Lembar Kerja : 6 jenis

1. simulasi memberi umpan balik dengan panduan check list (40’)

• Klas dibagi dalam 4 kelompok

• Anggota kelompok ± 10 orang
• Tiap kelompok mendapat 2 kasus
• Proses roleplayi :
– 1 peserta sebagai pasien
– 1 peserta sebagai keluarga pasien
– 1 peserta sebagai Dokter
– 2 peserta sebagai Dokter pendamping
• Usulan umpan balik / perbaikan kinerja, khususnya berdasar check list fisik diagnostik
• Diskusikan hasil kerja kelompok dengan Nara Sumber

Pilih 2 kasus dan disesuaikan dengan check list kinerja khususnya ketrampilan pemeriksaan /
ketrampilan medis klinis dengan menggunakan check list fisik diagnostik

Kasus 1 : tumor di daerah leher

Kasus 2 : sesak nafas

Kasus 3 : icterus

Kasus 4 : nyeri sendi lutut

(al KLM, Abdomen, Muskuloskeletal, dll)

 2. Lembar kerja : simulasi evaluasi kinerja akhir peserta internsip :

Catatan
1. Evaluasi kinerja akhir peserta internsip disampaikan kepada coordinator wahana sebelum rapat
evaluasi akhir dimulai ( 2 atau 3 hari sebelum rapat, agar dapat direkap)
2. Pendamping membawa semua berkas pendukung al log book, portofolio, laporan UKM, catatan
lain yg terkait

Laporan akhir kinerja internsip ( untuk roleplay tiap pendamping melaporkan 2 peserta
internsip):

…………………. Tanggal ......... tahun........

Dari RS …………….. dan Puskesmas ……… & ………

Jumlah peserta …….. dokter

Nama
Pendamping di RS ………………. Pendamping di Puskesmas ………………………
Jumlah dokter internsip 2 orang terdiri dari :

1.1. Peserta Internsip

Nama ............................
NID .............................

a. Pengelolaan kasus:

Jumlah kasus ............ orang

Bayi .......... %
Dewasa ......... %
Lansia ........... %
Laki ............. %
Wanita ......... %
Kasus medik ......... %
Kasus Bedah .......... %
Kasus kegawat daruratan .......%
Kejiwaaan ........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di bagian ..............
. b. Penilaian kinerja akhir :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

c. Penilaian lain :
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

d. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

1.2. Peserta Internsip

Nama ............................
NID .............................

a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Bayi .......... %
Dewasa ......... %
Lansia ........... %
Laki ............. %
Wanita ......... %
Kasus medik ......... %
Kasus Bedah .......... %
Kasus kegawat daruratan .......%
Kejiwaaan ........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di bagian ..............

. b. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

C. Penilaian lain :
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

D. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

 3. LEMBAR KERJA Role Play Evaluasi akhir kinerja peta internsip pada
Rapat laporan Pelaksanaan Selesai Internsip,

Rangkuman / Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip

Diisi oleh koordinator wahan / pimpinan sidang berdasar evaluasi kinerja akhir yang
disampaikan oleh pendampingnya

Peserta Internsip periode ...... sd ....... di RS ...... dan Puskesmas ............

No Nama No ID Pengelo Kinerja Kinerja UKM Penilaian lain: Rekomendasi

Peser laan Kasus akhir UKP Laporan : pelanggaran  dikeluarkan
ta dan A/B/C/ A/B/C/D/E ada / tidak etik/ absen/ /ditunda Surat
Nama ada disiplin/ Pelaksanaan Selesai
Pendamping hokum Internsip

10

Rekapitulasi hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR : ( dibacakan oleh seketaris atau ketua sidang )
Dari 10 peserta , direkomendasikan diterbitkan Surat Pelaksanaan Selesai Internsip 8 orang yaitu ................,
.................. dst

SELANJUTNYA REKAPITULASI INI DITULIS DALAM BERITA ACARA

4. LEMBAR KERJA SIMULASI PEMBUATAN BERITA ACARA

Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter

Di RS ………… dan Puskesmas ….
Periode tg …. Bulan ……. Tahun …….Sampai dengan tg … bulan …… tahun ...

Pada hari ini tanggal .... bulan .... tahun ..... telah diadakan evaluasi akhir

peserta internsip, yang dilaksanakan di RS......., Puskesmas ...... selama

12 bulan kerja sejak tanggal ,,,, bulan ,,,, tahun ...... sampai dengan tanggal ....

bulan .... tahun .... .

Jumlah peserta ....6 orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:

Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak ...0 ...........orang,
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
Lanjut sebanyak .......4.. orang ,
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak 2..... orang,
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ........0 orang ,
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik .....0. orang, nama nama terlampir.
Padang ..............
Seketaris Rapat PJ Wahana sbg pimpinan rapat
........................................ ..............................................

Lembar kerja 5

Pengumuman hasil evluasi akhir : yang diumumkan hasil Rapat laporan Pelaksanaan
Selesai Internsip
Yang belum selesai pelaksanaan internsip berhubungan dengan pendamping masing masing
Lembar kerja 6.
Berita acara Laporan akhir kinerja individual
Dibuat rangkap 2 :
satu lembar diberikan kepada peserta sbg prasyarat mengambil Surat Tanda Selesai Internsip
satu lembar untuk arsip yang disimpan di Wahana.
…………………. Tanggal ......... tahun........
A. Nama Pendamping

1. …………………………………….. , tanda tangan …………… Nama wahana internsip : ……………………

2. ………………………………………, tanda tangan ……………………. Nama Wahana internsi………………………
3. ………………………………………, tanda tangan ………………….. Nama Wahana Internsip ……................

B. Nama Peserta …………………………………………….. asal Fakultas Kedokteran ……………………………

C. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di bagian ..............

D. Penilaian kinerja akhir UKP:

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

E. Penilaian kinerja di PKM

Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan : ............. buah . lengkap / tidak lengkap
Laporan miniproject : ada / tak ada dengan judul ...................................................

F. Penilaian lain :
1. Pelanggaran etik berupa ........................
2. Jumlah absensi / bolos ...................... hari
3. Jumlah ijin ............................... hari
4. Pelanggaran disiplin kerja di wahana ...............
5. Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MKDKI / KKI ...................
6. Sanksi hukum / kriminal ...........................
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:
CATATAN : total absensi / ijin .............. telah diganti pada tg/bln/ tahun ....... sd tg/bln/th ............
Kebijakan lain berupa : ...........................................................

G. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip