Anda di halaman 1dari 10

PENANGANAN PADA CIDERA DEGLOVING JARINGAN LUNAK

EKSTREMITAS DENGAN MENGGUNAKAN CANGKOKAN KULIT TEBAL


YANG DIPEROLEH DARI FLAP AVULSI

Latar Belakang : “Cedera degloving” disebut sebagai terpisahnya jaringan


kulit dari struktur tubuh yang lebih dalam. Meskipun telah banyak metode
digunakan untuk mereformasi integritas jaringan; defatting dan readaptation dari
flap avulsi masih merupakan yang paling efektif.

Metode : Dari 2000-2012, dilakukan total sembilan pasien dengan


ekstremitas avulsi dengan defatting dan readaptation dari flap yang sama.
Kompartemen lemak pada flap diangkat dan kulit disambung. Para pasien ditindak
lanjuti dengan rata-rata 12 bulan (kisaran: 8-18 bulan).

Hasil : Total penutupan defek dan penyembuhan tercapai pada 7


pasien. Meskipun 30% dari total luas permukaan cangkokan hilang pada satu
pasien, dan 10% hilang di tempat lain, epitelisasi total dicapai kemudian yaitu
dengan pencangkokan sekunder.

Kesimpulan : Defatting, meshing dan readaptasi dari flap yang sama ke


situs aslinya masih merupakan pilihan yang berharga untuk cedera avulse karena
relatif mudahnya prosedur, waktu operasi yang lebih singkat, dan kegunaan
prosedur oleh ahli bedah umum. Teknik ini mungkin sangat penting di tempat-
tempat di mana ahli bedah plastik rekonstruktif tidak tersedia.

PENDAHULUAN
Degloving injury ditandai dengan avulsi kulit dan jaringan kulit subkutan
dari ekstremitas dari struktur dalam yang lebih kaku akibat dari trauma, dapat
terjadi pada fasia dalam, otot atau permukaan tulang .[1,2] Setelah kerusakan pada
perforator jaringan muskulus kutaneus kulit dan subkutan, viabilitas jaringan
seperti itu menjadi terganggu.
Hidalgo membagi cedera degloving menjadi tiga kelompok utama. Tipe 1
adalah cedera avulse rata-rata, jenis yang paling umum dan ditandai dengan laserasi
dan area avulsi yang terlihat. Luka tipe 2 disebut sebagai avulsi cedera atipikal.
Pada pandangan pertama, tidak ada tanda trauma serius, Namun, sebenarnya ada
avulsion di area yang luas. Ketika cedera disebut sebagai cedera avulsi di area
tertentu. Jenis cedera seperti itu meliputi area plantar dan kulit kepala.
Revaskularisasi dan replantasi diperlukan untuk sebagian besar dari cedera ini.
Pada cedera avulsi ekstremitas, kerusakan serius dapat terjadi dijaringan
yang terletak dalam, seperti otot, tulang, atau struktur neurovascular. Dalam kasus
ini, manifestasinya menjadi lebih serius. Jika perawatan tidak segera dimulai, berat
komplikasi seperti infeksi luka, sepsis, dan nekrosis jaringan dapat terjadi. Saat ini,
pengobatan digunakan dalam kasus cedera ekstremitas yang kompleks termasuk
debridemen segera jaringan yang telah rusak dan memperbaiki kecacatan dengan
menggunakan jaringan lunak yang sehat. [7] prinsip seperti itu juga berlaku untuk
cedera tipe avulsion. [6] Namun, mungkin ini tidak selalu untuk menilai
kelangsungan hidup dari flap avulsi. [6,8] Oleh karena itu, berbagai prosedur telah
ditetapkan, termasuk re-adaptasi flap, rekonstruksi dengan cangkokan, flap bebas
atau lokal, revaskularisasi, replantasi,dll.
Pilihan pengobatan yang paling sederhana dan efektif adalah konversi flap
menjadi cangkokan dan kembali menyesuaikannya dengan struktur aslinya. Dalam
studi ini, kami menyajikan pendekatan flap avulsi setelah defatting sebagai cangkok
ketebalan penuh, yang telah diremehkan sebagai pilihan perawatan, tetapi
menunjukkan hasil yang menjanjikan.

METODE PENELITIAN
Sebanyak sembilan pasien dengan degloving injury pada ekstremitas yang
dirawat diklinik kami antara 2010-2012. Rentang usia adalah 6-33 tahun (usia rata-
rata: 16 tahun). Tujuh pasien memiliki cedera degloving karena kecelakaan lalu
lintas, sementara dua pasien karena kecelakaan kerja. Cedera ekstremitas atas pada
tiga pasien dan pada ekstremitas bawah pada 6 pasien. Dua pasien memiliki cedera
lain yang menyertai.
Karena semua pasien mengalami cedera avulse tipe umum, maka daerah
avulsi mudah terlihat (Gambar 1a, b). Pasien sudah di disinfeksi dan dilakukan
profilaksis tetanus sebelum operasi. Irigasi efekif dilakukan dengan menggunakan
garam NaCl untuk meminimalkan kontaminasi dengan bakteri. Lemak subkutan
dan jaringan dipotong untuk mendapatkan cangkok kulit full-thickness untuk
melindungi kontak antara flap dan jaringan yang mendasarinya (Gambar 1c).
Cangkokan disambung untuk mengeluarkan hematoma dan serosa.
Kemudian, cangkokan dijahit ke lokasi aslinya. Banyak lapisan jahitan ditempatkan
pada luka untuk meningkatkan stabilisasi. Cangkok itu di imobilisasikan
menggunakan balut yang dikompresi dan resting splint. Dressing (balut) diganti
pada post operasi hari ke 3. Imobilisasi dipertahankan sampai 10 hari pasca operasi.

HASIL
Pasien diikuti selama 12 bulan rata-rata (kisaran: 8-18bulan). Masa rawat
inap rata-rata adalah 9 hari. Hampir semua cangkokan utuh pada tujuh pasien.
Dalam satu pasien, 30% dari total luas permukaan cangkok hilang, sementara 10%
hilang di tempat lain. Pencangkokan sekunder dilakukan pada pasien dengan
cangkok kulit split-ketebalan parsial yang diperoleh dari lateral paha. Ada sedikit
kerugian pada satu pasien, yang ditangani dengan langkah-langkah konservatif.
Infeksi luka lokal,dikontrol dengan perawatan luka, tercatat pada satu pasien. Bekas
luka hipertrofik berkembang pada dua pasien. Pasien ini diobati dengan dressing
luka yang dikompresi dan gel bekas luka silikon.
DISKUSI
Pada kerusakan yang ekstrim, sangat penting untuk memilih perawatan
sambil mempertimbangkan kelangsungan hidup pada avulsi. Banyak teknik telah
ditetapkan untuk menilai kelayakan dari flap avulsi dalam literatur. [1,8,14,15]
masalah yang paling penting adalah memutuskan jaringan mana yang akan
dilindungi dan jaringan mana yang akan dihilangkan. [2].
Cedera Degloving paling sering disebabkan oleh trauma,di mana perforator
muskulokutaneus pecah tetapi skin cover masih utuh. [16] Meskipun pada awalnya,
merupakan perawatan yang paling fungsional dan kosmetik, dilaporkan bahwa flap
mungkin dapat menjadi nekrosis. [1,8] Efek dari berbagai agen dalam
meningkatkan kelangsungan hidup flap avulsi telah dipelajari dalam literatur.
Misalnya, Milcheski dkk. [17]diberikan pentoxifylline intraperitoneal dan
allopurinol dalam dua kelompok berbeda setelah adaptasi flap di tempat aslinya
dalam model tikus degloving eksperimental. Peneliti menentukan bahwa flap
viabilitas lebih tinggi pada kelompok uji dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Meski hasil sukses diperoleh dalam studi eksperimental, perbaikan utama
dipengaturan klinis sering menyebabkan kekecewaan karena sirkulasi vena, bahkan
jika pasokan flap arteri awalnya sudah cukup. [10,14] Oleh karena itu, tes yang
menunjukkan suplai arteri, seperti tes fluoresen, mungkin tidak sangat berguna
untuk flap dalam kasus-kasus cedera degloving. [18]
Teknik mikro telah diterapkan untuk menutup dan menutup avulsi sebanyak
mungkin. Waikakul et al., [10] flap avulsi dikelompokan ke dalam tiga kelompok
dalam 32 pasien. Kelompok 9 pasien pertama termasuk pasien dengan kerusakan
serius pada kulit flap dan jaringan subkutan. Dikelompok ini, cangkok yang
diperoleh dari flap digunakan untuk rekonstruksi. Semua pasien dalam kelompok
ini melaporkan kerugian korupsi5-35%. Kelompok kedua termasuk pasien yang
terlihat pembuluh darah di jaringan subkutan yang tidak memiliki arus balik vena.
Dalam kelompok ini, arterialisasi diterapkan dan perfusi penuh dicapai pada 4 dari
13 pasien. Di grup ketiga,Re-anastomosis vena dilakukan karena tidak ada arus
balik vena. Kehilangan flap terjadi pada 2 dari 10 pasien, dalam kelompok ini.
Penulis menyatakan bahwa kelompok yang menerapkan cangkok tersebut pulih dan
menjadi lebih cepat ambulatori meskipun memiliki kelebihan teknik bedah mikro
yang diterapkan. Selain itu,penulis melaporkan bahwa flap harus segera digunakan
sebagai cangkok jika perfusi tidak dapat dicapai setelah arterialisasi dan
anastomosis vena. [10] Revaskularisasi mikro tidak selalu memungkinkan secara
teknis dan tingkat keberhasilannya bervariasi;itu membutuhkan pelatihan dan
peralatan lanjutan, yang mungkin dianggap sebagai kelemahan dari metode ini. [19]
Flaps mungkin merupakan pilihan lain untuk menutupi cedera cacat degloving.
Misalnya, Graf et al. [11] memperlakukan dua kasus degloving imjury pada kaki
menggunakan revaskularisasi dan dorsalis pedis metode flap, masing-masing.
Penulis melaporkan bahwa kaki diobati dengan revaskularisasi lebih stabil dan
lebih banyak distribusi beban fisiologis. Rautio dkk. [12] melaporkan flap itu bebas
yang dibuat setelah cedera berlebih pada ekstremitas bawah mungkin mengalami
nekrosis pada waktunya karena beban. Mereka menyarankan bahwa hasil jangka
panjang lebih menjanjikan jenis-jenis cedera ketika flap bebas dibuat
neurosensorial.
Lai et al. [13] melaporkan aliran balik flap adipofascial dalam satu kasus
cedera avulsi dan mencapai hasil yang menjanjikan. Elshahat dkk. [9] pada
pediatrik cacat cedera avulsi kaki dengan "delay bipedicled" flap ”dirancang dari
area luka yang berdekatan. Kelemahan dari tekniknya adalah penundaan 2 minggu
dan persyaratan untuk cangkok tambahan di lokasi donor. Rekonstruksi dengan flap
dapat memperpanjang waktu pemulihan dan rawat inap. Secara teoretis, infeksi
nasocomial dapat terjadi karena perawatan yang panjang. [20] Selain itu,
rekonstruksi dengan flaps memiliki kerugian dari mengorbankan struktur utuh
untuk penutupan luka. [21,22] Dengan demikian, perbaikan dengan penutup harus
dibatasi pada kasus di mana tulang langsung, sendi, atau struktur terkena
neurovakular.
Saat ini, banyak ahli bedah menyarankan adaptasi dini dari flap avulsi ke
situs aslinya setelah mengalami defatting. [1,6,15] Pembentukan cangkok kulit full-
thickness dari kulit avulsi dan penutupan defek pertama kali dilaporkan oleh Farmer
pada tahun 1939. [23] Di dalam studi dilakukan oleh Kudsk dan Ziv, tidak ada
perbedaan yang signifikan diamati antara ketebalan penuh dan ketebalan parsial
graft dalam hal viabilitas graft. [8,24] Namun, ketebalan penuh cangkokan
menghasilkan hasil kosmetik yang lebih baik. [16,25] Jeng et al. [6] terapan
cangkok ketebalan penuh diperoleh dari flap untuk semua 42 pasiendengan luka
degloving di ekstremitas bawah dan dilaporkan tingkat keberhasilan 91%. Cedera
avulsion tipe biasa di 90% dari pasien, sementara 10% dari pasien cedera avulse
atipikal. Graft loss terjadi pada 12 pasien dan dibuang menggunakan cangkokan
sekunder. Kontraktur fleksi minimal pada lutut diamati pada 4 pasien. Tidak ada
pasien kehilangan fungsional yang dikembangkan, dan semua pasien puas dengan
hasil kosmetik. Jeng et al. [6] menyarankan penggunaan flap avulsi sebagai
cangkok ketebalan penuh sebagai perbaikan yang aman dan cepat metode.
Çelebioğlu dkk menerapkan metode yang sama pada merekaseri enam kasus dan
melaporkan keberhasilan dalam semua kasus tanpa perlu untuk operasi sekunder.
Dalam kasus di mana flap digunakan sebagai cangkok, sukses adalah
terutama terkait dengan imobilisasi cangkok. [6]Penggunaan vacuum-assisted
closure (VAC) diusulkan untuk imobilisasi graft untuk meningkatkan viabilitas
graft oleh PTmenghilangkan masalah yang mungkin terjadi dengan gerakan graft.
[4] Wolter dkk. [5] diterapkan dermis bilayer buatan ganti dengan cacat setelah
debridemen dan kemudian diperbaikiitu menggunakan graft. Namun, metode
semacam itu menyebabkan tambahan beban biaya. Jeng et al. [6] mengusulkan
prosedur lain,yang termasuk membuka lubang drainase pada ketebalan
penuhcangkok dan memperbaiki banyak cangkok di atas dasar reseptor.
Merekamencapai tingkat kelangsungan hidup cangkok yang sangat tinggi
menggunakan ini sederhanametode.
Dalam penelitian kami, kami mencapai hasil yang mirip dengan literatur.
Tujuh dari sembilan pasien sembuh tanpa operasi sekunder. Kerugian parsial
diamati pada dua pasien dan dirawat dengan pencangkokan kulit sekunder. Tidak
ada pasien kami yang mengalami komplikasi lanjut seperti kontraktur sendi.
Aplikasi cangkok segera memiliki waktu rawat inap singkat (rata-rata 9 hari).
Inimetode yang ekonomis dan dapat diandalkan untuk menghilangkan
kecanggihanaplikasi flap. Dalam teknik ini, area yang rusakditutupi dengan
jaringan aslinya. Karena cangkok yang diperoleh adalah cangkok ketebalan penuh,
ia memiliki semua komponen dermal. Iniberkontribusi terhadap penurunan risiko
pengembangan kontraktur.
Akhirnya, membentuk cangkok kulit tebal penuh dari flap di cedera
degloving merupakan keuntungan penting dalam hal memiliki cakupan luka cepat.
Defatting mengurangi risiko infeksi karena itu juga memastikan debridemen.
Perbaikan awal dengan mempercepat pemulihan dan mempersingkat waktu rawat
inap. Demikian,kebutuhan untuk rekonstruksi sekunder dicegah.
Kesimpulannya, flap avulsi pada cedera avulsi segera mungkin diubah
menjadi cangkok dengan melepas jaringan lemak subkutannya. Ini khususnya
penting jika ada sedikit kecurigaan tentang kelangsungan hidup pada flap avulsi.
metode Ini lebih efisien, aman, sederhana, dan hasil jangka panjang yang dapat
diterima.
.
Journal

MANAGEMENT OF SOFT TISSUE EXTREMITY DEGLOVING


INJURIES WITH FULL-THICKNESS GRAFTS OBTAINED
FROM THE AVULSED FLAP

Oleh :
Rio Mulya Riharta

Pembimbing
dr. Dharma Yogara, Sp,B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD DUMAI
2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan journal reading yang
berjudul “Management of Soft Tissue Extremity Degloving Injuries With Full-
Thickness Grafts Obtained from The Avulsed Flap” ini guna memenuhi
persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Dumai.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Dharma Yogara, Sp.B yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Bedah di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Dumai.
Penulis menyadari bahwa journal reading ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat
diharapkan guna kesempurnaan journal reading ini, sehingga dapat bermanfaat
bagi penulis dan para pembaca.

Dumai, Januari 2019

Rio Mulya Riharta