PEMERINTAH KABUPATEN …….

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI ………..
Alamat : …….…….…….……. Kec. …….…….……. …….……. Kabupaten ……. Kalimantan Timur

SURAT KETERANGAN AKTIF SEKOLAH

NOMOR : ……./……./SMPN……./III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri …….…….…….menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :

Merupakan Siswa SMP Negeri …….……. Tahun Pelajaran 2018/2019 dan masih aktif sebagai
Siswa/siswi di SMP Negeri …….…….……

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……., ……. Maret 2019

Kepala Sekolah,

…….…….…….…….…….
NIP …….…….…….…….…….…….