SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................

Suku : ...........................................................................................

Agama : ..................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.............................................................................................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a. setelah diterima menjadi Anggota Polri dengan golongan pangkat Brigadir Polisi
Dua, sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

b. apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku
di lingkungan Polri.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

........................., ........................ 2019

Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................