Anda di halaman 1dari 23

PANDUAN PENGISIAN BKD KOPERTIS WILAYAH III

UNSUR PELAKSANAAN PENDIDIKAN


A. Melaksanakan perkuliahan/tutorial/perkuliahan praktikum dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium, praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktik
lapangan.

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Mengajar [Mata Kuliah] Semester  Presensi Selesai
SK Mengajar Dari
Jenjang [S1/S2/S3]* [Sebutkan Kuliah Lanjutkan
[Pimpinan PT] Sesuai Sesuai Sesuai
1. Sebanyak [Jumlah Kelas] SK
Semesternya:  BAP Gagal
Nomor [Nomor SK] Hitungan Hitungan
Dengan SKS [Jumlah SKS] Gasal atau  Daftar Nilai Lainnya
tanggal [tanggal SK]
[Tim Teaching]** Genap dan TA] Akhir Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila tim teaching

B. Membimbing seminar mahasiswa

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
SK/Surat Tugas
Semester  Presensi Selesai
Membimbing Seminar Membimbing Dari
[Sebutkan Bimbingan Lanjutkan
[Jumlah Mahasiswa] [Pimpinan PT]
1. 1 Semester Gasal  Berita Acara 100* 1** Gagal
Sebutkan Nama (NIM) Nomor [Nomor
atau Genap dan Bimbingan Lainnya
Mahasiswa SK/ST] tanggal
TA]  Daftar Nilai Beban Lebih
[tanggal SK/ST]
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
C. Membimbing KKN, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Membimbing SK/Surat Tugas Semester  Presensi Selesai
[KKN/PKN/PKL]* [Jumlah Membimbing Dari [Sebutkan Bimbingan Lanjutkan
1. Mahasiswa] [Piminan PT] Nomor 1 Semesternya:  Berita Acara 100** 1** Gagal
Sebutkan Nama (NIM) [Nomor SK/ST] tanggal Gasal atau Bimbingan Lainnya
Mahasiswa [tanggal SK/ST] Genap dan TA]  Daftar Nilai Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0

D. Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, tesis, skripsi dan laporan akhir studi yang sesuai
bidang penugasannya

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Pembimbing Utama  Presensi
[Disertasi, Tesis, Skripsi, Semester Bimbingan Selesai
SK Membimbing
Laporan Akhir Studi]* [Sebutkan  Berita Acara Lanjutkan
Dari [Pimpinan PT] Sesuai Sesuai Sesuai
1. sebanyak [Jumlah Semesternya: Bimbingan Gagal
Nomor [Nomor SK] Jenis Hitungan Hitungan
Mahasiswa] Gasal atau  Berita Acara Lainnya
tanggal [tanggal SK] Sidang (Ujian)
Sebutkan Nama (NIM) Genap dan TA] Beban Lebih
Mahasiswa  Daftar Nilai
Pembimbing Pendamping  Presensi
[Disertasi, Tesis, Skripsi, Semester Bimbingan Selesai
SK Membimbing
Laporan Akhir Studi]* [Sebutkan  Berita Acara Lanjutkan
Dari [Pimpinan PT] Sesuai Sesuai Sesuai
2. sebanyak [Jumlah Jenis
Semesternya: Bimbingan Gagal
Nomor [Nomor SK]  Berita Acara
Hitungan Hitungan
Mahasiswa] Gasal atau Lainnya
tanggal [tanggal SK] Sidang (Ujian)
Sebutkan Nama (NIM) Genap dan TA] Beban Lebih
Mahasiswa  Daftar Nilai
Keterangan:
* = Pilih salah satu
E. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir/Profesi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Ketua Penguji [Disertasi,
Semester  Presensi Selesai
Tesis, Skripsi, Laporan SK Penguji Dari
[Sebutkan Ujian Lanjutkan
Akhir Studi]* sebanyak [Piminan PT] Nomor Sesuai Sesuai
1. 1 Semesternya:  Berita Acara Gagal
[Jumlah Mahasiswa] [Nomor SK] tanggal Sidang (Ujian)
Hitungan Hitungan
Gasal atau Lainnya
Sebutkan Nama (NIM) [tanggal SK]  Daftar Nilai
Genap dan TA] Beban Lebih
Mahasiswa
Anggota Penguji [Disertasi,
Semester  Presensi Selesai
Tesis, Skripsi, Laporan SK Penguji Dari
[Sebutkan Ujian Lanjutkan
Akhir Studi]* sebanyak [Piminan PT] Nomor Sesuai Sesuai
2. 0,5 Semesternya:  Berita Acara Gagal
[Jumlah Mahasiswa] [Nomor SK] tanggal Sidang (Ujian)
Hitungan Hitungan
Gasal atau Lainnya
Sebutkan Nama (NIM) [tanggal SK]  Daftar Nilai
Genap dan TA] Beban Lebih
Mahasiswa
Keterangan:
* = Pilih salah satu

F. Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan, termasuk dalam kegiatan ini adalah
membimbing mahasiswa menghasilkan produk saintifik

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Semester Selesai
 Presensi
SK Dari [Pimpinan PT] [Sebutkan Lanjutkan
Membina Kegiatan Bimbingan
1. Nomor [Nomor SK] 2 Semesternya: 100** 2** Gagal
[Sebutkan Bidangnya] tanggal [tanggal SK]  Berita Acara
Gasal atau Lainnya
Bimbingan
Genap dan TA] Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
G. Mengembangkan program kuliah yang mempunyai nilai kebaharuan metode atau substansi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Laporan
Pengembangan
[Sebutkan Mata
Semester Kuliah] Selesai
Mengembangkan Program SK Dari [Pimpinan PT] [Sebutkan  Surat Lanjutkan
Keterangan
1. kuliah [sebutkan mata Nomor [Nomor SK] 2 Semesternya: [Pimpinan PT,
100** 2** Gagal
kuliahnya] tanggal [tanggal SK] Gasal atau No. Surat Lainnya
Genap dan TA] Keterangan dan Beban Lebih
tanggal]
Tersimpan Di
Perpustakaan
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
H. Mengembangkan bahan pengajaran/bahan kuliah yang mempunyai nilai kebaharuan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Lanjutkan
Menulis Buku Ajar [Judul ISBN) Sesuai Sesuai
1. Nomor [Nomor SK] 5 Gasal atau Gagal
Buku] [Tim]**  URL**** Hitungan Hitungan
tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
 [Hasil]***
Menulis [Diktat, Modul,  Surat
Semester Selesai
Petunjuk praktikum, Keterangan
SK Dari [Pimpinan PT] [Sebutkan [Pimpinan PT, Lanjutkan
Model, Alat bantu, Audio Sesuai Sesuai
2. Nomor [Nomor SK] 3 Semesternya: No. Surat Gagal
visual, Naskah tutorial, Job tanggal [tanggal SK]
Hitungan Hitungan
Gasal atau Keterangan dan Lainnya
sheet praktikum]* tanggal]
Genap dan TA] Beban Lebih
[Sebutkan Mata Kuliahnya] Tersimpan Di
Perpustakaan
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
*** = disesuaikan dari *
**** = Jika ada
I. Menyampaikan orasi ilmiah di tingkat perguruan tinggi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Surat Undangan/
Permohonan  Makalah/ Selesai
Menyampaikan Orasi
 Surat Tugas Dari Materi yang Lanjutkan
Ilmiah [Sebutkan Judul Tanggal
1. [Pimpinan PT] 2 disampaikan 100** 2** Gagal
Orasi] Pada [Sebutkan Nomor [Nomor ST]
Pelaksanaan  Sertifikat Lainnya
Forumnya] tanggal [tanggal  Prosiding*** Beban Lebih
ST]
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
*** = Jika Ada

K. Membimbing dosen yang mempunyai jabatan akademik lebih rendah setiap semester (bagi dosen Lektor Kepala ke
atas)

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Pembimbing Pencangkokan SK Membimbing Semester Selesai
Dosen [Sebutkan Lanjutkan
Dari [Pimpinan PT] Laporan
1. [Sebutkan Perguruan Tinggi 2 Semesternya: 100* 2* Gagal
Yang Dituju] Nomor [Nomor SK] Gasal atau Genap Kegiatan Lainnya
Sebutkan Nama (NIDN) Dosen tanggal [tanggal SK] dan TA] Beban Lebih
SK Membimbing Semester Selesai
Pembimbing Reguler Dosen
[Sebutkan Lanjutkan
[Sebutkan Perguruan Tinggi Dari [Pimpinan PT] Laporan
2. Yang Dituju]
1 Semesternya: 100* 1* Gagal
Nomor [Nomor SK] Gasal atau Genap Kegiatan Lainnya
Sebutkan Nama (NIDN) Dosen tanggal [tanggal SK] dan TA] Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
L. Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan di luar institusi tempat bekerja setiap semester (bagi dosen
Lektor Kepala ke atas)

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Mengikuti Kegiatan
Semester Selesai
Detasering Dosen
SK Dari [Pimpinan PT] [Sebutkan Lanjutkan
[Sebutkan Perguruan Laporan
1. Nomor [Nomor SK] 3 Semesternya: 100** 3** Gagal
Tinggi Yang Dituju] tanggal [tanggal SK] Kegiatan
Gasal atau Lainnya
Sebutkan Nama (NIDN)
Genap dan TA] Beban Lebih
Dosen
Mengikuti Kegiatan
Semester Selesai
Pencangkokan Dosen
SK Dari [Pimpinan PT] [Sebutkan Lanjutkan
[Sebutkan Perguruan Laporan
2. Nomor [Nomor SK] 2 Semesternya: 100** 2** Gagal
Tinggi Yang Dituju] tanggal [tanggal SK] Kegiatan
Gasal atau Lainnya
Sebutkan Nama (NIDN)
Genap dan TA] Beban Lebih
Dosen
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0

M. Melaksanakan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Sertifikat
Selesai
Mengikuti Pelatihan Surat Tugas Dari  Tugas
Sesuai Sesuai Lanjutkan
[Sebutkan Kegiatannya] [Pimpinan PT] Nomor Dari Tanggal Selama
1. [Nomor ST] tanggal
Jml 100** Jml Gagal
Selama [Sebutkan Jumlah Jam s.d. Tanggal Pelatihan Jam
[tanggal ST] Lainnya
Jamnya]  Laporan Beban Lebih
Pelatihan
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
UNSUR PELAKSANAAN PENELITIAN
 Penelitian Secara Tim: 60% untuk Ketua Tim Peneliti; 40% dibagi untuk Anggota Tim Penilai.

A. Menghasilkan karya ilmiah sesuai dengan bidang ilmunya

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor
Menulis Buku SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Lanjutkan
Sesuai ISBN) Sesuai Sesuai
1. [Referensi/Monograf]* Nomor [Nomor SK] Gasal atau Gagal
Jenis  URL Hitungan Hitungan
[Judul Buku] [Tim]** tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
 Semester
Menulis [Judul Tulisan] yang [Sebutkan  Nama Jurnal Selesai
diterbitkan pada Jurnal SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Nomor, Volume, Lanjutkan
Sesuai Sesuai Sesuai
2. [Internasional/Nasional Nomor [Nomor SK]
Jenis
Gasal atau ISSN, Halaman
Hitungan Hitungan Gagal
Terkareditasi/Nasional Tidak tanggal [tanggal SK] Genap]  URL Lainnya
Terkareditasi]* [Tim]**  Dari Tahun s.d. (Penelusuran)
Tahun
Beban Lebih
 Nama Prosiding
 Semester Nomor, Volume,
Menulis [Judul Tulisan] yang Selesai
[Sebutkan ISSN/ISBN,
didesiminasikan pada Forum
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Halaman***** Lanjutkan
[Internasional/Nasional]* Sesuai Sesuai Sesuai
3. [Dipresentasikan secara oral
Nomor [Nomor SK]
Jenis
Gasal atau  URL
Hitungan Hitungan Gagal
tanggal [tanggal SK] Genap] (Penelusuran) Lainnya
atau Disajikan dalam bentuk  Makalah/
 Dari Tahun Beban Lebih
poster]* [Tim]** Materi yang
s.d. Tahun
disampaikan
Semester
Selesai
[Sebutkan [Nama]***
Menulis [Judul Tulisan] SK Dari [Pimpinan PT] Lanjutkan
Semesternya: Nomor, Volume,
4. disajikan di [koran/majalah Nomor [Nomor SK] 1 100**** 1**** Gagal
tanggal [tanggal SK]
Gasal atau Tanggal, Halaman
populer/umum]* [Tim]** Lainnya
Genap dan TA]
Beban Lebih
Semester  Laporan
Penelitian Selesai
[Sebutkan
SK Dari [Pimpinan PT]  Surat Lanjutkan
Menulis [Judul Tulisan] Semesternya:
5. Nomor [Nomor SK] 2 Keterangan 100**** 2**** Gagal
[Tim]**
tanggal [tanggal SK]
Gasal atau [Pimpinan PT, Lainnya
Genap dan TA] No. Surat
Keterangan dan
Beban Lebih
tanggal]
Tersimpan Di
Perpustakaan
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
*** = disesuaikan dari **
**** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
***** = Jika Ada

B. Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah yang diterbitkan (ber ISBN)

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Lanjutkan
Menerjemahkan/menyadur ISBN)
1. Nomor [Nomor SK] 5 Gasal atau 100** 5** Gagal
Buku [Judul Buku] [Tim]***  URL
tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
*** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
C. Mengedit/menyunting karya ilmiah dalam bentuk buku yang diterbitkan (ber ISBN)

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor Lanjutkan
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya:
Mengedit/menyunting ISBN)
1. Nomor [Nomor SK] 3 Gasal atau 100** 3** Gagal
Buku [Judul Buku] [Tim]***  URL
tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
*** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)

D. Membuat rancangan dan karya teknologi/seni yang dipatenkan secara nasional atau internasional

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
Membuat rancangan dan [Sebutkan  Surat/ Selesai
karya teknologi [Nama SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Sertifikat Lanjutkan
Sesuai Sesuai Sesuai
1. rancangan] yang dipatenkan Nomor [Nomor SK] Gasal atau Paten Gagal
Jenis Hitungan Hitungan
secara [Nasional/ tanggal [tanggal SK] Genap]  Laporan Lainnya
Internasional]* [Tim]**  Dari Tahun Rancangan Beban Lebih
s.d. Tahun
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
E. Membuat rancangan dan karya teknologi yang tidak dipatenkan; rancangan dan karya seni monumental/seni
pertunjukan; karya sastra

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Laporan
 Semester Rancangan
Membuat rancangan dan [Sebutkan  Surat Selesai
karya teknologi [Nama SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Keterangan Lanjutkan
Sesuai [Pimpinan PT, Sesuai Sesuai
1. rancangan] yang ditampilkan Nomor [Nomor SK] Gasal atau Gagal
Jenis No. Surat Hitungan Hitungan
secara [Lokal/Nasional/ tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
Keterangan dan
Internasional]* [Tim]**  Dari Tahun tanggal] Beban Lebih
s.d. Tahun Tersimpan Di
Perpustakaan
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
UNSUR PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
 Yang dimaksud dengan Pengabdian kepada Masyarakat adalah pengabdian ilmu kepada masyarakat sesuai
dengan bidang keahlian/ilmu dari dosen yang bersangkutan;
 Pengabdian pada masyarakat harus dilakukan untuk masyarakat di luar kampus.

A. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya tiap semester

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
Menjabat sebagai [sebutkan
SK Dari [Pemberi SK] Semesternya: Lanjutkan
Nama Jabatannya] pada
1. Nomor [Nomor SK] 6 Gasal atau Laporan Kerja 100 6 Gagal
Lembaga [Sebutkan tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
Lembaganya]  Dari Tanggal Beban Lebih
s.d. Tanggal
Keterangan:
* = Pilih salah satu

B. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat/industry
setiap program

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
Surat Tugas Dari Lanjutkan
Semesternya:
Melaksanaka Program [Pimpinan PT] Nomor Laporan Hasil
1. [Nomor ST] tanggal
2 Gasal atau 100** 2** Gagal
[Sebutkan Nama Program] Genap] Kegiatan
[tanggal ST] Lainnya
 Dari Tanggal Beban Lebih
s.d. Tanggal
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
C. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Memberi  Semester  Laporan Hasil
[Sebutkan Kegiatan Selesai
[Latihan/Penyuluhan/ Surat Tugas Dari
Semesternya:  Makalah/ Lanjutkan
Penataran/Ceramah]* pada [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Sesuai Sesuai
1. [Nomor ST] tanggal Jenis
Gasal atau Materi yang Gagal
[Sebutkan Forumnya] Genap] disampaikan
Hitungan Hitungan
[tanggal ST] Lainnya
secara [Terprogram/  Dari Tanggal  Sertifikat** Beban Lebih
Insidental]* s.d. Tanggal  Prosiding**
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada

D. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas pemerintahan dan
pembangunan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Memberi Pelayanan  Semester
[Sebutkan Selesai
[Sebutkan Layananya] Surat Tugas Dari
Semesternya:  Laporan Hasil Lanjutkan
Berdasarkan [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Sesuai Sesuai
1. [Nomor ST] tanggal Jenis
Gasal atau Kegiatan Gagal
[Keahlian/Penugasan Genap]  Sertifikat**
Hitungan Hitungan
[tanggal ST] Lainnya
Lembaga Perguruan  Dari Tanggal Beban Lebih
Tinggi/Fungsi/Jabatan]* s.d. Tanggal
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada
E. Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Semester
Selesai
[Sebutkan Laporan
SK Dari [Pimpinan PT] Lanjutkan
Menulis [Judul Tulisan] Semesternya: Pengabdian
1. Nomor [Nomor SK] 2 100*** 2*** Gagal
[Tim]**
tanggal [tanggal SK]
Gasal atau pada
Lainnya
Genap dan TA] Masyarakat
Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
*** = Nilai diberikan apabila kegiatan telah selesai; kegiatan yang belum selesai diberi nilai 0
PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
A. Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
Menjadi [Ketua/Wakil SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya:  Laporan Hasil Lanjutkan
Sesuai Sesuai Sesuai
1. Ketua/Anggota]* Panitia Nomor [Nomor SK]
Jenis
Gasal atau Kegiatan Hitungan Hitungan Gagal
[Sebutkan Kepanitiannya] tanggal [tanggal SK] Genap ]  Sertifikat** Lainnya
 Dari Tanggal Beban Lebih
s.d. Tanggal
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada

B. Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Menjadi [Ketua/Wakil  Semester
[Sebutkan Selesai
Ketua/Anggota]* Panitia
SK Dari [Pemberi SK] Semesternya:  Laporan Hasil Lanjutkan
[Sebutkan Kepanitiannya] Sesuai Sesuai Sesuai
1. Nomor [Nomor SK]
Jenis
Gasal atau Kegiatan Gagal
pada Lembaga [Sebutkan tanggal [tanggal SK] Genap]  Sertifikat**
Hitungan Hitungan
Lainnya
Lembaganya] di Tingkat  Dari Tanggal Beban Lebih
[Pusat/Daerah]* s.d. Tanggal
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada
C. Menjadi anggota organisasi profesi

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Menjadi [Ketua/Anggota Selesai
Atas Permintaan/Anggota]* SK Dari [Pemberi SK] Lanjutkan
Sesuai Dari Tanggal Laporan Hasil Sesuai Sesuai
1. Organisasasi [Sebutkan Nomor [Nomor SK]
Jenis
Gagal
tanggal [tanggal SK] s.d. Tanggal Kegiatan Hitungan Hitungan
Organisasinya] di Tingkat Lainnya
[Pusat/Daerah]* Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu

D. Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam Panitia Antar Lembaga

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Mewakili [Perguruan Selesai
Tinggi/Lembaga SK Dari [Pemberi SK]  Laporan Hasil Lanjutkan
Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. Pemerintahan]** Menjadi Nomor [Nomor SK]
Jenis
Kegiatan Gagal
tanggal [tanggal SK] s.d. Tanggal  Sertifikat***
Hitungan Hitungan
Panitia [Sebutkan Lainnya
Kepanitiannya] Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Pilih salah satu (Jika Lembaga Pemerintahan, Sebutkan Lembaganya) Tambahkan tanda , (koma) setelah kata Pemerintahan
*** = Jika Ada
E. Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Mejadi Delegasi Nasional Selesai
Sebagai [Ketua/Anggota]* SK Dari [Pemberi SK]  Laporan Hasil Lanjutkan
Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. Dalam Pertemuan Nomor [Nomor SK]
Jenis
Kegiatan Gagal
tanggal [tanggal SK] s.d. Tanggal  Sertifikat**
Hitungan Hitungan
Internasional [Sebutkan Lainnya
Pertemuannya] Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada

F. Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Berperan Aktif dalam Selesai
Pertemuan [Sebutkan Nama Surat Tugas Dari Lanjutkan
 Laporan Hasil
Pertemuannya] sebagai [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. Kegiatan Gagal
[Ketua/Anggota]* pada Tingkat [Nomor ST] tanggal Jenis s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
 Sertifikat Lainnya
[Internasional/Nasional/ [tanggal ST]
Regional/Perguruan Tinggi]* Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
G. Mendapat tanda jasa/penghargaan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Selesai
Surat Tugas Dari
Mendapat Tanda Jasa Tanda Jasa Lanjutkan
[Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. Satya Lancana Karya Satya [Nomor ST] tanggal Jenis
Satya Lancana Gagal
s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
[30/20/10]* Tahun [tanggal ST] Karya Satya Lainnya
Beban Lebih
Selesai
Mendapat Tanda Jasa Surat Tugas Dari Lanjutkan
[Sebutkan Tanda Jasanya] [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
2. Tanda Jasa Gagal
pada tingkat [Internasional [Nomor ST] tanggal Jenis s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
[tanggal ST] Lainnya
/Nasional/Provinsi]*
Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
*** = Jika ada

H. Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor
Menulis Buku Tingkat SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Lanjutkan
ISBN) Sesuai Sesuai
1. [SMTA/SMTP/SD]* [Judul Nomor [Nomor SK] 3 Gasal atau Gagal
 URL *** Hitungan Hitungan
Buku] [Tim]** tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
*** = Jika ada
I. Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Selesai
Mempunyai Prestasi Surat Tugas Dari
Lanjutkan
[Sebutkan Prestasinya] [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. [Nomor ST] tanggal Jenis
Piagam/Medali Gagal
pada tingkat [Internasional s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
[tanggal ST] Lainnya
/Nasional/Daerah/Lokal]*
Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu

J. Mendapat tanda jasa/penghargaan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Selesai
Mendapat Tanda Jasa Surat Tugas Dari Lanjutkan
[Sebutkan Tanda Jasanya] [Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. pada tingkat Nasional sebagai [Nomor ST] tanggal Jenis
Tanda Jasa Gagal
s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
[Pengurus/Anggota]* Aktif [tanggal ST] Lainnya
Beban Lebih
Mendapat Tanda Jasa Selesai
Surat Tugas Dari Lanjutkan
[Sebutkan Tanda Jasanya]
[Pimpinan PT] Nomor Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
2. pada tingkat [Provinsi/ Tanda Jasa Gagal
[Nomor ST] tanggal Jenis s.d. Tanggal Hitungan Hitungan
Kabupaten/Kota]* sebagai Lainnya
[tanggal ST]
[Pengurus/Anggota]* Aktif Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
K. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan akademik dosen

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Selesai
SK Dari [Pemberi SK]  Laporan Hasil Lanjutkan
Menjadi Tim Penilai Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. Nomor [Nomor SK]
Jenis
Kegiatan Gagal
Jabatan Akademik Dosen tanggal [tanggal SK] s.d. Tanggal  Sertifikat**
Hitungan Hitungan
Lainnya
Beban Lebih
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada
WAJIB KHUSUS PROFESOR
A. Menulis buku

Dalam penulisan buku yang dihargai adalah penulis secara mandiri atau kelompok; editor dan kontributor tidak
dihargai.

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester
[Sebutkan Selesai
 Buku (Nomor
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Lanjutkan
Menulis Buku [Judul ISBN) Sesuai Sesuai
1. Nomor [Nomor SK] 5 Gasal atau Gagal
Buku] [Tim]*  URL Hitungan Hitungan
tanggal [tanggal SK] Genap] Lainnya
(Penelusuran)
 Dari Tahun Beban Lebih
s.d. Tahun
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
B. Menghasilkan karya ilmiah dan atau menghasilkan doktor

Calon doktor yang dibimbing harus mahasiswa yang terdaftar di PT dosen yang bersangkutan

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
 Semester  Nama Jurnal
[Sebutkan Nomor, Selesai
SK Dari [Pimpinan PT] Semesternya: Volume, Lanjutkan
Menulis [Judul Tulisan] Sesuai Sesuai
1. [Tim]**
Nomor [Nomor SK] 5 Gasal atau ISSN, Hitungan Hitungan
Gagal
tanggal [tanggal SK] Genap] Halaman Lainnya
 Dari Tahun  URL Beban Lebih
s.d. Tahun (Penelusuran)
 Presensi
Pembimbing Disertasi Semester Bimbingan Selesai
SK Membimbing
Sebutkan Nama (NIM) [Sebutkan  Berita Acara Lanjutkan
Dari [Pimpinan PT] Sesuai Sesuai Sesuai
2. Mahasiswa Jenis
Semesternya: Bimbingan
Jenis
Gagal
Nomor [Nomor SK]  Berita Acara
Hitungan
Sebagai [Promotor/Ko- Gasal atau Lainnya
tanggal [tanggal SK] Sidang (Ujian)
Promotor]* Genap] Beban Lebih
 Daftar Nilai
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Ditambahkan keterangan bila penulisan dikerjakan oleh tim (Penulis ke berapa dari jumlah total penulis)
C. Menyebarluaskan gagasannya untuk mencerahkan masyarakat

Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/


No Kegiatan Bukti Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
SKS
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor*
Menyampaikan [Sebutkan  Surat Undangan/
Judul Gagasan] Pada Permohonan  Makalah/ Selesai
Masyarakat  Surat Tugas Dari Materi yang Lanjutkan
Sesuai Dari Tanggal Sesuai Sesuai
1. [Akademik/Umum]* pada [Pimpinan PT] Jenis
disampaikan Gagal
Forum [Sebutkan Forumnya] Nomor [Nomor ST]
s.d. Tanggal  Sertifikat
Hitungan Hitungan
Lainnya
di Tingkat [Internasional/ tanggal [tanggal  Proseding** Beban Lebih
Nasional/Lokal/Daerah]* ST]
Keterangan:
* = Pilih salah satu
** = Jika Ada