BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESA (6 JUNI 2018)

Diperoleh dari penderita dan keluarganya

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R

Umur : 62 tahun

Alamat : Jl. Banyuwangi no 19 Batu Licin

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 5 Juni 2018

No RM : 1-22-08-72

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 6 Juni 2018, pukul 12.30 WITA

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang: (allo anamnesa dan auto anamnesa )

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin jam 12 siang pada tanggal 5 juni 2018

dengan keluhan penurunan kesadaran sejak jam 10 pagi. Pada saat itu pasien

sedang beristirahat, tidur-tiduran dikamar. Sebelumnya pasien masih bisa bicara,

namun tidak nyambung, pasien memiliki riwayat kelemahan anggota gerak

sebelah kanan tubuh sejak 4 minggu yang lalu. Kelemahan muncul mendadak.

10
Pasien tidak langsung dibawa ke RS saat terjadi kelemahan dirumah, dikarenakan

pasien memang rutin dibawa kontrol tiap bulan ke poli saraf. Sehingga pasien

dibawa oleh keluarga 1 minggu yang lalu, setelah mulai terjadi kelemahan

tersebut. Saat di poli pasien diberi rujukan ke poli geriatri. Di poli geriatri diberi

obat captopril dan clopidogrel. Kemudian di beri rujukan ke Rehab Medik untuk

fisioterapi pada hari sabtu, 2 juni 2018. Terapi sinar dan terapi bicara. Diakui oleh

keluarga ada perbaikan pada pasien untuk kelemahan setelah fisioterapi tersebut

yang awalnya tidak bisa memegang sendok menjadi bisa memegang meskipun

tidak terlalu kuat.

Riwayat Penyakit Dahulu

 2,5 tahun yg lalu pasien pernah rawat inap di RS Ulin selama 10 hari dengan

keluhan pengelihatan kabur, penurunan daya ingat dan lemas seluruh badan.

Kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan dan dicurigai ada massa di

otaknya. Setelah 10 hari pasien pulang.

 5 bulan kemudian pasien mengeluhkan terdapat penurunan kesadaran, dan

dibawa ke RS Ansari Saleh dan di CT Scan. Di RS Ansari Saleh dicurigai

terjadi penyumbatan pembuluh darah di otak dan dirawat selama 2 minggu,

 6 bulan kemudain pasien masuk lagi ke IGD RS Ulin dengan penurunan

kesadaran dan saat dilakukan pemeriksaan gula darah didapatkan 500mg/dl.

Juga terdapat pembesaran jantung pada foto thoraxnya dan dirawat kurang

lebih 1 minggu di bangsal IPD RS Ulin.

 Riwayat trauma sebelumnya disangkal

11
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa disangkal

 Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada

 Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi

 Pasien tinggal dirumah beserta kedua anaknya, dengan jumlah 4 orang

penghuni di rumah

 Pasien seorang ibu rumah tangga

 Tidak ada riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol

III. PEMERIKSAAN (Dilakukan pada tanggal 6 JUNI 2018)

Status Generalis

Status Gizi : BB: 50 kg

TB: 147 cm

IMT: 23,1 kg/m2 (Gizi Normal)

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran somnolen, GCS: E3Vx(afasia)M5

Tanda Vital : Tekanan darah : 100/65 mmHg

Nadi : 112x/menit

Nafas : 17x/menit

Suhu : 36,3oC

Kepala : Mesosephal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+,

reflek kornea +/+

12
Leher : Pembesaran kgb - , peningkatan jvp -

Dada : Paru: sonor, vesikuler diseluruh lap. paru, suara

tambahan (-).

Jantung : SI- S II tunggal, murmur - , gallop –, tidak ada

pelebaran batas jantung

Abdomen : Inspeksi : flat

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani seluruh lapang abomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak

teraba

Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-)

Status Neurologis:

Kesadaran : apatis , GCS: E3Vx(afasia)M5

a. Meningeal Sign

Kaku kuduk (-)

lasegue sign (-)

brudzinski 1 ( - )

brudzinski 2 ( - )

b. Refleks Fisiologis:

Bisep +3 / +3

Trisep +2 / +2

Patella +2 / +2

13
 Achilles +3/+3

c. Refleks Patologis:

Babinski: -/-

Chadodock: -/-

Oppenheim -/-

Trommer -/-

d. Pemeriksaan motorik

Pada pemeriksaan motorik ekstremitas tampak kesan lateralisasi dextra

Atrofi otot -/-

Tonus otot eutoni / eutoni

e. Pemeriksaan sensorik

Sensasi nyeri + +

+ +

Sensasi suhu tidak dilakukan

Sensasi getar tidak dilakukan

Sensasi perabaan sulit dievaluasi

Nervi Cranialis Kanan Kiri

NI Daya Penghidu sde Sde
N II Daya Penglihatan N N
Medan Penglihatan N N
Pengenalan warna N N
N III Ptosis (-) (-)
Gerakan Mata B B

14
Nervi Cranialis Kanan Kiri
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
N IV dan Doll Eyes Movement (+/+) (+/+)
N VI
NV Menggigit sde Sde
Membuka Mulut sde Sde
Sensibilitas Muka sde Sde
Refleks Cornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N VII Kedipan Mata sde (+)
Lipatan Nasolabial Mencong ke arah kanan
Sudut Mulut Mencong ke arah kanan
Mengerutkan Dahi sde Sde
Mengerutkan Alis sde Sde
Menutup Mata sde Sde
Meringis sde Sde
Menggembungkan Pipi sde Sde
Daya Kecap Lidah 2/3 Depan Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N VIII Mendengar Suara Berbisik Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Mendengar Detik Arloji Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

15
Nervi Cranialis Kanan Kiri
Tes Schwabach Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N IX Arkus Faring sde Sde
Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Refleks Muntah (+) (+)
Suara Sengau (-) (-)
Tersedak (+) (+)
NX Denyut Nadi 72 x / menit 72 x / menit
Arkus Faring sde Sde
Bersuara sde Sde
Menelan sde Sde
N XI Memalingkan Kepala sde Sde
Sikap Bahu N N
Mengangkat Bahu sde Sde

N XII Sikap Lidah Sde

Tremor Lidah Sde

Menjulurkan Lidah Sde

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium 5/6/18

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,1 12,00 – 15,60 g/dL
Leukosit 17,2 4.65 – 10.5 ribu/uL
Eritrosit 5,69 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 42,8 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 373 150.000 – 356.000 rb/ul
RDW-CV 13,9 12,1 – 14,0 %

16
 MCV, MCH, MCHC
MCV 92,8 75,0 – 96,0 Fl
MCH 28,3 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 30,5 33,0 – 37,0 %
GULA DARAH
GDS 254 <200 mg/dl
HATI
SGOT 57 0-46 U/l
SGPT 47 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 192 10-50 mg/Dl
Creatinin 4,39 0,6-1,2 mg/dL
Elektrolit
Natrium 157 135-146 mmol/l
Kalium 5,83 3,4-5,4 mmol/l
Clorida 122 95-100 mmol/l

2. Pemeriksaan Thorax (5/6/18)

tampak ukuran cor normal

pulmo dalam batas normal

Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas normal

17
3. Hasil Pemeriksaan Elektrokardiogram

Pada EKG:

Irama: Sinus Takikardi dengan Heart Rate 114 beat/minute

Axis Jantung: Normal (tidak ada deviasi)

18
Tidak terdapat ventricle hypertrophy & atrial enlargement

Tidak terdapat Branch Boundle Block

Tidak ditemukan kelainan miokard (ST Elevasi, depresi, Q patologis, simetrical T

inverted)

Kesimpulan: Sinus takikardi

4. Pemeriksaan CT-Scan kepala

Kesan:

 Lesi hipodens pada mesial temporal, uncus, dan fissura kalkarina lobus

occipital sinistra

 Tampak gyrus-gyrus melebar difuse

Kesimpulan: Ensefalomalasia dengan atrofi cerebri difuse

19
Diagnosis Klinik :  Decrease of Consciousness

 Afasia broca

 Paresis nervus 7 tipe dekstra tipe sentral

 Hemiparesis dekstra

Diagnosis Topis :  Encephalomalasia pada mesial temporal, uncus, dan fissura

kalkarina lobus occipital sinistra

 Atrofi cerebri difuse

Diagnosis Etiologi : Ensefalopati metabolic

Stroke Non Hemoragik

Diagnosis Penyerta : Diabetes Melitus tipe II

Hiperkalemia
Hipernatremia
Azootemia Pre renal ec dehidrasi

Penatalaksanaan

IVFD NS 28 tpm

O2 12 NRM

Posisi kepala 300

Inj Omeprazole 1x40 mg

Inj. Ceftazidim 3x1 amp

Tab. Clopidogrel 1x75 mg

Dosis insulin sesuai dosis (novorapid 10 IU-10 IU- 0 IU dan levamir 0-0-22 IU)

MRS Stroke Centre

Konsul bagian IPD

KONSUL IPD

Pasien kami diagnosis dengan

20
1. Hemokonsentrasi ec dehidrasi

2. Hipernatremia ec dehidrasi

3. Azotemia pre renal ec volume depletion

4. Hiperglikemia ec DM tipe II on insulin

Saran:

- Rehidrasi NS 1000cc dalam 1 jam

- Cek DL, ur, cr, Serum elektrolit, GDS post rehidrasi

- Cek GDP/ 2JPP

- Lapor ulang ke IPD bila ada hasil lab

- Terapi dari TS neurologi dilanjutkan

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

Follow Up

Tabel 1. Subjektif Pasien Selama Dirawat Beserta GCS

TANGGAL SUBJEKTIF GCS

Penurunan kesadaran (+) lateralisasi
6/6/18 (H2) E3VxM5
dextra (+), afasia broca (+)
Penurunan kesadaran (+) lateralisasi
7/6/18 (H3) E3VxM5
dextra (+), afasia broca (+)
Penurunan kesadaran (+) lateralisasi
8/6/18 (H4) E3VxM5
dextra (+), afasia broca (+)
Penurunan kesadaran (+) lateralisasi
9/6/18 (H5) E3VxM5
dextra (+), afasia broca (+)

21
Tabel 2. Tanda Vital Pasien Berdasarkan Follow Up Pagi jam 06.30

TANGGAL TD HR RR T
6/6/18 (H2) 120/80 97X 27X 36,9
7/6/18 (H3) 130/80 75X 21X 36,0
8/6/18 (H4) 110/70 97X 25X 36,9
9/6/18 (H5) 120/90 88X 26X 37,3

Tabel 3. Manajemen Terapi

TANGGAL Medikasi
IVFD NS 28 tpm
O2 12 NRM
Posisi kepala 300
Inj Omeprazole 1x40 mg
Inj. Ceftazidim 3x1 amp
6/6/18 (H2) Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Dosis insulin sesuai dosis biasanya
(novorapid 10 IU-10 IU- 0 IU dan
levamir 0-0-22 IU)
MRS Stroke Centre
Konsul bagian IPD
IVFD NS 20 tpm
O2 12 NRM
Posisi kepala 300
Inj Omeprazole 1x40 mg
7/6/18 (H3) Inj. Ceftazidim 3x1 amp
Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Dosis insulin sesuai dosis biasanya
(novorapid 10 IU-10 IU- 0 IU dan
levamir 0-0-22 IU)

22
 Rehidrasi NS 1000cc dalam 1 jam
Cek DL, ur, cr, Serum elektrolit, GDS
post rehidrasi
Cek GDP/ 2JPP
Lapor ulang ke IPD bila ada hasil lab
IVFD NS 20 tpm
O2 12 NRM
Posisi kepala 300
Inj Omeprazole 1x40 mg
8/6/18 (H4) Inj. Ceftazidim 3x1 amp
Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Dosis insulin sesuai dosis biasanya
(novorapid 10 IU-10 IU- 0 IU dan
levamir 0-0-22 IU)
IVFD NS 20 tpm
O2 12 NRM
Posisi kepala 300
Inj Omeprazole 1x40 mg
9/6/18 (H5) Inj. Ceftazidim 3x1 amp
Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Dosis insulin sesuai dosis biasanya
(novorapid 10 IU-10 IU- 0 IU dan
levamir 0-0-22 IU)

23