Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
urante las últimas semanas del embarazo,
D tanto la madre como el bebé comienzan a
prepararse para el parto. El feto se desarrolla
y crece preparándose para la vida fuera del
útero. La embarazada sufre varios cambios fisiológicos y
psicológicos que la preparan gradualmente para el naci-
miento y su función de madre. El comienzo del parto es
el principio de un cambio extraordinario en la relación
entre la mujer y su bebé.
Durante el parto, especialmente al final del mismo,
la mujer sabe instintivamente que se está comprome-
tiendo con una de las tareas más importantes de su
vida. Una preciosa nueva vida está dispuesta a comen-
zar. En esas horas y momentos, el proceso del naci-
miento parece tener todo el poder del universo. La futu-
ra madre y su pareja pueden superar sus límites
normales de concentración, determinación, resistencia
y dolor. La naturaleza dinámica de esta experiencia hace
del nacimiento de un bebé una transición tanto fisio-
lógica como psicológica hacia la paternidad (Stern y
Bruschweiler-Stern, 1998).
Factores esenciales del parto
Existen cinco factores importantes en el proceso del par-
to y del nacimiento: el canal del parto, el feto, la rela-
ción entre el canal y el feto, las fuerzas del parto y las
consideraciones psicosociales. El progreso del parto
depende esencialmente de la relación complementaria de
estos cinco factores. Las anomalías que afectan a cual-
quier componente de estos factores esenciales pueden
alterar el resultado del parto y poner en peligro tanto a
la mujer gestante como a su bebé. Estos factores se des-
criben en esta sección y se resumen en los Datos clave a
recordar: los factores esenciales del parto. (Las complica-
ciones se revisan en el Capítulo 19.)
EL CANAL DEL PARTO
La pelvis verdadera, que forma el canal óseo a través del
cual debe pasar el feto, se divide en tres secciones: la
entrada, la cavidad pélvica (o pelvis media) y la salida.
(Véase el Capítulo 2 para más información sobre la pel-
vis y el Capítulo 8 sobre técnicas de valoración.)
La clasificación de Caldwell-Moloy de las pelvis se
utiliza ampliamente para diferenciar los diferentes tipos
de pelvis ósea. Los cuatro tipos clásicos son ginecoide,
androide, antropoide y platipeloide (Caldwell y Moloy,
1933) (Fig. 15-1♦). La pelvis ginecoide o femenina es
395
D AT O S C L AV E A R E C O R D A R
Factores esenciales del parto
1. El canal del parto
• El tamaño de la pelvis (diámetros de la entrada, de la
cavidad pélvica o pelvis media y de la salida)
• El tipo de pelvis (ginecoide, androide, antropoide,
platipeloide, o una combinación)
• La capacidad del cuello uterino, del canal vaginal y
del orificio exterior de la vagina (el introito) para
dilatarse
2. El feto
• La cabeza fetal (tamaño y presencia de moldeado)
• La actitud fetal (flexión o extensión del cuerpo y
extremidades fetales)
• La posición fetal
• La presentación fetal (la parte del cuerpo fetal que
entra primero en la pelvis en un embarazo simple o
múltiple)
• La placenta (lugar de implantación)
3. La relación entre el canal y el feto
• Encajamiento de la parte presentada del feto
• Estación (localización de la parte presentada del feto
en la pelvis materna)
• Posición fetal (relación de la parte presentada con
uno de los cuatro cuadrantes de la pelvis materna)
4. Las fuerzas primarias del parto
• Frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones uterinas al moverse el feto a través
del canal del parto
• Eficacia del esfuerzo de empuje materno
• Duración del parto
5. Consideraciones psicosociales
• Preparación mental y física para el parto
• Valores y creencias socioculturales
• Experiencia previa de parto
• Apoyo de su entorno personal
• Situación emocional
la más común. Todos los diámetros de la pelvis gine-
coide son adecuados para el parto. Las implicaciones de
cada tipo de pelvis en el parto se resumen en el Cua-
dro 15-1.
396 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide

Forma

Entrada

Pelvis media

Salida

FIGURA 15–1 ♦ Comparación de los tipos pélvicos de Caldwell-Moloy.

EL FETO están bien fusionados y esencialmente fijos. La base del

LA CABEZA FETAL
La cabeza fetal está compuesta de piezas óseas que pue-
den complicar el nacimiento o facilitarlo. Una vez que
ha salido la cabeza (la parte del feto de mayor tamaño
y menos capacidad de ser comprimida), el resto del
cuerpo no suele retrasarse. El cráneo fetal tiene tres par-
tes principales: la cara, la base del cráneo y la bóveda
del cráneo. Los huesos de la cara y de la base craneal
cráneo se compone de los dos huesos temporales, cada
uno con un hueso esfenoide y etmoides. Los huesos de
la bóveda son los dos frontales, los dos parietales y el
occipital (Fig. 15-2♦). Estos huesos no están fusiona-
dos, permitiendo que esta parte de la cabeza ajuste su
forma cuando la parte presentada pasa a través de las
partes estrechas de la pelvis. Los huesos craneales se
superponen bajo la presión de las fuerzas del parto y la
inflexibilidad de la pelvis. Esta superposición recibe el
nombre de moldeado.
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 397

CUADRO 15-1 Implicaciones del tipo pélvico en el parto

Tipo pélvico Características pertinentes Implicaciones en el parto
Ginecoide Entrada redondeada con todos sus diámetros Favorable para el parto vaginal
adecuados
Diámetros de la pelvis media adecuados con
paredes laterales paralelas
Salida adecuada
Androide Entrada con forma de corazón, con diámetro Desfavorable para el parto vaginal
sagital posterior pequeño Descenso lento en la pelvis
Diámetros de la pelvis media reducidos La cabeza fetal entra en la pelvis en posición transversal
Capacidad de salida reducida o posterior con frecuente parada del parto
Antropoide Entrada con forma oval, con diámetro Favorable para el parto vaginal
anteroposterior grande
Diámetros de la pelvis media adecuados
Salida adecuada
Platipeloide Entrada con forma oval, con diámetros Desfavorable para el parto vaginal
transversales largos La cabeza fetal se encaja en posición transversal
Diámetros de la pelvis media reducidos Descenso difícil a través de la pelvis media
Capacidad de salida reducida Retraso frecuente del progreso en la salida de la pelvis
Nota: La descripción de la forma de la pelvis está exagerada para facilitar su comprensión.

Las suturas del cráneo fetal son espacios membrano- Tiene forma de pequeño triángulo y marca el punto de
sos entre los huesos craneales. La intersección de las sutu- unión de las suturas sagital y lambdoidea (Turley, 2000).
ras craneales recibe el nombre de fontanelas. Estas sutu- A continuación se enumeran varios puntos de refe-
ras permiten el moldeado de la cabeza fetal y ayudan al rencia importantes del cráneo fetal (Fig. 15-3♦):
médico a identificar su posición en el tacto vaginal. Las
suturas principales de la bóveda craneal son las siguien- • Mentón: mentón fetal
tes (véase la Fig. 15-2♦): • Sincipucio: área anterior conocida como frente
• Bregma: gran fontanela anterior con forma de
• Sutura frontal (mitótica): situada entre los dos huesos diamante
frontales, se convierte en la continuación anterior de
la sutura sagital
• Sutura sagital: situada entre los huesos parietales; Hueso occipital
divide el cráneo en dos mitades, izquierda y derecha; Sutura
discurre en sentido anteroposterior, conectando las lambdoidea

dos fontanelas Fontanela

• Sutura coronal: situada entre los huesos frontal y posterior

parietal; se extiende transversalmente a la izquierda y

Sutura
a la derecha de la fontanela anterior sagital
• Sutura lambdoidea: situada entre los dos huesos
parietales y el occipital, se extiende transversalmente a Hueso
parietal
la izquierda y a la derecha de la fontanela posterior
Sutura
coronal
Las fontanelas anterior y posterior son clínicamente
útiles (junto con las suturas) para identificar la posición Bregma
de la cabeza fetal en la pelvis y para evaluar el estado del de la
fontanela
recién nacido tras el parto. La fontanela anterior tiene anterior
forma de diamante y mide unos 2 x 3 cm. Permite el Sutura
Hueso
crecimiento del cerebro al no osificarse hasta pasados 18 frontal frontal
meses. La fontanela posterior es mucho más pequeña y (mitótica)
se cierra entre 8 y 12 semanas después del nacimiento. FIGURA 15–2 ♦ Vista superior del cráneo fetal.
398 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

Bregma de la fontanela anterior ACTITUD FETAL

Vértice La actitud fetal es la interrelación entre las partes del feto.

Sincipucio
Fontanela
posterior
Occipucio
Fontanela
mastoidea
FIGURA 15–3 ♦ Vista lateral del cráneo fetal identificando los
puntos de referencia importantes durante el parto.
• Vértice: área entre las fontanelas anterior y posterior
• Fontanela posterior: intersección entre las suturas
craneales posteriores
• Occipucio: área del cráneo fetal ocupada por el hueso
occipital, bajo la fontanela posterior
Los diámetros del cráneo fetal pueden variar conside-
rablemente dentro de los límites de la normalidad.
Durante el parto y debido al amoldamiento, algunos diá-
metros se acortan y otros se alargan. Los diámetros de la
cabeza fetal se miden entre los diversos puntos de refe-
rencia del cráneo. Por ejemplo, el diámetro suboccipito-
bregmático es la distancia entre la base del occipucio y el
centro de la bregma o fontanela anterior. Los diámetros
típicos del cráneo fetal se muestran en la Figura 15-4♦.
La actitud normal del feto es aquella con flexión mode-
rada de la cabeza, flexión de los brazos sobre el pecho y
flexión de las piernas sobre el abdomen (Fig. 15-5♦).
Fontanela S ITUACIÓN FETAL
esfenoidea
La situación fetal es la relación entre el eje cefalocau-
dal (columna vertebral) del feto con el eje cefalocaudal
de la mujer. El feto puede asumir una situación longi-
Mentón
tudinal o transversal. Una situación longitudinal es aque-
lla en la que el eje cefalocaudal del feto es paralelo a
la columna vertebral de la mujer. Una situación trans-
versa es aquella en la que el eje cefalocaudal del feto se
encuentra en ángulo recto respecto a la columna ver-
tebral de la mujer.
P RESENTACIÓN FETAL
La presentación fetal está determinada por la situación
fetal y la parte corporal del feto que entra primero en
el canal pélvico. Esta porción del feto se denomina par-
te presentada. La presentación fetal puede ser cefálica,
de nalgas o de hombros. La presentación más común
es la cefálica. Cuando se da esta presentación, es muy
probable que el parto se produzca con normalidad. Las
presentaciones de nalgas y de hombros se asocian a difi-
cultades durante el parto y el mismo no transcurre
como se espera; por ello, reciben el nombre de presen-
taciones inadecuadas (véase el Capítulo 19 para más
información).

Submentobregmático Suboccipitobregmático
9.5 cm 9.5 cm

Occipitofrontal Biparietal
11.75 cm 9.25 cm

Bitemporal
8 cm

Occipitomentoniano
A B
13.5 cm
FIGURA 15–4 ♦ A, Diámetros típicos anteroposteriores del cráneo fetal. Cuando se presenta el vértice del feto y la cabeza fetal está
flexionada con la barbilla en el pecho, entra en el canal del parto el menor diámetro anteroposterior (suboccipitobregmático). B, Diámetros
transversos del cráneo fetal.
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 399

senta en la pelvis materna el diámetro occipitofrontal

(Fig. 15-6B♦); la parte presentada es la parte superior
de la cabeza.

La presentación de frente. En esta presentación, la

cabeza fetal está parcialmente extendida. Se presenta en la
pelvis materna el diámetro occipitomentoniano, el mayor
diámetro anteroposterior (Fig. 15-6C♦); la parte presen-
tada es el sincipucio (véase la Fig. 15-3♦).

La presentación de cara. En esta presentación, la cabe-

FIGURA 15–5 ♦ Actitud fetal. La actitud (relación entre partes za fetal está hiperextendida (extensión completa). Se pre-
corporales) de este feto es normal. La cabeza está flexionada senta en la pelvis materna el diámetro submentobregmá-
hacia delante, con la barbilla casi apoyándose en el pecho. Los tico (Fig. 15-6D♦); la parte presentada es la cara.
brazos y las piernas están flexionados.

Presentación cefálica
La cabeza fetal es la parte presentada en aproximada-
mente el 97 % de los partos a término. La presentación
cefálica se puede subclasificar de acuerdo con el grado de
flexión o extensión de la cabeza fetal (actitud).
La presentación de vértice. Esta presentación es la más
común. En ella, la cabeza fetal está completamente flexio-
nada sobre el pecho y presenta en la pelvis materna el diá-
metro menor de la cabeza fetal (suboccipitobregmática)
(Fig. 15-6A♦). La parte presentada es el occipucio.
La presentación militar. En esta presentación, la
cabeza fetal no está ni flexionada ni extendida. Se pre-
Presentación de nalgas
La presentación de nalgas se produce en el 3 % de los
partos a término. Esta presentación se subclasifica según
la actitud de las caderas y las rodillas del feto. En todas
las variaciones de la presentación de nalgas, el punto de
referencia es el sacro.
De nalgas completas. En esta presentación, las rodillas
y las caderas del feto están flexionadas; los muslos están
sobre el abdomen, y las pantorrillas en la parte posterior
de los muslos. Se presentan en la pelvis materna las nalgas
y los pies del feto. (Véase el Capítulo 19, Fig. 19-7♦).
De nalgas francas. En esta presentación, las caderas del
feto están flexionadas y las rodillas extendidas. Se pre-
sentan en la pelvis materna las nalgas del feto.

A Diámetro B Diámetro C Diámetro D Diámetro

suboccipitobregmático occipitofrontal occipitomentoniano submentobregmático
FIGURA 15–6 ♦ Presentación cefálica. A, Presentación de vértice. Flexión completa de la cabeza que permite la presentación en la pelvis del
diámetro suboccipitobregmático. B, Presentación militar (vértice medio), sin flexión ni extensión. Se presenta en la pelvis el diámetro
occipitofrontal. C, Presentación de frente. La cabeza fetal muestra una extensión parcial (intermedia). Se presenta en la pelvis el diámetro
occipitomentoniano, el mayor de la cabeza fetal. D, Presentación de cara. La cabeza fetal está completamente extendida y se presenta en la
pelvis el diámetro submentobregmático.
400 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
Nivel de las espinas
(estación 0)
DBP
Entrada
A B
FIGURA 15–7 ♦ Proceso de encajamiento en la presentación cefálica. A, Flotante. La cabeza fetal se dirige hacia abajo pero todavía puede
salirse fácilmente de la entrada. B, Entrando. La cabeza fetal se introduce en la entrada pero puede sacarse presionando al feto. C, Encajada.
El diámetro biparietal (DBP) de la cabeza fetal está en la entrada de la pelvis. En la mayoría de los casos, la parte presentada (occipucio) se
encuentra al mismo nivel que las espinas isquiáticas (estación cero).
De pies. En esta presentación, tanto las caderas como
las rodillas están extendidas, siendo los pies los que se
presentan en la pelvis materna. En la presentación de pies
simple, se presenta un solo pie; en la doble, los dos.
Presentación de hombros
La presentación de hombros también recibe el nombre
de posición transversal. Lo más frecuente es que la par-
te presentada sea el hombro y se toma el acromion de la
escápula como punto de referencia. Sin embargo, en la
posición transversal pueden presentarse el brazo, la espal-
da, el abdomen o el lateral fetales. (Véase el Capítulo 19
para más información sobre la posición transversal.)
R ELACIÓN FUNCIONAL ENTRE
LA PARTE PRESENTADA Y EL CANAL
E NCAJAMIENTO
El encajamiento de la parte presentada se produce cuan-
do el diámetro más largo de la parte presentada alcanza
o pasa a través de la entrada pélvica (Fig. 15-7♦). El enca-
DBP
DBP
Entrada
Entrada
C
jamiento puede determinarse mediante el tacto vaginal.
En primigrávidas, el encajamiento se produce aproxima-
damente 2 semanas antes de término. Sin embargo, en
las multíparas, el encajamiento puede presentarse varias
semanas antes del comienzo del parto o durante éste. El
encajamiento confirma la adecuación de la entrada pél-
vica. Sin embargo, el encajamiento no indica si la pelvis
media y la salida son también adecuadas.
E STACIÓN
La estación es la relación entre la parte presentada y una
línea imaginaria dibujada entre las espinas isquiáticas de
la pelvis materna. En una pelvis normal, las espinas isquiá-
ticas marcan el diámetro más estrecho a través del cual
debe pasar el feto. Estas espinas no son protuberancias
agudas que puedan dañar al feto sino protuberancias
romas de la pelvis media. Las espinas isquiáticas son el
punto de referencia llamado estación cero (Fig. 15-8♦).
Si la parte presentada está por encima de las espinas
isquiáticas, se asigna un número negativo, en centíme-
tros, sobre la estación cero. Los números positivos indi-
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
cm
–5
–4
–3
–2
–1
Espinas
0
+1
+2
+3
+4
+5
FIGURA 15–8 ♦ Medida de la estación de la cabeza fetal durante
su descenso. En esta imagen, la estación es –2/–3.
can presentaciones que han superado las espinas isquiá-
ticas. Una estación de –5 se encuentra en la entrada pél-
vica, y una estación de +4 en la salida pélvica. Si la par-
te presentada puede verse en el periné materno, el
nacimiento es inminente. Durante el parto, la parte pre-
sentada debe moverse progresivamente desde estaciones
negativas a la pelvis media en la estación cero y hacia
estaciones positivas. Si la parte presentada no desciende
en presencia de contracciones fuertes, puede existir una
desproporción entre la pelvis materna y la parte fetal pre-
sentada.
P OSICIÓN FETAL
La posición fetal es la relación entre un punto de refe-
rencia determinado de la parte presentada y la parte fron-
tal, lateral o posterior de la pelvis materna. El punto de
referencia de la parte presentada fetal se relaciona con
cuatro cuadrantes imaginarios de la pelvis: anterior
izquierdo, anterior derecho, posterior izquierdo y poste-
rior derecho. Estos cuadrantes indican si la parte pre-
sentada se dirige hacia la parte frontal, posterior, derecha
o izquierda del canal del parto. En la presentación de vér-
tice, el punto de referencia es el occipucio, y en la de
cara, el mentón. En las presentaciones de nalgas, el pun-
401
to de referencia es el sacro, y en las de hombros, el acro-
mion de la escápula. Si el punto de referencia se dirige
hacia un lado de la pelvis, la posición fetal se denomina
transversal, en lugar de anterior o posterior. Se utilizan
tres notaciones para describir la posición fetal:
1. Lado derecho (D) o izquierdo (I) de la pelvis
materna
2. Punto de referencia de la parte presentada fetal:
occipucio (O), mentón (M), sacro (S) o acromion
(A)
3. Anterior (A), posterior (P) o transversal (T),
dependiendo si el punto de referencia se encuentra
en la parte frontal, posterior o lateral de la pelvis
Las abreviaturas de estas notaciones ayudan al equipo
médico a comunicar la posición fetal. Por lo tanto, cuan-
do el occipucio fetal se dirige hacia la parte posterior e
izquierda del canal del parto, la abreviatura utilizada es
(occípito-izquierda-posterior). El término dorsal (D) se
utiliza para indicar la posición fetal transversal; se refie-
re a la espalda fetal. Por lo tanto, ADDA indica que el
acromion de la escápula se dirige hacia la derecha de la
mujer y la espalda del feto hacia la parte frontal. Las posi-
ciones más comunes se muestran en la Figura 15-9♦. La
posición fetal más común es la occipucio anterior. Cuan-
do se presenta esta posición, el parto suele ser normal.
Otras posiciones diferentes al occipucio anterior están
asociadas frecuentemente a problemas en el parto, reci-
biendo el nombre de posiciones inadecuadas. (Véase el
Capítulo 19 para más información sobre posiciones ina-
decuadas y su manejo.)
Las técnicas de valoración para determinar la posición
fetal incluyen la inspección y la palpación del abdomen
materno, y el tacto vaginal. Ambos se revisan en el Capí-
tulo 16.
L AS FUERZAS DEL PARTO
Las fuerzas primarias y secundarias operan conjunta-
mente para conseguir el nacimiento del feto, las mem-
branas fetales y la placenta. La fuerza primaria son las
contracciones musculares uterinas, que causan los cam-
bios en la primera fase del parto, el borrado completo y
la dilatación del cuello uterino. La fuerza secundaria con-
siste en el uso de los músculos abdominales para empu-
jar durante la segunda fase del parto. Este empuje se aña-
de a la fuerza primaria después de la dilatación completa.
Durante el parto, las contracciones uterinas son rít-
micas, pero intermitentes. Entre las contracciones existe
un período de relajación. Esto permite que los músculos
402 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

ODA ODT ODP

OIA OIT OIP

MDA MDP MIP

SIA SIP

FIGURA 15–9 ♦ Formas de presentación fetal. Fuente: Cortesía de Ross Laboratories, Columbus, OH.

Primera contracción
50 mm Hg Acmé
D
es
to
25 mm Hg en Intensidad
m o
Au
0 mm Hg
Duración
Frecuencia
FIGURA 15–10 ♦ Características de las contracciones uterinas.
uterinos descansen y ofrece un respiro a la parturienta.
También restituye la circulación uteroplacentaria, impor-
tante para la oxigenación fetal y la adecuada circulación
de los vasos sanguíneos del útero.
Cada contracción tiene tres fases: 1) aumento o pro-
gresión de la contracción (la fase más larga); 2) acmé o
pico de la contracción; y 3) descenso o final de la con-
tracción. Cuando se describen las contracciones uterinas
durante el parto, el personal sanitario utiliza los térmi-
nos frecuencia, duración e intensidad. La frecuencia se
refiere al tiempo entre el comienzo de una contracción y
el de la siguiente. La duración es el tiempo entre el
comienzo y la finalización de una misma contracción
(Fig. 15-10♦). La intensidad es la fuerza de la contrac-
ción durante el acmé. En la mayoría de los casos, la inten-
sidad se estima mediante palpación del fondo uterino
durante la contracción, pero puede medirse directamen-
te con un catéter intrauterino. Cuando se estima la inten-
sidad mediante palpación, la enfermera decide si es lige-
ra, moderada o fuerte, según la flexibilidad de la pared
uterina durante el acmé de la contracción. Si la pared
uterina puede hundirse con facilidad, la contracción se
considera ligera. Se considera que una contracción es
fuerte cuando la pared uterina no puede hundirse. La
intensidad moderada queda a medio camino entre las
otras dos. Cuando se mide la intensidad con un catéter
intrauterino, la presión normal del útero en descanso
(entre contracciones) se encuentra entre 10 y 12 mm Hg.
Durante el acmé, la intensidad se encuentra entre 25 y
40 mm Hg en las fases tempranas del parto, entre 50 y 70
en el parto activo, entre 70 y 90 mmHg durante la tran-
sición, y entre 70 y 100 mm Hg cuando la mujer se
encuentra empujando en la segunda fase del parto (Var-
ney, 1997). (Véase el Capítulo 16 para más información
sobre las técnicas de valoración.)
Al comienzo del parto, las contracciones suelen ser
ligeras, duran alrededor de 30 segundos y aparecen cada
5 a 7 minutos. Según avanza el parto, la duración de las
contracciones aumenta hasta unos 60 segundos, la inten-
Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 403
Segunda contracción
ce
ns Intensidad
Descanso
Frecuencia
sidad también aumenta, y la frecuencia es de entre 2 y 3
minutos. Como las contracciones son involuntarias, la
parturienta no puede controlar la duración, la frecuencia
o la intensidad de las mismas (Varney, 1997).
C ONSIDERACIONES PSICOSOCIALES
Factores psicosociales similares afectan a la madre y al
padre. Ambos están sufriendo la transición hacia una
nueva función y ambos tienen expectativas sobre ellos
mismos como cuidadores de sus hijos y de su nueva fami-
lia durante la experiencia del parto. Aunque muchas futu-
ras madres y padres asisten a clases de preparación al par-
to, suelen estar preocupados sobre en qué consistirá el
parto, si estarán a la altura de las expectativas, si el dolor
y la incomodidad serán más de lo que la madre espera o
puede aguantar, y si el padre podrá aportar un apoyo ade-
cuado (Mauger, 2000). Un miedo común expresado
durante las clases de preparación al parto es la posibili-
dad de perder el control o la imagen preconcebida de la
manera «correcta» de dar a luz. Suele ayudar a los futu-
ros padres tranquilizarles y asegurarles que no existe una
manera «correcta» definitiva en el parto (England y
Horowitz, 1998).
Todas las mujeres sufren cierta inseguridad sobre cómo
será su parto: una mujer en su primer parto se enfrenta
a una experiencia totalmente nueva para ella, y la mujer
que ha dado a luz anteriormente sabe que cada parto es
único y diferente de los anteriores. Se pregunta si cum-
plirá las expectativas de sus familiares y amigos, si sufri-
rá algún daño físico por laceración, episiotomía o cesá-
rea, y si su entorno personal ayudará tanto como ella
espera. La mujer se enfrenta a un hecho irrevocable, el
nacimiento de un nuevo miembro de la familia, y, con-
secuentemente, a un cambio de estilo de vida, relaciones
e imagen de sí misma. Finalmente, la mujer debe mane-
jar las preocupaciones sobre la pérdida de control de cier-
tas funciones corporales, las respuestas emocionales ante
404 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
una situación desacostumbrada, y las reacciones al dolor
que acompaña al parto.
Diversos factores influyen en las reacciones de la mujer
ante la crisis física y emocional del parto (Cuadro 15-2).
Son factores relevantes su cumplimiento de las tareas del
embarazo, los mecanismos habituales de afrontamiento
ante hechos estresantes de la vida, los sistemas de apoyo,
la preparación para el parto y las influencias culturales
(Mullaly, 2000).
La futura madre se prepara mentalmente para el parto
mediante actividades específicas y ensayos mentales. Las
actividades frecuentemente consisten en «comportamien-
tos de preparación del nido» (limpieza de la casa, decora-
ción de la habitación del futuro bebé) y una «preparación
psíquica» para el parto, que varía según la confianza en sí
misma de la mujer, su autoestima y sus experiencias pre-
vias en situaciones estresantes. Las actividades específicas
para preparar el parto pueden estar enfocadas a informar-
se y prepararse mejor. Además, fantasear sobre el parto
parece ser de ayuda para entenderlo y estar mejor prepa-
rada para el mismo. Una preparación constructiva puede
incluir fantasías sobre la emoción del nacimiento del bebé
y el compartir esa experiencia (Mullaly, 2000).
Muchas mujeres temen el dolor causado por las con-
tracciones. Ven este dolor no únicamente como amenaza-
dor, sino también asociado a la pérdida de control sobre
su cuerpo y sus emociones. Es importante darse cuenta de
que la incomodidad y el estrés del parto son una parte
esperada del proceso. Asegurar que el parto está transcu-
rriendo por cauces normales puede ser de gran ayuda para
reducir la ansiedad y con ello, el dolor. Existen muchas
técnicas para ayudar tanto a la futura madre como a su
acompañante, que incluyen, por ejemplo, ejercicios de
relajación, masajes y pautas respiratorias. Algunas veces se
subestima un importante componente que sirve para sen-
tir que se tiene el control y enfrentarse al parto, que es
reconocer que no es importante mantener el control, e
incluso a veces no es posible (England y Horowitz, 1998).
El sistema de apoyo de la parturienta también puede
condicionar la evolución del parto. Aunque hay mujeres
que pueden preferir no tener a ninguna persona o fami-
liar acompañándolas, para muchas mujeres la presencia
del padre u otra persona cercana (especialmente la enfer-
mera) suele tener un efecto positivo. La presencia de un
acompañante en la cabecera de la cama es una forma de
mejorar la comunicación y de demostrar sentimientos de
afecto. La comunicación debe incluir la conversación y
la utilización de gestos o palabras de comprensión por
parte del acompañante. El amor puede mostrarse cogién-
dose las manos, abrazándose o, simplemente, tocándose
(England y Horowitz, 1998).
La vivencia retrospectiva del nacimiento por parte de
CUADRO 15-2 Factores asociados
a una experiencia positiva del parto
Motivación para el embarazo
Asistencia a clases de preparación para el parto
Sensación de competencia o capacidad
Confianza en sí misma y autoestima
Relación positiva con la pareja
Mantenimiento del control durante el parto
Apoyo de la pareja o acompañante durante el parto
Estar acompañada durante el parto
Confianza en el personal médico y de enfermería
Mantenimiento del control personal sobre las pautas de
respiración y las medidas de comodidad
Elección de médico o matrona con una filosofía similar de la
atención sanitaria
Recepción de información clara sobre los procedimientos
la madre puede tener implicaciones en los comporta-
mientos maternales. Existe una relación significativa
entre la experiencia del nacimiento y los comportamien-
tos maternales. Aparentemente, cualquier actividad de la
futura madre y del personal sanitario que mejore la expe-
riencia será beneficiosa para la conexión entre madre e
hijo. La experiencia del padre durante el nacimiento y
sus oportunidades para crear lazos de unión también pue-
de tener importantes implicaciones para la paternidad
(England y Horowitz, 1998).
La fisiología del parto
P OSIBLESCAUSAS DEL COMIENZO
DEL PARTO
El proceso del parto habitualmente comienza entre las
semanas 38 y 42 de gestación, cuando el feto está
maduro y preparado para el nacimiento. A pesar de los
avances médicos, la causa exacta del comienzo del par-
to no se conoce con claridad. Sin embargo, se han iden-
tificado algunos aspectos importantes: la progesterona
relaja el tejido muscular liso, los estrógenos estimulan
las contracciones musculares uterinas y el tejido con-
juntivo se relaja para permitir el ablandado, la dismi-
nución y la eventual apertura del cuello uterino (R.
Smith, 1999). Actualmente, los investigadores se están
centrando en la función de las membranas fetales
(corion y amnios); la decidua; y el efecto de la retira-
da de la progesterona, las prostaglandinas y la hormo-
na liberadora de corticotropina en relación con el
comienzo del parto (R. Smith, 1999).
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
H IPÓTESIS DE LA RETIRADA DE LA PROGESTERONA
La progesterona, producida por la placenta, relaja el múscu-
lo liso uterino interfiriendo con la conducción de los
impulsos de una célula a la siguiente. Por ello, durante
el embarazo, la progesterona ejerce un efecto relajante y
el útero no tiene generalmente contracciones coordina-
das. Hacia el final del embarazo, los cambios bioquími-
cos disminuyen la disponibilidad de progesterona en las
células del miometrio, y esto podría guardar relación con
un antiprogestágeno que inhibe el efecto relajante pero
permite otros efectos de la progesterona, como la lacto-
génesis (Liggins, 1997). Con la reducción de la disponi-
bilidad de progesterona, los estrógenos son más capaces
de estimular las contracciones (Challis, 1999).
H IPÓTESIS DE LAS PROSTAGLANDINAS
Aunque la relación exacta entre las prostaglandinas y el
comienzo del parto no es todavía conocida, el efecto se
puede comprobar clínicamente mediante la inducción
con éxito del parto tras la aplicación vaginal de prosta-
glandina E. Además, se puede parar el parto prematuro
utilizando un inhibidor de la síntesis de prostaglandina
(Challis, 1999; Liggins, 1997).
El amnios y la decidua son el nuevo foco de investi-
gación sobre la fuente de prostaglandinas. Una vez pro-
ducidas las prostaglandinas, el estímulo para su síntesis
puede incluir los niveles crecientes de estrógenos, la
menor disponibilidad de progesterona y el aumento de
los niveles de oxitocina, factor activador de plaquetas y
endotelina-1 (Challis, 1999; Liggins, 1997).
H ORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA
La hormona liberadora de corticotropina (CRH) aumenta
durante el embarazo, con un incremento agudo en el emba-
razo a término, y tiene una posible función en el comienzo
del parto. También se produce un incremento de los niveles
de CRH en plasma antes del parto prematuro y, en las ges-
taciones múltiples los niveles de CRH están elevados. Final-
mente, se sabe que la CRH estimula la síntesis de prota-
glandinas F y E por las células del amnios (R. Smith, 1999).
ACTIVIDAD DEL MIOMETRIO
En el parto verdadero, con cada contracción los músculos
del segmento superior del útero se acortan y ejercen una
tracción longitudinal en el cuello uterino, causando el
borramiento. El borramiento consiste en el estiramiento
del orificio interno y del canal cervical hacia las paredes
405
laterales del útero. El cuello uterino cambia progresiva-
mente de tener una forma larga y gruesa a una estructura
fina como el papel (Fig. 15-11♦). En las mujeres primigrá-
vidas, el borramiento precede normalmente a la dilatación.
El útero se elonga con cada contracción, disminuyendo
su diámetro horizontal. Este alargamiento causa un endere-
zamiento del cuerpo del feto, presionando su porción supe-
rior sobre el fondo y empujando la parte presentada hacia
el segmento inferior del útero y el cuello uterino. Esta pre-
sión recibe el nombre de presión axial fetal. A medida que
el útero se alarga, las fibras musculares longitudinales son
empujadas hacia arriba sobre la parte presentada. Esta acción
y la presión hidrostática de las membranas fetales causan la
dilatación cervical. El orificio y el canal cervical se ensan-
chan desde menos de un centímetro hasta aproximadamente
10 cm, permitiendo el nacimiento del feto. Cuando el cue-
llo uterino está completamente dilatado y retraído dentro
del segmento inferior del útero, no puede ser palpado. Al
mismo tiempo, los ligamentos redondos estiran el fondo
hacia delante, alineando al feto con la pelvis ósea.
P RESIÓN INTRAABDOMINAL
Una vez el cuello uterino está completamente dilatado,
cuando la mujer empuja se contraen los músculos abdo-
minales. Esta acción de empuje (o pujos) ayuda a la
expulsión del feto y la placenta. Si el cuello uterino no
está completamente dilatado, los pujos pueden causar
edema cervical (que retrasa la dilatación), posible rotura
y heridas en el cuello uterino, y agotamiento de la madre.
C AMBIOS MUSCULARES DEL SUELO
DE LA PELVIS
El músculo elevador del ano y la fascia del suelo de la pel-
vis tiran del recto y la vagina hacia arriba y hacia delante
con cada contracción a lo largo de la curva del suelo de
la pelvis. A medida que la cabeza fetal baja hacia el sue-
lo, la presión de la parte presentada hace que la estructu-
ra perineal, que tenía 5 cm de grosor, adelgace hasta menos
de 1 cm. El ano se evierte cuando la cabeza fetal descien-
de, lo que deja al descubierto la pared interna del recto
(Cunningham, MacDonald, Grant y cols., 1997).
S IGNOSPREMONITORIOS DEL PARTO
Y NACIMIENTO
La mayoría de mujeres primigrávidas y muchas multíparas
experimentan los siguientes signos y síntomas de parto.
406 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

Líquido amniótico

Saco amniótico

Orificio interno

Cavidad del Orificio interno

cuello uterino Líquido amniótico

Orificio externo Orificio externo

A B

Orificio interno

Orificio interno

Orificio externo
Líquido amniótico

Orificio externo Líquido amniótico

C D
FIGURA 15–11 ♦ Borramiento del cuello uterino en la mujer primigrávida. A, Comienzo del parto. No existe borramiento ni dilatación
cervical. La cabeza fetal está protegida por el líquido amniótico. B, Comienzo del borramiento cervical. Al comenzar el borramiento
cervical, se acumula más líquido amniótico bajo la cabeza fetal. C, Mitad del borramiento cervical y ligera dilatación. El incremento del
líquido amniótico ejerce presión hidrostática. D, Borramiento y dilatación completos.

D ESCENSO FETAL se producen durante todo el embarazo) pueden resultar

El descenso fetal incluye aquellos efectos que aparecen
cuando el feto comienza a asentarse en la entrada pélvi-
ca (el encajamiento). Cuando el feto desciende, el úte-
ro se mueve hacia abajo, y el fondo deja de presionar
sobre el diafragma, lo que facilita la respiración. Sin
embargo, el aumento de la presión de la parte presenta-
da sobre el suelo pélvico puede producir en la mujer lo
siguiente:
• Calambres o dolores en las piernas debidos a la
presión sobre los nervios que salen por el orificio
obturador de la pelvis
• Aumento de la presión pélvica
• Estasis venosa, induciendo edema en las extremidades
inferiores
• Aumento de las secreciones vaginales como
consecuencia de la congestión de la mucosa vaginal
C ONTRACCIONES DE B RAXTON H ICKS
Antes del comienzo del parto, las contracciones de Brax-
ton Hicks (contracciones irregulares e intermitentes que
incómodas. El dolor parece centrarse en el abdomen y
las ingles, pero puede ser similar a la sensación experi-
mentada por algunas mujeres con dismenorrea. Cuando
estas contracciones son lo suficientemente fuertes como
para que la mujer crea que está de parto, se habla de un
parto falso. El parto falso es incómodo y puede ser ago-
tador. Como las contracciones pueden ser bastante regu-
lares, la mujer no tiene forma de saber si ha comenzado
el parto verdadero. Puede acudir al hospital o la mater-
nidad para un tacto vaginal para saber si ha comenzado
la dilatación cervical. Los episodios frecuentes de parto
falso, con los viajes de ida y vuelta para ver a la matro-
na o al médico o los viajes al hospital, pueden frustrar y
avergonzar a la mujer, que siente que debería saber cuán-
do está realmente de parto. La enfermera puede dismi-
nuir su vergüenza tranquilizándola.
C AMBIOS CERVICALES
Durante el período prenatal e intraparto se producen
cambios considerables en el cuello uterino. Al comienzo
del embarazo el cuello uterino es rígido y firme y debe
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
ablandarse para poder estirarse y dilatarse para que el feto
pueda pasar. Este ablandamiento del cuello uterino reci-
be el nombre de maduración.
Al irse aproximando el término, las fibras de coláge-
no del cuello uterino se rompen por la acción de enzi-
mas como la colagenasa y la elastasa. Según cambian las
fibras de colágeno, la capacidad para mantenerse unidas
disminuye por las crecientes cantidades de ácido hialu-
rónico (que se une débilmente a las fibrillas de coláge-
no) y las menores cantidades de dermatán-sulfato (que
se une fuertemente a las fibrillas de colágeno). El conte-
nido de agua del cuello uterino también aumenta. Todos
estos cambios producen un debilitamiento y el ablanda-
miento del cuello uterino.
TAPÓN DE MOCO
Durante el embarazo, las secreciones cervicales se acumu-
lan en el canal cervical para formar una barrera llamada
tapón mucoso. Con el ablandamiento y el borramiento del
cuello uterino, el tapón mucoso suele ser expulsado, pro-
duciéndose una pequeña pérdida de sangre en los capila-
res cervicales expuestos. Las secreciones con tintes rosados
resultantes reciben el nombre de mancha rosa. La expul-
sión del tapón de moco está considerada como un signo
de que el parto comenzará en 24-48 horas. Un tacto vagi-
nal que incluya la manipulación del cuello uterino tam-
bién puede producir la salida de un líquido teñido de san-
gre que a veces se confunde con el tapón de moco.
ROTURA DE MEMBRANAS
En aproximadamente el 12 % de las mujeres a término
(38 a 41 semanas de gestación), las membranas amnió-
ticas se rompen antes del comienzo del parto. Este hecho
recibe el nombre de rotura de membranas (o de aguas).
Una vez que las membranas se han roto, el 80 % de las
mujeres experimenta el comienzo del parto en menos de
24 horas. Si las membranas se rompen y el parto no
comienza espontáneamente a las 12-24 horas, se puede
inducir el parto para reducir el riesgo de infecciones. El
parto únicamente se induce si el embarazo está cercano
al término (Varney, 1997).
Cuando las membranas se rompen, el líquido amnió-
tico puede expulsarse en grandes cantidades. Si no se ha
producido el encajamiento, existe el peligro de que el cor-
dón umbilical salga con el líquido (prolapso de cordón).
Además, el camino abierto hacia el útero aumenta el ries-
go de infecciones. Debido a estas amenazas, cuando las
membranas se rompen, se aconseja a la mujer que infor-
me a su médico o matrona y se acerque al hospital o
maternidad. En algunos casos, el líquido es expulsado en
407
pequeñas cantidades y puede ser confundido con episo-
dios de incontinencia urinaria asociados con urgencia uri-
naria, tos o estornudos. Debe revisarse el líquido para
determinar su origen y el curso de acción apropiado.
(Véase el Capítulo 16 sobre técnicas de valoración).
E XPLOSIÓN REPENTINA DE ENERGÍA
Algunas mujeres sufren una explosión repentina de ener-
gía unas 24 a 48 horas antes del parto, cuya causa se
ignora. Durante el asesoramiento prenatal, la enfermera
debe aconsejar a las futuras madres no excederse duran-
te esta explosión de energía para evitar estar agotadas
cuando comience el parto.
OTROS SIGNOS
Otros signos premonitorios pueden ser los siguientes:
• Pérdida de peso de 0.5 a 1.5 kg como consecuencia
de la pérdida de líquidos y cambios en los electrólitos,
producidos por cambios de los niveles de estrógenos y
progesterona
• Diarrea, indigestión, náuseas y vómitos justo antes
del comienzo del parto
Se desconocen las causas de estos signos.
D IFERENCIASENTRE PARTO
VERDADERO Y FALSO
Las contracciones del parto verdadero producen la dila-
tación y el borramiento progresivo del cuello uterino. Se
producen regularmente y aumentan en frecuencia, dura-
ción e intensidad. Las molestias de las contracciones del
parto verdadero suelen comenzar en la espalda y se irra-
dian por los lados hasta el abdomen. El dolor no se ali-
via caminando (de hecho, andar puede intensificarlo).
Las contracciones del parto falso no producen la dila-
tación y el borramiento progresivo del cuello uterino.
Clásicamente, son irregulares y no aumentan en fre-
cuencia, duración e intensidad. Las contracciones pue-
den ser percibidas como un endurecimiento o «abomba-
miento» sin molestia, o una molestia fundamentalmente
en el abdomen bajo y las ingles. Las molestias pueden
aliviarse caminando, cambiando de posición, o con una
ducha caliente (Lieberman y Holt, 2000). Será de ayuda
para la mujer conocer las características de las contrac-
ciones del parto verdadero, así como los signos premoni-
torios del parto. Sin embargo, muchas veces la única for-
ma de diferenciar correctamente entre el parto verdadero
408 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

y el falso es valorando la dilatación. La mujer debe tener
suficiente confianza como para solicitar una valoración
correcta del parto y debe aconsejársele que no se sienta
ridícula si el parto es falso. La enfermera debe tranquili-
zarla informándole de que el parto falso es común y que
muy a menudo no puede diferenciarse del parto verda-
dero salvo con un tacto vaginal. (Véase Datos clave a
recordar: comparación entre parto verdadero y falso.)
con el nacimiento del recién nacido y termina con la
expulsión de la placenta (alumbramiento).
Algunos médicos identifican una cuarta etapa. Duran-
te esta última, que dura entre 1 y 4 horas tras la expul-
sión de la placenta, el útero se contrae de forma eficaz
para controlar la hemorragia en el lecho placentario
(Cunningham y cols., 1997). (El cuidado de la partu-
rienta se revisa en el Capítulo 17.)

Etapas del parto P RIMERA ETAPA

La primera etapa del parto se subdivide en las fases laten-

Se han desarrollado términos comunes para ayudar al te, activa y de transición. Cada fase del parto se caracte-
personal sanitario, que subdividen el proceso del parto riza por unos cambios físicos y psicológicos.
en etapas y fases. Sin embargo, es importante destacar que
estos términos son sólo divisiones teóricas del proceso. FASE LATENTE
Una mujer durante el parto normalmente no experi-
mentará diferencias claras entre las diferentes etapas. La fase latente empieza cuando aparecen las contraccio-
La primera etapa se inicia con el comienzo del parto nes regulares, que son habitualmente moderadas. La
verdadero y termina cuando el cuello uterino está com- mujer se siente capaz de aguantar las molestias. Puede
pletamente dilatado con 10 cm. La segunda etapa sentirse aliviada al saber que por fin ha comenzado el
comienza con la dilatación completa y termina con el parto y que el fin del embarazo ha llegado. Aunque pue-
nacimiento del recién nacido. La tercera etapa comienza de encontrarse ansiosa, será capaz de reconocer y expre-
sar esos sentimientos de ansiedad. La mujer suele estar
habladora y sonriente y tiene ganas de hablar sobre sí
misma y responder preguntas. La emoción es elevada y
D AT O S C L AV E A R E C O R D A R su pareja u otra persona cercana se encuentra tan entu-
siasmada como ella misma.
Comparación entre parto verdadero y falso Las contracciones uterinas se establecen durante la fase
latente y aumentan en frecuencia, duración e intensidad.
Parto verdadero Parto falso
Pueden comenzar como contracciones moderadas que
Contracciones a Contracciones irregulares. duran de 15 a 20 segundos, con una frecuencia de 10 a
intervalos regulares. 20 minutos, y van progresando a moderadas, con una
Los intervalos entre Normalmente sin cambios. duración de 30 a 40 segundos y una frecuencia de 5 a 7
contracciones se minutos. El cuello uterino comienza a dilatarse y tam-
acortan gradualmente. bién comienza el borramiento, aunque el feto no des-
ciende o desciende poco. Para una mujer que se encuen-
Las contracciones Normalmente sin cambios.
aumentan en duración
tra en su primer parto (nulípara), la fase latente (o
e intensidad.
temprana) de la primera etapa del parto dura una media
de 8.6 horas, aunque no debe exceder las 20. La fase
Las molestias comienzan Molestias normalmente latente en las mujeres multíparas dura una media de 5.3
en la espalda y se abdominales. horas, aunque no debe exceder las 14 horas.
irradian hacia Al comienzo del parto, las membranas amnióticas se
el abdomen. abomban a través del cuello uterino, adquiriendo una for-
La intensidad suele Caminar no tiene efecto ma cónica. La rotura espontánea de las membranas
aumentar al caminar. o disminuye las (REM) generalmente se produce durante el pico de una
contracciones. contracción intensa, saliendo de la vagina un chorro de
La dilatación y el borrado Sin cambios. líquido. En muchos casos, las membranas son rotas por la
cervicales son matrona o el médico, utilizando un instrumento llamado
progresivos. gancho amniótico. Este procedimiento recibe el nombre
de amniotomía o rotura artificial de membranas (RAM).
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
FASE ACTIVA
Cuando la mujer entra en la fase activa temprana, su
ansiedad tiende a aumentar al notar la intensificación de
las contracciones y del dolor. Empieza a tener miedo a
perder el control y puede usar diferentes mecanismos de
afrontamiento. Algunas mujeres muestran una reducción
de la capacidad de afrontamiento de esta situación y una
sensación de impotencia. Las mujeres que cuentan con
personas y familiares de apoyo pueden experimentar una
satisfacción mayor y una ansiedad menor que aquellas
sin apoyo.
Durante esta fase, el cuello uterino se dilata desde 3-
4 cm hasta 8 cm. El descenso fetal es progresivo. La dila-
tación cervical media es de 1.2 cm/h en las mujeres nulí-
paras, y de 1.5 cm/h en las multíparas (Varney, 1997).
FASE DE TRANSICIÓN
La fase de transición es la última parte de la primera eta-
pa del parto. Cuando la mujer entra en la fase de tran-
sición, puede mostrar una ansiedad significativa. Percibe
de forma aguda el aumento de la fuerza y la intensidad de
las contracciones. Se puede mostrar inquieta, cambian-
do frecuentemente de posición. Cuando la mujer entra
en esta fase, se vuelve introspectiva y a menudo se
encuentra cansada. Puede temer quedarse sola al mismo
tiempo que el acompañante siente la necesidad de tomar-
se un descanso. La enfermera debe tranquilizar a la mujer
asegurándole que no se quedará sola. Es esencial que la
enfermera esté disponible como apoyo en estos momen-
tos y que mantenga a la mujer informada sobre dónde
están sus acompañantes si éstos abandonan la habitación.
Durante las fases activa y de transición, las contraccio-
nes se hacen más frecuentes, duraderas e intensas. Al final
de la fase activa, las contracciones tienen una frecuencia
de 2 a 3 minutos, una duración de 60 segundos, y una
intensidad fuerte. Durante la fase de transición, las con-
tracciones se suceden cada 2 minutos aproximadamente,
con una duración de 60 a 90 segundos y una intensidad
fuerte (Varney, 1997). La dilatación cervical se hace más
lenta según progresa de 8 a 10 cm, y la velocidad de des-
censo fetal aumenta bruscamente. La velocidad media en
las mujeres nulíparas es de 1.6 cm/h y al menos de 1
cm/h; y en las multíparas, la media es de 5.4 cm/h y al
menos de 2.1 cm/h. La fase de transición habitualmen-
te no dura más de 3 horas en las nulíparas y poco más
de 1 hora en las multíparas (Varney, 1997).
Cuando la dilatación se acerca a 10 cm, puede existir
un aumento de la presión rectal y un deseo incontrola-
ble de defecar, un aumento de la cantidad de sangre, y
la rotura de las membranas (en caso de que no se haya
409
producido con anterioridad). La mujer también puede
tener miedo de que se «partirá en dos» por la fuerza de
las contracciones. En el pico de la contracción, la mujer
experimenta una sensación de presión tan fuerte que le
parece que su abdomen estallará de la presión. La enfer-
mera debe informar a la mujer que esa sensación es nor-
mal. Gran parte de la ansiedad experimentada puede
deberse al temor de que lo que siente significa que algo
va mal. La mujer puede dudar de su capacidad para
enfrentarse al parto y puede mostrarse inquieta, irritable
y retraída. Puede sentir terror a quedarse sola, aunque no
quiere hablar o ser tocada por nadie. Sin embargo, con
la próxima contracción puede pedir ayuda física y oral.
Las características de esta fase pueden incluir lo siguien-
te (Varney, 1997):
• Aumento del fluido hemático
• Hiperventilación, al aumentar la frecuencia
respiratoria
• Molestias generales, incluyendo dolor de espalda,
temblores y calambres en las piernas, y una mayor
sensibilidad al contacto físico
• Mayor necesidad de la presencia y apoyo de la pareja
y/o enfermera
• Agitación
• Inquietud e irritabilidad
• Dificultad para comprender las instrucciones
• Sensación de desconcierto, frustración y enfado ante
las contracciones
• Petición de medicación
• Hipo, eructos, náuseas y vómitos
• Perlas de sudor en el labio superior o la frente
• Incremento de la presión rectal y necesidad urgente
de defecar
La mujer en esta fase está deseando «terminar». Pue-
de estar amnésica y dormirse entre las contracciones, aho-
ra frecuentes. Sus acompañantes empiezan a sentirse inú-
tiles y pueden solicitar a la enfermera una participación
mayor al sentir que sus esfuerzos para aliviar las moles-
tias de la mujer son cada vez menos eficaces.
S EGUNDA ETAPA
La segunda etapa del parto comienza con la dilatación
cervical completa y termina con el nacimiento del bebé.
El pensamiento tradicional indica que la segunda etapa
debe ser completada en 2 horas tras la dilatación com-
pleta del cuello uterino en las primigrávidas; esta etapa
dura de media 15 minutos en las multíparas. Las con-
tracciones continúan con una frecuencia de aproximada-
410 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

mente 2 minutos, una duración de 60 a 90 segundos, y
una intensidad fuerte (Varney, 1997). El descenso de la
parte presentada del feto continúa hasta alcanzar el sue-
lo del periné.
Según va descendiendo el feto, la mujer suele sentir la
necesidad de empujar debido a la presión de la cabeza
del feto sobre los nervios sacro y obturador. Al empujar,
se ejerce una presión intraabdominal debido a la con-
tracción de los músculos abdominales maternos. A medi-
da que la cabeza fetal continúa el descenso, el periné
comienza a abultarse, aplanarse y moverse en dirección
anterior. La cantidad de líquido sanguinolento puede
aumentar. Los labios comienzan a separarse con cada
contracción. Entre las contracciones la cabeza fetal pare-
ce retroceder. Con las contracciones sucesivas y el esfuer-
zo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue descen-
diendo. El coronamiento se produce cuando la cabeza
fetal está rodeada por el orificio vaginal externo (introi-
to), y significa que el nacimiento es inminente.
Una mujer preparada para dar a luz puede sentir cier-
to alivio del dolor agudo que sintió durante la fase de
transición (véase el Cuadro 15-3). También puede sentir
alivio al sentir que el nacimiento está cercano y que pue-
de empujar. Algunas mujeres sienten que tienen un obje-
tivo ahora que pueden involucrarse activamente. Otras,
particularmente aquellas sin preparación para dar a luz,
pueden asustarse y luchar contra las contracciones. Este
comportamiento suele causar estupor a los acompañan-
tes de la mujer. La mujer puede sentir que ha perdido la
capacidad para enfrentarse al parto y sentirse avergonza-
da, o puede demostrar una irritabilidad extrema hacia el
personal sanitario y sus acompañantes al tratar de recu-
perar el control sobre las fuerzas externas sobre las que
se siente impotente. La mayoría de las mujeres siente un
dolor agudo de intensidad creciente y una sensación de
quemazón cuando el periné se dilata.
N ACIMIENTO ESPONTÁNEO
( PRESENTACIÓN DE VÉRTICE )
A medida que la cabeza fetal dilata la vulva con cada con-
tracción, el periné se adelgaza de forma extrema y el ano
se estira y protruye. Con el tiempo, la cabeza supera la
sínfisis del pubis y se produce el nacimiento. Cuando el
hombro anterior se encuentra bajo la sínfisis del pubis,
un suave empujón de la madre ayuda de los hombros.
Luego aparece el cuerpo (Fig. 15-12♦). (El nacimiento
del feto en presentaciones diferentes de vértice se revisa
en el Capítulo 19.)
C AMBIOS DE POSICIÓN DEL FETO
Para que el feto pase a través del canal del parto, la cabeza
fetal y el cuerpo deben ajustarse mediante ciertos cambios
de posición. Estos cambios, denominados movimientos
cardinales o mecanismos del parto, se describen según su
orden de aparición (Fig. 15-13♦).
Descenso
El descenso se debe a la combinación de cuatro fuerzas: 1)
presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fon-
do uterino sobre las nalgas; 3) contracción de los múscu-
los abdominales; y 4) extensión y enderazamiento del cuer-
po fetal. La cabeza se presenta en la entrada pélvica en
posición occipucio transversal u oblicua porque la entrada
pélvica es más ancha en este sentido. La sutura sagital está

CUADRO 15-3 Características del parto

Primera etapa Segunda etapa
Fase latente Fase activa Fase de transición

Nulípara 8.6 h 4.6 h 3.6 h Hasta 3 h

Multípara 5.3 h 2.4 h Variable 0-30 min
Dilatación cervical 0-3 cm 4-7 cm 8-10 cm
Contracciones
Frecuencia Cada 3-30 min Cada 2-3 min Cada 11/2-2 min Cada 11/2-2 min
Duración 20-40 s 40-60 s 60-90 s 60-90 s
Intensidad Comienza como ligera y Comienza como Fuerte por palpación; Fuerte por palpación;
progresa a moderada; moderada y progresa 70-90 mm Hg 70-100 mm Hg
25-40 mm Hg mediante a fuerte; 50-70 mm Hg mediante CPIU mediante CPIU
catéter de presión mediante CPIU
intrauterina (CPIU)
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 411

FIGURA 15–12 ♦ La secuencia del parto.

equidistante de la sínfisis del pubis y del promontorio rino. Como resultado de esta resistencia, el feto flexiona
sacro maternos. la barbilla hacia el pecho.

Flexión Rotación interna

La flexión aparece cuando la cabeza fetal desciende y se La cabeza fetal debe rotar para adecuarse al diámetro de la
encuentra con la resistencia de los tejidos blandos de la cavidad pélvica, cuya anchura es mayor en su diámetro
pelvis, los músculos del suelo de la pelvis y el cuello ute- anteroposterior. Cuando el occipucio de la cabeza fetal
412 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
A B
FIGURA 15–13 ♦ Mecanismos del parto. A, B, Descenso. C, Rotación interna. D, Extensión. E, Rotación externa.
encuentra la resistencia de los músculos elevadores del
ano y su fascia, el occipucio gira, normalmente de
izquierda a derecha, y la sutura sagital se alinea con el
diámetro anteroposterior de la pelvis.
Extensión
La resistencia de la base de la pelvis y el movimiento mecá-
nico de la vulva abriéndose anteriormente y hacia delante,
ayuda a la extensión de la cabeza fetal cuando pasa por deba-
jo de la sínfisis del pubis. Con este cambio de posición, el
occipucio, y luego la frente y la cara, emergen de la vagina.
Restitución
Los hombros del feto se presentan en la entrada de la pelvis
de forma oblicua y se mantienen así cuando la cabeza gira
hacia el diámetro anteroposterior en la rotación interna.
Debido a esta rotación, el cuello queda girado. Una vez naz-
ca la cabeza y esté libre de la presión pélvica, el cuello recu-
pera su posición normal, girando la cabeza hacia un lado (res-
titución) y alineándose con la espalda en el canal del parto.
Rotación externa
Al girar los hombros hacia la posición anteroposterior en
la pelvis, la cabeza gira hacia ese lado (rotación externa).
Expulsión
Después de la rotación externa y los esfuerzos de empuje de
la parturienta, el hombro anterior se encuentra bajo la sín-
C D E
fisis púbica y se desliza hacia fuera. El hombro y la cabeza se
flexionan lateralmente, y nace el hombro anterior seguido
del hombro posterior. El cuerpo nace rápidamente después.
T ERCERA ETAPA
S EPARACIÓN DE LA PLACENTA
Una vez nacido el bebé, el útero se contrae firmemente,
disminuyendo su capacidad y la superficie de unión pla-
centaria. La placenta comienza a separarse debido a esta
disminución de superficie. Cuando se separa, se produce
un sangrado con formación de un hematoma entre el teji-
do placentario y la decidua que queda. Este hematoma
acelera el proceso de separación. Las membranas son las
últimas en separarse. Al ir bajando la placenta hacia la
vagina, las membranas se van desprendiendo de la pared
del útero. Los signos de la separación de la placenta sue-
len aparecer aproximadamente a los 5 minutos del naci-
miento del bebé. Los signos son: 1) útero de forma glo-
bulosa; 2) elevación de su fondo en el abdomen; 3) un
chorro repentino o un goteo de sangre; y 4) mayor pro-
trusión del cordón umbilical fuera de la vagina.
E XPULSIÓN DE LA PLACENTA
Cuando aparecen los signos de separación de la placenta,
la mujer puede ayudar a su expulsión. Si no lo consigue y
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
el médico o la matrona confirman que el fondo está fir-
me, se puede aplicar una tracción suave sobre el cordón
umbilical al mismo tiempo que se presiona sobre el fon-
do. El propio peso de la placenta cuando se dirige a la ban-
deja de recolección ayuda en el desprendimiento de las
membranas de la pared uterina. Se considera que una pla-
centa está retenida si no se ha expulsado pasados 30 minu-
tos después de acabar la segunda etapa del parto.
Si la placenta se desprende desde el interior hacia los
márgenes externos, se expulsa con la parte fetal (brillante)
hacia fuera (Fig. 15-14♦). Esto se conoce como mecanis-
mo de Schultze de expulsión de la placenta, o más colo-
quialmente, el «brillante Schultze». Si la placenta se des-
prende desde los márgenes externos hacia el interior, se
enrollará y se expulsará lateralmente mostrando la super-
ficie materna. Esto se conoce como mecanismo de Dun-
can de expulsión de la placenta, o más coloquialmente, el
«sucio Duncan», porque la superficie placentaria es rugo-
sa. (Las intervenciones médicas y de enfermería en la ter-
cera etapa se revisan en el Capítulo 17.)
Sangrado
A
B
Sangrado
FIGURA 15–14 ♦ Separación y expulsión de la placenta. A, Mecanismo de Schultze. B, Mecanismo de Duncan.
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C UARTA ETAPA
La cuarta etapa del parto es el tiempo, entre 1 y 4 horas
tras el parto, durante el cual comienza el reajuste fisioló-
gico del cuerpo de la madre. Con el nacimiento apare-
cen ciertos cambios hemodinámicos. La pérdida de san-
gre oscila entre 250 y 500 mL. Debido a esta pérdida de
sangre y a la desaparición del peso que el útero gestante
ejercía en los vasos circundantes, la sangre se redistribu-
ye en los lechos venosos. La consecuencia es una bajada
moderada tanto de la presión sistólica como de la dias-
tólica, un aumento de la presión del pulso, y una taqui-
cardia moderada (Cunningham y cols., 1997).
El útero se mantiene contraído en la línea media del
abdomen. El fondo se suele encontrar a medio camino
entre la sínfisis del pubis y el ombligo. Su estado de con-
tracción constriñe los vasos del lecho de implantación
placentario. Inmediatamente después de la expulsión de
la placenta, el cuello uterino está muy distendido y engro-
sado.