlusal relationships associated with
protrusion of the lower arch, allowing a reduc- of the lower third of the face, as well as to improve improvement of facial contours and soft tissue.
tion in sagittal deviation that may consequently occlusal relationships and peribucal tissues posi- Keywords: Malocclusion. Angle Class II. Ortho-
contribute to facial balance. Thus, the present tioning. The results, after 18 months of treatment, dontics, corrective. Mandibular advancement.

Como citar: Barth FA, Cardoso MA, Almeida-Pedrin RR, Valarelli DP, Conti ACCF. Protocolo de tratamento com Forsus em paciente adulto Classe II por deficiência mandibular: relato de caso.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Fev-Mar;17(1):49-61. DOI: https://doi.org/10.14436/​1676-6849.17.1.049-061.art

Enviado em: 20/06/2016 - Revisado e aceito: 07/02/2017

Endereço para correspondência: Fernando André Barth Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem
-61
Álvares Machado,243 - Bairro Petrópolis - Porto Alegre/RS conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente
CEP: 90.630-010 – E-mail: barth.odonto@gmail.com artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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INTRODUÇÃO sivos, sem danos fisiológicos no relacionamento


A má oclusão de Classe II de Angle é uma das disco-côndilo. Assim, esse dispositivo não favorece
condições mais frequentes em Ortodontia, consi- o desenvolvimento de disfunções temporomandibu-
derando-se que afeta um terço dos pacientes que lares (DTMs)13. Além do mecanismo clássico do
procuram tratamento ortodôntico1. Pode ser ca- Forsus, adaptado por meio de fios ortodônticos,
racterizada por prognatismo maxilar, deficiência outras mecânicas alternativas suportadas em mini-
mandibular ou até pelo envolvimento de ambos. placas instaladas na mandíbula foram relatadas.
Na maioria dos casos, a deficiência mandibular Os resultados mostram a eficácia desse método
está presente, em detrimento do desenvolvimento no tratamento da má oclusão de Classe II esquelé-
do osso maxilar2. tica, por meio de uma combinação de mudanças
Considerando o envolvimento do componen- esqueléticas e dentoalveolares14.
te esquelético, vários aparelhos ortodônticos ou Outra característica marcante do Forsus diz res-
ortopédicos, tanto fixos quanto removíveis, foram peito à fácil adaptação do paciente e ao conforto
descritos como alternativas de tratamento dessas proporcionado pelo aparelho durante a mecâni-
deformidades. Entre os aparelhos ortopédicos ca propulsiva, viabilizando maior flexibilidade nos
funcionais removíveis, ressaltam-se o Bionator movimentos laterotrusivos, além do tempo reduzi-
de Balters, Frankel, Klammt e Twin-block, entre do de tratamento, o que o torna uma ferramenta
outros, amplamente utilizados pelo ortodontista versátil para terapias combinadas com outros dis-
para corrigir as deformidades esqueléticas3-7. Ao positivos15. Em pacientes adultos sem crescimento
contrário dos aparelhos removíveis, os fixos não craniofacial residual, o Forsus pode ser recomen-
exigem a cooperação do paciente e podem ser dado para reduzir significativamente o trespasse
50
utilizados em associação com a terapia ortodônti- horizontal (-3,8 mm), o trespasse vertical (-1,5 mm),
ca fixa, corrigindo a má oclusão de Classe II em e a relação molar (3,7 mm). Apesar de não in-
um único tratamento8. fluenciar as relações esqueléticas da má oclusão,
Entre os aparelhos funcionais fixos mais utiliza- os seus efeitos dentoalveolares melhoram o perfil
dos, destacam-se o Herbst7,9, Mara7,10 e Twin For- de modo significativo16. Assim, a proposta de cor-
ce , bem como o propulsor Forsus . Além de
11 12
reção dentoalveolar com efeitos visíveis no perfil
apresentar uma taxa de sucesso de 87,5% nos tra- facial, mesmo em pacientes adultos, induzida pela
tamentos, o Forsus promove uma restrição significa- mecânica propulsiva do Forsus, é objeto do pre-
tiva no plano sagital, tanto esquelética quanto no sente relato clínico.
tecido mole da maxila; uma melhora significativa
nas relações maxilomandibulares; a redução do DIAGNÓSTICO
trespasse horizontal e correção da relação molar. Paciente com 29 anos e 9 meses de idade,
Os incisivos inferiores são vestibularizados e relati- foi encaminhada para avaliação ortodôntica.
vamente inclinados, enquanto os primeiros molares Na consulta clínica inicial, a paciente apresentava
inferiores são mesializados e extruídos12. má oclusão de Angle de ½ Classe II bilateral com
Modificações estruturais foram sugeridas para deficiência mandibular e incisivos laterais superio-
melhorar o desempenho mecânico do aparelho res com forma simplificada. Como pode ser ob-
Forsus, de modo a torná-lo mais resistente à fa- servado nas fotografias faciais, destacava-se, na
diga durante os movimentos mandibulares excur- análise facial, a presença de um aumento do de-

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grau maxilomandibular, causado pela deficiência Na análise cefalométrica (Fig. 3), foi possí-
mandibular, determinando um perfil facial ligeira- vel observar incisivos superiores com inclinação
mente desagradável. A linha queixo-pescoço era vestibular reduzida e a posição do lábio superior
reduzida, bem como a altura facial anteroinferior bem definida, com ângulo nasolabial em 90°.
(AFAI). Além disso, observou-se um aprofundamen- Na mandíbula, os incisivos encontravam-se em
to do sulco mentolabial e eversão do lábio inferior, posição normal, com inclinação vestibular redu-
com a exposição excessiva do vermelhão dos lá- zida proporcional à deficiência mandibular e di-
bios (Fig. 1). A documentação ortodôntica comple- minuição proporcional na inclinação lingual dos
ta foi solicitada, com radiografias periapicais de dentes posteriores.
incisivos superiores e inferiores, radiografia pano-
râmica, telerradiografia lateral, fotografias intra e
extrabucais e modelos de estudo (Fig. 2).

51

A B C

D E F

Figura 1: A, B) Fotografias iniciais


extrabucais. C) Perfil em 45° sorrindo.
G H
D-H) Fotografias iniciais intrabucais.

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A B

Figura 2: Imagens
radiográficas iniciais:
A) telerradiografia
em norma lateral,
B) radiografia panorâmica,
C, D, E) radiografias
52 periapicais de incisivos
C D E
superiores e inferiores.

Telerradiografia inicial

Telerradiografia final

Figura 3: Análise
cefalométrica pré- e
pós-tratamento.

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PLANO DE TRATAMENTO Os braquetes Portia Capelozza II foram,


Após a coleta dos dados apresentados, um então, colados nos dentes inferiores17. Os pri-
plano de tratamento foi concebido. Assim, foram meiros molares receberam tubos bandados sem
considerados o grau de severidade da deficiência angulação ou rotação; caninos inferiores com
mandibular, discrepâncias dentoalveolares e o im- angulação de +5° e os pré-molares com angu-
pacto sobre a estética facial. É importante ressal- lação de +2°. Incisivos inferiores tiveram ajuste
tar que uma abordagem cirúrgica poderia corrigir no torque de 4º, de forma a coincidir com a
com maior eficiência o problema esquelético, mas inclinação prevista pelo dispositivo propulsor.
como a aparência facial não era a queixa princi- O alinhamento total ocorreu até o fio de aço
pal, a paciente decidiu pelo tratamento ortodônti- inoxidável de 0,019” x 0,025”, juntamente
co compensatório corretivo fixo, para propiciar o com a mecânica propulsora do Forsus (Fig. 6).
alinhamento das arcadas dentárias e, numa segun- Nessa etapa, seis meses após o início do
da etapa, concomitantemente ao aparelho fixo, uti- tratamento, radiografias periapicais foram soli-
lizar uma mecânica propulsora, com o dispositivo citadas para os incisivos superiores e inferiores,
híbrido Forsus, para correção do erro sagital. para quantificar o custo biológico, e revelaram
um pequeno grau de reabsorção radicular api-
PROGRESSO DO TRATAMENTO cal nesses dentes, compatível com a mecânica
A mecânica ortodôntica corretiva utilizada foi ortodôntica realizada (Fig. 5B-D).
suportada por braquetes metálicos autoligáveis Por conseguinte, o tempo para o alinhamen-
de ​​slot 0,022” x 0,030“ (Portia Capelozza, 3M) 17
to e a preparação para a mecânica propulsora
na arcada superior até os segundos pré-molares, do Forsus foi de 6 meses (Fig. 5A), somados aos
53
e os primeiros molares receberam bandas com 6 meses de mecânica protrusiva com o apare-
tubos triplos. A fase de alinhamento foi realizada lho (Fig. 6). Para a conclusão final do tratamen-
até o arco 0,021” x 0,025” e colocou-se, bilate- to, transcorreram mais 6 meses. Imediatamente
ralmente, uma ligadura metálica de molares até após a remoção do Forsus, um arco 0,018” de
caninos, de forma a apoiar os efeitos mecânicos aço inoxidável foi colocado na arcada inferior,
do dispositivo (Fig. 4). A manutenção de espaço para manter a inclinação dos incisivos obtida
(mesial e distal) dos incisivos laterais com forma com os mecanismos de propulsão, assim como
simplificada e mesial dos caninos foi destinada radiografias periapicais de controle foram soli-
à futura adição de resina composta (Fig. 8). citadas (Fig. 7). É importante frisar que uma me-
A mecânica de propulsão promove intrusão dos cânica de Classe II com elásticos intermaxilares
molares e aumento do perímetro da arcada su- é recomendada nessa fase, para proporcionar
perior. Com essa resposta, a arcada superior foi uma melhor estabilidade.
expandida, a fim de eliminar a atresia transversal, Imediatamente após a remoção dos braque-
apresentada pela má oclusão de Classe II. Nes- tes, pequenos diastemas foram deixados entre
sa paciente, pela ausência de apinhamentos, as os incisivos laterais (Fig. 8), os quais foram rea-
sobras de espaços criados pela mecânica foram natomizados para permitir a manutenção da
mantidas para reanatomização dos incisivos late- estabilidade oclusal, por meio de pontos de
rais. Essa expansão protrusiva na arcada superior contatos, levando a um relacionamento dentá-
permitiu o avanço mandibular. rio mais estético e funcional.

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A B

C D E

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Figura 4: Fotografias extrabucais antes


da instalação do Forsus (A,B). Fotografias
intrabucais antes da instalação do
F G
Forsus (C-G).

B C D

Figura 5: Imagens radiográficas de controle antes da instalação do Forsus:


A) telerradiografia em norma lateral; B-D) radiografias periapicais de incisivos
A
superiores e inferiores.

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A B C

Figura 6: Fotografias intrabucais após a instalação do Forsus.

A B C

55

D E F

Figura 7: Imagens radiográficas de


controle, após a remoção do Forsus:
A, B, C) radiografias periapicais de incisivos
superiores e inferiores. D-H) Fotografias
G H
intrabucais após a remoção do Forsus.

A B C

Figura 8: Fotografias intrabucais dos laterais superiores com anomalia dentária (tamanho e forma), antes da reanatomização.

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Assim, as correções oclusais foram eficazes, O tempo total de tratamento corretivo foi de
proporcionando uma estabilidade aceitável para 18 meses, e a paciente completou o tratamento
a conclusão do caso. Como protocolo de conten- com 31 anos e 3 meses de idade (Fig. 9). Nessa
ções, uma placa de acetato estética foi instalada ocasião, foram solicitadas as radiografias finais,
na arcada superior e um fio ortodôntico 3x3, na incluindo radiografia panorâmica, telerradiogra-
arcada inferior, ambos instalados e ajustados na fia lateral e radiografias periapicais dos incisivos
consulta de remoção do aparelho fixo (Fig. 9I-J). superiores e inferiores.

A B C D

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E F G

H I J

Figura 9: Fotografias extrabucais ao fim do tratamento (A-D). Fotografias intrabucais finais (E-I) e contenção estética superior (J).

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57
A B C

D E F

G H

Figura 10: Fotografias extrabucais finais 3 anos após o término do tratamento (A, B) e
perfil em 45° sorrindo (C). D-H) Fotografias intrabucais finais 3 anos após o término do
tratamento.

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RESULTADO DO TRATAMENTO vertical de oclusão. Quanto aos tecidos moles,


Ao fim do tratamento ortodôntico, a paciente o sulco mentolabial ficou menos convexo, com a
apresentou uma relação de ½ Classe II de An- redução do vermelhão do lábio e eversão do lá-
gle no lado direito e Classe I de Angle no lado bio superior, o que possibilitou um equilíbrio dos
esquerdo, o que definitivamente contribuiu para a terços faciais da paciente. Após dois anos de
melhora das relações sagitais. acompanhamento, a relativa estabilidade mostra
Em relação à análise facial, a diminuição do o sucesso do tratamento dessa paciente adulta
degrau maxilomandibular sinalizou um perfil de re- com deficiência mandibular (Fig. 10). Isso é com-
juvenescimento, com um contorno facial mais har- provado pela satisfação da paciente, e a manu-
monioso. A linha queixo-pescoço ficou reduzida, tenção dos pilares oclusais, que, definitivamente,
indicando que apenas ocorreu uma mesialização contribuíram para a estabilidade dos tecidos peri-
de bloco do processo dentoalveolar mandibular. bucais (Fig. 11). No entanto, deve-se notar a reci-
O aumento da AFAI demonstrou que houve inclina- diva na estabilidade oclusal do lado esquerdo, o
ção dos dentes posteriores, bem como projeção que era esperado, devido à limitação desse tipo
dos incisivos inferiores, aumentando a dimensão de mecanoterapia.

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Figura 11: Imagens radiográficas 3 anos após o término do tratamento.

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Tabela 1: Análise cefalométrica: mensuração inicial e final

MEDIDAS NORMAS INICIAL FINAL

SNA 82 82,66 83,11

SNB 80 78,55 78,74

ANB 2 4,11 4,37

SN-MP 32 30,08 28,15

1.NA 22 6,79 19,42

1.NB 25 15,58 26,96

1-NA 4 2,10 2,76

1-NB 4 1,97 4,79

IMPA 87 85,53 98,38

DISCUSSÃO caso, a paciente não aceitou a hipótese cirúrgica,


Existem poucos estudos referentes aos efeitos principalmente porque sua deficiência facial não
pós-tratamento induzidos pelos aparelhos orto- justificaria tal intervenção. Portanto, uma correção
59
pédicos funcionais fixos5,15, especialmente os compensatória foi indicada para o alinhamento
que verificaram a estabilidade dessa mecânica das arcadas dentárias e a correção do defeito sa-
no longo prazo. gital, com a utilização do dispositivo Forsus.
Em pacientes pós-crescimento apresentando O uso de elásticos intermaxilares para corri-
má oclusão de Classe II, por deficiência mandi- gir as más oclusões de Classe II também é outra
bular, o tratamento ortodôntico-cirúrgico propicia alternativa de baixo custo para substituir a me-
correção esquelética e dentária, sendo indicado cânica do Forsus. Os efeitos desses elásticos in-
em vários casos nos quais a severidade da má cluem movimentos mesiais dos molares inferiores,
oclusão justifica o custo/benefício do procedimen- vestibularização dos incisivos inferiores, movimen-
to. No entanto, muitos pacientes são relutantes em to distal e inclinação para palatino dos incisivos
concordar com a opção cirúrgica, uma vez que o superiores, extrusão dos molares inferiores e incisi-
procedimento apresenta riscos inerentes e custos vos superiores, bem como rotação no sentido ho-
mais elevados. Assim, um plano de tratamento não rário da mandíbula e plano oclusal19,20. Embora
cirúrgico para mascarar discrepâncias esqueléti- os efeitos dentoalveolares da mecânica com o
cas que produza um resultado funcional e estetica- Forsus sejam semelhantes aos descritos para os
mente satisfatório pode ser indicado. O paciente elásticos de Classe II21,22,23, a dependência total
deve ser informado de que essa opção geralmen- de cooperação do paciente, associada ao tem-
te demanda mais tempo de tratamento e tem um po de tratamento mais longo, acaba levando à
nível mais elevado de dificuldade . No presente
18
indicação da mecânica propulsora mandibular17.

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Os resultados obtidos ao combinar os apare- bular em indivíduos sem sinais e sintomas dessa
lhos ortodônticos corretivos associados ao Forsus, patologia, tanto no estágio pré-puberal quanto no
nessa paciente, apresentaram notória eficiência, pós-puberal13.
com tempo total de tratamento de 18 meses. Em- Outro fator que merece atenção é relaciona-
bora ciente das limitações dessa terapêutica em do aos resultados satisfatórios obtidos e mantidos
pacientes pós-crescimento, em relação aos au- 2 anos e 8 meses após a conclusão do tratamen-
mentos significativos das dimensões inferiores, a to ortodôntico, como relatado nesse caso clínico.
melhora das relações dentoalveolares pode ter Isso reforça a boa recomendação desse protoco-
contribuído para uma melhora facial da paciente. lo de tratamento para pacientes adultos com más
Na verdade, o aparelho Forsus reduz a relação oclusões esqueléticas que podem ser tratadas
de Classe II, em especial com alterações dentoal- sem intervenção ortodôntico-cirúrgica.
veolares, e pode ser indicado para o tratamen-
to de adultos, apresentando algumas limitações, CONCLUSÃO
principalmente determinadas pela ausência de A correção dos erros sagital e vertical nesse
crescimento ativo. caso clínico relatado mostra que a relação oclu-
A utilização de aparelhos propulsores mandi- sal mais ajustada pode proporcionar um equilíbrio
bulares em indivíduos adultos poderia levantar a facial socialmente aceitável, atendendo às expec-
hipótese de alterações na articulação temporo- tativas da paciente. Isso se fez valer em função do
mandibular, considerando a ausência de cresci- aumento da dimensão vertical do terço inferior da
mento e adaptação nesses casos. Mesmo assim, face, que propicia uma postura mais adaptada da
o Forsus não representa um fator de risco para musculatura peribucal, estabelecendo uma melho-
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o desenvolvimento de disfunção temporomandi- ra da estabilidade oclusal e facial.

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