KASUS

Tn. SU, umur : 60 tahun, datang ke RS tanggal 31 Desember 2018

dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu
(sebelum masuk RS).Klien sesak terus menerus, dirasakan setiap saat dan
semakin memberat saat klien merokok.Keluhan lainnya klien mengalami
batuk berdahak berwarana putih, kental, dan tidak di sertai darah.Batuk
dirasakan terutama pada pagi hari.Klien juga mengaku mengalami
penurunan berat badan yang signifikan, dari 65 kg menjadi 55 kg.Selain itu
klien juga mudah lelah, sehingga sudah 6 bulan ini klien tidak lagi bekerja
sebagai petani disawah.Pada 6 bulan yang lalu klien datang berobat ke
puskesmas, dan diagnosa PPOK.Sehingga klien setiap bulan mengontrol
penyakitnya, namun Klien mengeluhkan penyakitnya tidak kunjung sembuh
dan klien juga mengeluhkan sesak dan batuknya semakin
bertambah.Akhirnya klien diantar keluarganya ke RS.

Identitas klien diketahui : Agama Islam; Pekerjaan Petani

Pendidikan : SD. Alamat : Sendang Kulon

Keadaan umum klien saat pengkajian (tanggal 2 Januari): compos

mentis, GCS : E4, V5, M6, suhu 37 ͦ C, TD : 130/70 mmHg, N : 104
x/menit, RR : 33 x/menit. Pernafasan melalui hidung dengan terpasang
oksigen kanule (2 Lt/menit).Trachea tidak ada deviasi, cyanosis (-), dyspnea
(+), batuk lender putih (+), darah (-).

Pada riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah mengalami gejala

yang serupa. Namun pada riwayat keluarga, pasien mengaku ayahnya
dahulu pernah mengidap penyakit dengan gejala yang sama tetapi ayah
pasien tidak pernah mengontrolnya kepuskesmas.

Klien tinggal dengan istri, anak ke-7nya, menantu dan dua orang
cucu laki-laki dan perempuan. Klien merupakan anak pertama dari

1
limabersaudara. Setelah menikah, klien hingga saat ini tinggal dengan anak
ke-7 nya yaitu perempuan.Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia.

Lingkungan tempat tinggal klien adalah daerah berdebu dan

berasap.Riwayat pribadi, pasien merokok sejak remaja hingga saat ini
sekitar 30 tahun lamanya dan dalam sehari pasien mampu menghabiskan 10
batang rokok linting.Pasien mengaku tidak pernah memakai narkoba
ataupun meminum minuman beralkohol. Anggota keluarga lain yang tinggal
satu rumah dengan pasien tidak ada yang merokok.

Selain itu pasien biasanya makan tiga kali sehari.Makanan yang

dimakan cukup bervariasi.Namun pasien cenderung lebih banyak
mengkonsumsi karbohidrat seperti mie instan, singkong, jagung,
nasi.Kebiasaan buruk lainnya ialah, pasien jarang mengkonsumsi buah-
buahan dan sayuran.Pola pengobatan pasien dan anggota keluarga bersifat
kuratif yakni pasien berobat apabila terdapat keluhan yang dirasa
mengganggu aktivitas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, Kesadaran : Compos mentis, Tekanan

Darah : 130/70 mmHg, Nadi : 104 x/menit, Pernafasan : 33x/menit, Suhu :
37 ͦc, Berat badan : 55kg, Tinggi badan : 169 cm, Status gizi : IMT 19,25
(normal).

Status generalis berupa kepala, mata, mulut, telinga, hidung,

tenggorokan, leher, abdomen dalam batas normal.Devisi trachea (-),
cyanosis (-), hidung terpasang oksigen nasal kanul 2lpm. Pada pemerikaan
thorax didapati inspeksi, dada simetris, tampak penggunaan otot bantu
pernafasan, dyspnea (+), barrel chest (+), batuk berlendir putih, darah (-).
Palpasi dada didapati penurunan dari femitus taktil, ictus cordis teraba disela
iga V. perkusi didapati buyi hipersonor pada kedua lapang paru.Auskultasi
berupa bunyi vesikuler melemah disertai ronkhi (+) dan wheezing (+).
Status neurologis : reflek fisiologis normal, reflek patologis (-). Ekstremitas
atas tangan kiri terpasang infus RL 7 tetes/menit.

2
Pengkajian pola aktivitas sehari-hari diperoleh data bahwa :

- Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur,
dan lauk.
Saat dikaji : Saat dirawat dirumah sakit, makan ¼ porsi pada menu
yang disajikan di rumah sakit pada tiap kali jadwal makan.
- Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan
BAK lancer, warna jernih kekuningan.
Saat dikaji : BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK
lancer, warna jernih kekuningan.
- Gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa gangguan.
Saat dikaji : Pasien tampak keseimbangan terganggu karena sesak.
- Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien biasa tidur 8 jam sehari dan bangun pada
pukul 05.00.
Saat dikaji : Malam hari terkadang terbangun karena sesak nafas dan
batuk.
- Personal hygiene
Sebelum sakit : Mandi 2x sehari dan gosok gigi mandiri.
Saat dikaji : Pasien mandi dengan diseka oleh istrinya pagi dan sore,
serta gosok gigi.
- Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman jika bersama
keluarga dan istrinya.
Saat dikaji : Pasien mengeluh tidak nyaman karena sering sesak
nafas dan batuk.
- Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien ganti baju 2x sehari dan dapat berpakaian
sendiri.
Saat dikaji : Memakai pakaian dibantu oleh anaknya.
- Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan ibadah solat 5 waktu.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa sholat di RS dikarenakan kelemahan
yang dirasakan pasien memberatkan. Pasien berkeyakinan bahwa
penyakitnya dapat sembuh karena pertolongan tuhan.
- Kebutuhan berkomunikasi dan berhubungan
Sebelum sakit : Hubungan pasien dengan keluarga baik biasa
berkomunikasi dengan bahasa jawa.

3
 Saat dikaji : Pasien mau berkomunikasi dengan perawat dengan
ditemani anaknya.

Pemeriksaan Lab AGD :

- PH : 7,359 (7,35 – 7,45)

- PCO2 : 46,0 (35-45)
- PO2 : 115,0 (80-104)
- HCO3 : 25
- Sputum : BTA (-)

Pengobatan yang diterima klien antara lain :

- Terapi infus: RL Dextro 5% 1:1/24jam (7 tetes/menit)

- Salbutamol tablet 4 mg 3x1, Dexametason tablet 0,5 mg 3x1,
Acetylcysteine tablet 200 mg 3x1
- Terapi oksigen nebulizer 4x dan O2 2L/menit
- Diet TKTP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 31 Desember 2018

Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2018

Diagnosa Medis :PPOK

4
 Jam Pengkajian :

Hari rawat ke :

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. SU
2. Umur : 60 Tahun
3. Suku/Bangsa :
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Sendang kulon
8. Sumber Biaya :

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :Pasien mengatakan sesak nafas. Keluhan dirasakan
sejak 6 bulan yang lalu (sebelum masuk RS). Pasien mengatakan sesak
terus menerus, batuk berdahak berwarna putih, kental, batuk,berat
badan menurun, mudah lelah.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengatakan sesak terus menerus,
batuk berdahak berwarna putih, kental, batuk,berat badan menurun,
mudah lelah.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Ya ( ) Tidak (√) Kapan : Diagnosa :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya ( ) Tidak (√) Jenis: -

Riwayat control : Klien mengatakan 6 bulan yang lalu berobat ke

puskesmas,dan didiagnosa PPOK

5
 Riwayat penggunaan obat : Tidak

3. Riwayat alergi :
Obat : Ya ( ) Tidak (√ ) jenis

Makanan : Ya ( ) Tidak (√) jenis

Lain-lain : Ya ( ) Tidak (√) jenis

- Jenis Operasi : -

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya ( √) Tidak ( )

-Jenis : Klien mengatakan ayahnya pernah mengidap penyakit dan

gejala yang sama

- Genogram :

6
 Keterangan :

: Ayah klien yang mempunyai penyakit yang sama

: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :

Alkohol : Ya ( ) Tidak (√ ) keterangan :

Merokok : Ya (√ ) Tidak ( )

Keterangan : Pasien merokok sejak remaja hingga saat ini sekitar 30

tahun dalam sehari menghabiskan 10 batang.

Obat : Ya ( ) Tidak (√) keterangan :

Olahraga : Ya ( ) Tidak (√) keterangan :

G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 37°C, N : 104x/mnt, T : 130/70 mmHg, RR : 33x/mnt

Kesadaran kualitatif :(√) Compos Mentis Apatis Somnolen

Sopor Koma

Kesadaran kualitatif : Jumlah GCS: 15 E :4 V :5 M :6

2. Sistem Pernafasan (B1)

7
 a. RR : 33x/mnt
b. Keluhan : (√)Sesak Nyeri waktu nafas Orthopnea
Batuk : (√) Produktif Tidak produktif

Sekret :Lendir Konsistensi :kental

Warna :Putih Bau : -

c. Penggunaan otot bantu nafas : -

d. Irama nafas : Teratur (√)Tidak teratur
e. Pleural Friction rub :
f. Pola nafas :(√)Dispnoe KusmaulCheyneStokes
Blot
g. Suara nafas :Cracles Ronkhi
(√)Wheezing
h. Alat bantu nafas :(√)Ya Tidak

Jenis : Terpasang oksigen kanule 2 Lt/mnt Flow I/pm

i. Penggunaan WSD : Tidak

- Jenis :
- Jumlah Cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
j. Tracheostomy : Ya (√) Tidak
k. Lain-lain :

3. Sistem Kardio Vaskuler (B2)

a. TD : 130/70mmhg
b. N: 104X/menit
c. Keluhan nyeri dada : Ya ( ) Tidak (√)
P:
Q:
R:

8
 S:
T:
d. Irama jantung : reguler ireguler
e. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain …..

f. Ictus Cordis :Teraba disela iga V

g. CRT : detik
h. Akral : hangat kering merah basah
pucat panas dingin
i. Sikulasi perifer :(√)normal menurun
j. JVP :
k. CVP :
l. CTR :
m. ECG &Interpretasinya :
n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :15
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps
c. Refleks patologis : babinskybrudzinsky kernig
Lain-lain:

d. Keluhan pusing : ya (√) Tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

e. Pemeriksaan saraf cranial :

N1 : normal tidak ket :

9
 N2 : normal tidak ket :
N4 : normal tidak ket :
N5 : normal tidak ket :
N6 : normal tidak ket :
N7 : normal tidak ket :
N8 : normal tidak ket :
N9 : normal tidak ket :
N10 : normal tidak ket :
N11 : normal tidak ket :
N12 : normal tidak ket :

f. Pupil : anisokori (√) isokor Diameter : /

g. Sclera : (√) Anikterus Ikterus
h. Konjugtiva : (√) Ananemis Anemis
i. Istirahat/Tidur : 8 Jam/Hari
Gangguan tidur : Kadang malah hari terbangun karena sesak nafas
dan batuk
j. Lain-lain :

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : (√) Bersih Kotor
b. Secret : Ada (√) Tidak
c. Ulkus : Ada (√) Tidak
d. Kebersihan meatus uretra :(√) Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada (√) Tidak
Bila ada, jelaskan :

f. Kemampuan berkemih :
(√) Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke : -

10
 g. Produksi urine : m/jam
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : Membesar ya (√) tidak
i. Nyeri tekan : ya (√) tidak
j. Intake cairan oral : cc/hari parental: cc/hari
k. Balance cairan :
l. Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : 169 cm BB : 55 kg
b. IMT : Interpretasi :
c. Mulut :(√) Bersih kotor berbau
d. Membran mukosa : (√) lembab kering stomatis
e. Tenggorokan :
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen : tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan : ya (√) tidak
h. Luka operasi : ada (√) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
-Jumlah
-Warna
-Kondisi area sekitar insersi :
i. Peristaltik : x/menit
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal :
k. Konsistensi : keras (√)lunak cair lender/darah

11
 l. Diet :padat lunak cair
m. Diet Khusus :
n. Nafsu makan : baik(√)menurun Frekuensi:¼ porsix/hari
o. Porsi makan : habis (√) Tidak
Keterangan:Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi
p. Lain-lain :

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
b. Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
Keluhan nyeri :Ya (√)Tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

c. Luka operasi : Ada (√) Tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain :

12
 e. Lain-lain :

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber

b. Tes Audiometri : -

c. Keluhan Nyeri : ya (√) tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

d. Luka operasi : ada (√) tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu dengar :
f. Lain-lain :

9. Sistem Muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : (√) bebas terbatas
b. Kekuatan otot :

13
c. Kelainan ekstremitas : ya (√) tidak
d. Kelainan tulang belakang : ya (√) tidak
e. Fraktur : ya (√) tidak
f. Traksi : ya (√) tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama pemasangan :

g. Penggunaan spalk/gips : ya (√) tidak

h. Keluhan nyeri : ya (√) tidak

P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi perifer :
j. Kompartemen syndrome : ya (√) tidak

k. Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentas

l. Turgor : (√) baik kurang jelek
m. Luka operasi : ada (√) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :

Drain : ada (√) tidak

-Jumlah :
-Warna :
-Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM :

14
 o. Cardinal Sign :
p. Lain-lain :

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek yang Kriteria Penilaian Nilai
dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sensori Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Jarang Basah 4
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Tidak Adekuat Sangat Baik 2
Adekuat
Gesekan & Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa 17
pasien beresiko mengalamai dekubisus (pressure ulcers) Total Nilai
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate ris, 12 or less = high risk)

b. Warna
c. Pitting edema : +/- grade :
d. Ekskoriasis : ya (√) tidak
e. Psoriasis : ya (√) tidak
f. Pruritus : ya (√) tidak
g. Urtikaria : ya (√) tidak
h. Lain-lain :

b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya (√) tidak

c. Hipoglikemia : ya (√) tidak
d. Hiperglikemia : ya (√) tidak
e. Kondisi kaki DM : ya (√) tidak
- Luka gangrene ya (√)tidak

15
 Jenis
-Lama luka :
-Warna :
-Luas luka :
-Kedalaman :
-Kulit kaki :
-Kuku kaki :
-Telapak kaki :
-Jari kaki :
-Infeksi : ya (√)tidak
-Riwayat luka sebelumnya : ya (√)tidak
Jika ya:
-Tahun :
-Jenis luka :
-Lokasi :
-Riwayat amputasi sebelumnya : ya (√)tidak
Jika ya :
-Tahun :
-Lokasi :
f. ABI :
g. Lain-lain :

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi :(√) Kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri : -
e. Lain-lain

16
I. PERSONAL HYGINE & KEBIASAAN
Jelaskan :
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari dan gosok gigi mandiri
Saat dikaji : Pasien mandi dengan di seka oleh istrinya pagi dan sore serta
gosok gigi

J. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
-Sebelum sakit : (√)Sering Kadang-kadang Tidak pernah
-Selama sakit : Sering Kadang-kadang (√)tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan

beribadah :Pasienberkeyakinan bahwa penyakitnya dapat sembuh
karena pertolongan Tuhan

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG,

USG,dll)

- PH : 7,359 (7,35-7,45),
- PCO2 : 46,0 (35-45),
- PO2 : 115,0 (80-104),
- HCO3 : 25,
- Sputum : BTA (-)

L. TERAPI
- Terapi infus : RL Dextro 5% 1:1/24 jam (7 tetes/mnt)
- Salbutamol tablet 4 mg 3x1, Dexametason tablet 0,5 mg 3x1,
Acetylcysteine tablet 200mg 3x1
- Terapi Oksigen Nebulizer 4x dan O2 2L/menit
- Diet TKTP

17
M. DATA TAMBAHAN

ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

1)DS : Ketidak efektifan Adanya
- Paisen mengatakan jalan nafas broncokontriksi,
sesak nafas terus akumulasi sekret
menerus dirasakan dan jalan nafas, dan
setiap saat dan semakin menurunnya
memberat saat pasien kemapuan batuk
merokok efektif
- Pasien mengatakan
batuk berdahak
berwarna putih kental
tidak diserati darah

DO :
- Pasien tampak sulit

18
 bernafas
- Suara pernafasan
pasien wheezing
- TD : 130/70 mmHg
RR : 33x/mnt
N : 104x/mnt
S : 37°C
- Ronchi (+)
- Batuk (+)
- Terpasang oksigen
kanule 2 Lt/mnt
2) DS : Gangguan Penurunan nafsu
- Pasien mengatakan perubahan nutrisi makan
nafsu makan kurang dari
menurun kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan
BB menurun 10
kilo sejak sakit
DO :
- BB sebelum sakit :
65 kg
BB sesudah sakit :
55 kg
- TTV :
TD : 130/70 mmHg
RR : 33x/mnt
N : 104x/mnt
S : 37°C

19
3) DS : Intoleransi aktifitas Keletihan, pola
- Pasien mengatakan nafas tidak efektif
mudah lelah, Sehingga
6 bulan pasien tidak
lagi bekerja
DO :
- Pasien tampak lemah
- TD : 130/70 mmHg
RR : 33x/mnt
N : 104x/mnt
S : 37°C

4) DS : Kurang informasi Kurang pengetahuan

- Klien mengatakan tidak ↓ tentang proses
tahu dan tidak mengerti Intoleransi aktifitas penyakit
akan penyakitnya ↓
DO : Tingkat pendidikan
- Klien berpendidikan klien rendah
sekolah rakyat ↓
- Klien bertanya tentang Koping tidak
penyakit yang efektif
dideritanya ↓
Kurang
pengetahuan

20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya

broncokontriksi, akumulasi sekret jalan nafas dan menurunnya
batuk efektif
2. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan
nafsu makan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, pola nafas
tidak efektif
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan
dengan kurang informasi

21
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Keperawatan

NO
Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
jalan nafas tindakan keperawatan Pasien setiap 4 mengevaluasi
keefektifan terapi
berhubungan 3x24 jam masalah jam sekali
dengan adanya keperawatan 2. Karakteristik
broncokontriksi, perubahan pola nafas 2. Kaji warna sputum dapat
menunjukan
akumulasi sekret sedikit teratasi. kekentalan sekret
berat ringannya
jalan nafas dan KH : dan jumlah obstruksi
menurunnya -Pasien mengatakan sputum setiap 4
3. Meningkatkan
batuk efektif sesak hilang/ jam sekali ekspansi paru
4. Batuk yang
berkurang
terkontrol
- Menunjukan pola 3. Atur posisi semi
dan efektif dapat
nafas efektif/normal fowler memudahkan
pengeluaran dari
- RR : 18-22x/mnt 4. Ajarkan cara
sekret yang
batuk efektif melekat
dijalan nafas
5. Ventilasi maksimal
membuka lumen

22
 jalan nafas dan
meningkatkan
gerakan sekret ke
dalam jalan
nafas besar untuk
5. Bantu pasien dikeluarkan
6. Dapat
latihan
memperbaiki atau
nafas dalam
mencegah
memperburuknya
hipoksia
7. Dapat
mengencerkan
dahak sehingga
6. Melakukan
dahak mudah
kolaborasi untuk
dikeluarkan
pemberian terapi 8. Untuk membantu
oksigen 2 Lt/mnt mengencerkan
dahak
7. Melakukan
kolaborasi untuk
melakukan
nebulizer

8. Melakukan
kolaborasi
pemberian
obat :
- Salbutamol
tablet 4mg
3x1,
- Dexametason
tablet 0,5 mg
3x1,

23
 - Acetylcysteine
tablet 200 mg
3x1 berikan
O2 2lm
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
pemenuhan tindakan keperawatan setiap 4 jam mengevaluasi
keefektifan terapi
nutrisi selama 2x24 jam sekali
berhubungan masalah keperawatan 2. Pasien distress
pernafasan akut
dengan penurunan resiko perubahan
sering anoreksia
nafsu makan nutrisi tidak terjadi
karna dispnea,
KH : 2. Kaji kebiasaan
produksi sputum,
- Pasien mengatakan diet, masukan
dan obat
peningkatan nafsu makanan saat ini
3. Rasa tidak enak,
makan
bau,dan
- Mempertahankan/
penampilan adalah
meningkatkan BB pencegah utama
terhadap nafsu
- BB Stabil 65 3. Berikan
makan
- Porsi makan habis perawatan oral 2
- Tidak ada mual dan x sehari setiap
Muntah pagi dan sore,
buang
sekret, berikan
wadah khusus
4. Berguna untuk
untuk sekali pakai
menentukan
atau tisu
kebutuhan
4. Timbang berat kalori menyusun
tujuan berat badan
badan sesuai
dan evaluasi
indikasi
keadekuatan
rencana nutrisi

3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji hal-hal yang 1. Mengetahui tingkat

aktivitas tindakan keperawatan mampu dilakukan ketergantungan
berhubungan selama 2 x 24 jam klien,seperti Klien dalam

24
 dengan masalah intoleransi dapat berjalan ke memenuhi
kelemahan umum aktifitas dapat teratasi kamar mandi kebutuhan
dengan tanpa bantuan
KH : keluarga
- Pasien dapat
melakukan aktifitas
secara bertahap 2. Bantu Klien 2. Bantuan sangat
- Pasien dapat memenuhi diperlukan Klien
beraktifitas tanpa kebutuhan pada saat
bantuan orang lain aktifitas sesuai kondisinya lemah
tingkat dan pemenuhan
keterbatasan kebutuhan sehari-
Klien hari tanpa
mengetahui

3. Libatkan keluarga 3. Keluarga

dalam pemenuhan merupakan orang
ADL klien terdekat dengan
Klien
4. Jelaskan pada 4. Untuk mencegah
keluarga tentang keadaan yang lebih
penting nya parah
bedres ditempat
tidur
4. Kurangnya Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi
pengetahuan klien
pengetahuan intervensi pemahaman klien
tentang penyakit
tentang proses keperawatan selama tentang proses
penyakit 2x pertemuan di penyakit
2. Pengetahuan yang
berhubungan harapkan klien dapat 2. Berikan informasi diberikan dapat
mendorong
dengan kurang memahami proses khusus tentang
individu
informasi penyakit pengertian, tanda
untuk melakukan
KH : dan gejala, koping sesuai

25
- Klien memahami penyebab, dengan situasi dan
tentang penyakit, pencegahan dan kondisi
3. Pencegahan dapat
penyebab, pengobatan
membantu klien
pengfobatan, penyakit
dalam perawatan
pencegahan 3. Diskusi cara
dirumah setelah
- Klien dapat mencegah
pulang dari
menjawab kambuhnya rumah sakit
pertanyaan yang penyakit
diberikan oleh
perawat

26
 CATATAN KEPERAWATAN

TGL DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

3-01-2018 I 08.00 : Mengobservasi TTV S:
12.00 : Mengobservasi TTV -Pasien
mengatakan sesak
08.10 : Mengkaji warna nafas terus menerus
kekentalan sekret dan jumlah dirasakan setiap
sputum. saat dan semakin
08.20 : Mengatur posisi memberat saat
pasien semi pasien merokok
fowler O:
08.30 : Mengajarkan cara -Pasien tampak
batuk efektif sulit bernafas
-Suara pernafasan
08.45 : Melakukan kolaborasi pasien wheezing
untuk pemberian terapi -TD : 130/70
oksigen 2 Lt/mnt mmHg
- RR : 33x/mnt
09.00 : Melakukan kolaborasi -N : 104x/mnt
pemberian obat : -S : 37°C
- Salbutamol tablet -Ronchi (+)
4mg 3x1, -Terpasang oksigen
- Dexametason tablet kanule 2 Lt/mnt
0,5 mg 3x1, -Warna secret putih
- Acetylcysteine tablet ,kental

27
 200 mg 3x1 berikan O2 2lm A:
- Masalah
15.00 : melakukan pemberian keperawatan
obat : tidakefektifan jalan
- Salbutamol tablet 4mg 3x1, nafas belum
- Dexametason tablet teratasi
0,5 mg 3x1, P:
- Acetylcysteine tablet - Lanjutkan
200 mg 3x1 berikan O2 2lm intervensi
- Observasi
TTV pasien
-

Pertahankan
oksigenasi pasien
- Melakukan
kolaborasi untuk
melakukan
nebulizer

II 08.00 : Mengobservasi TTV

09.10 : Mengkaji kebiasaan
S:
diet, masukan makanan saat
-Pasien
ini
mengatakan makan
sedikit
-Pasien
09.20 : Memberikan
mengatakan tidak
perawatan oral 2 x sehari
nafsu makan
setiap pagi dan sore,
O:
-Berat badan

28
 09.30 : Menimbang berat menurun drastis
badan pasien sesuai indikasi dari 65 kg ke 55 kg
-Tidak ada mual
muntah
TTV :
TD : 130/70 mmHg
RR : 33x/mnt
N : 104x/mnt
S : 37°C
A:
-Masalah
keperawatan
gangguan
perubahan nutrisi
sedikit teratasi
P:
-Intervensi
dilanjutkan
-Observasi TTV
pasien
-Lakukan timbang
BB

III
09.50 : Mengkaji hal-hal S : - Pasien
yang mampu dilakukan mengatakan mudah
klien,seperti dapat berjalan lelah, sehingga 6
ke kamar mandi tanpa bulan pasien tidak

29
 bantuan keluarga lagi bekerja

10.00 : Membantu Klien O :

memenuhi kebutuhan -Pasien tampak
aktifitas sesuai tingkat lemah
keterbatasan Klien -Pasien hanya
mampu turun dari
tempat tidur
10.15 : Melibatkan keluarga A : Masalah belum
dalam pemenuhan ADL klien teratasi
P:
10.25 : Menjelaskan pada -Intervensi
keluarga tentang penting nya dilanjutkan
bedres ditempat tidur -Observasi TTV

IV 13.00 : Mengkaji tingkat

pemahaman klien tentang S :
proses penyakit Klien mengatakan
belum mengerti apa
13.10 : Memberikan itu PPOK
informasi khusus atau O :
penyuluhan tentang -Klien terlihat
pengertian, tanda dan gejala, memperhatikan
penyebab,pencegahan dan diskusi, klien tidak
pengobatan penyakit dapat menjawab
pertanyaan

30
 13.30:Mendiskusikan cara A :
Mencegah kambuhnya - Masalah
penyakit teratasi sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
4-01-2018 I 08.00 : Mengobservasi TTV S:
12.00 : Mengobservasi TTV -Pasien
mengatakan sesak
08.10 : Mengkaji warna nafas terus menerus
kekentalan sekret dan jumlah dirasakan setiap
sputum. saat dan semakin
08.20 : Mengatur posisi memberat saat
pasien semi pasien merokok
fowler O:
08.30 : Mengajarkan cara -Pasien tampak
batuk efektif sulit bernafas
-Suara pernafasan
08.45 : Melakukan kolaborasi pasien wheezing
untuk melakukan nebulizer -TD : 130/70
mmHg
09.00 :Melakukan pemberian - RR : 30x/mnt
obat : -N : 96x/mnt
- Salbutamol tablet -S : 37°C
4mg 3x1, -Ronchi (+)
- Dexametason tablet -Terpasang oksigen
0,5 mg 3x1, kanule 2 Lt/mnt
- Acetylcysteine tablet -Warna secret putih
200 mg 3x1 berikan O2 2lm ,kental
A:
15.00 : melakukan pemberian - Masalah
obat : keperawatan
- Salbutamol tablet 4mg 3x1, tidakefektifan jalan

31
 - Dexametason tablet nafas belum
0,5 mg 3x1, teratasi
- Acetylcysteine tablet P :
200 mg 3x1 berikan O2 2lm - Lanjutkan
intervensi
- Observasi
TTV pasien
-

Pertahankan
oksigenasi pasien
- Melakukan
kolaborasi untuk
melakukan
nebulizer

II 08.00 : Mengobservasi TTV

12.00 : mengobservasi TTV
S:
-Pasien
09.10 : Mengkaji kebiasaan
mengatakan makan
diet, masukan makanan saat
½ porsi
ini
-Pasien
mengatakan tidak
nafsu makan
09.20 : Memberikan
O:
perawatan oral 2 x sehari
-Berat badan
setiap pagi dan sore,
menurun drastis
dari 65 kg ke 55 kg
09.30 : Menimbang berat
-Tidak ada mual
badan pasien sesuai indikasi
muntah

32
 TTV :
TD : 130/70 mmHg
RR : 30x/mnt
N : 96x/mnt
S : 37°C
A:
-Masalah
keperawatan
gangguan
perubahan nutrisi
sedikit teratasi
P:
-Intervensi
dilanjutkan
-Lakukan timbang
BB

III 09.50 : Mengkaji hal-hal

yang mampu dilakukan S : pasien
klien,seperti dapat berjalan mengatakan sudah
ke kamar mandi tanpa mampu beraktifitas
bantuan keluarga
O:
10.00 : Membantu Klien -pasien masih
memenuhi kebutuhan tampak lemah
aktifitas sesuai tingkat -Pasien mampu

33
 keterbatasan Klien turun dari tempat
tidur
-pasie sudah
10.15 : Melibatkan keluarga mampu berjalan
dalam pemenuhan ADL klien sampai kamar
mandi
10.25 : Menjelaskan pada A : Masalah belum
keluarga tentang penting nya teratasi
bedres ditempat tidur P:
-Intervensi
dilanjutkan

IV 13.00 : Mengkaji tingkat

pemahaman klien tentang S :
proses penyakit - Klien
mengatakan PPOK
13.10 : Memberikan adalah penyakit
informasi khusus atau yang terjadi karena
penyuluhan tentang adanya sumbatan
pengertian, tanda dan gejala, berupa reak/sekret
penyebab,pencegahan dan di saluran
pengobatan penyakit pernafasan klien
mengatakan tanda
13.30:Mendiskusikan cara dan gejalanya sesak
Mencegah kambuhnya nafas,batuk disertai
penyakit reak, klien
mengatakan

34
 penyebabnya
adalah asap rorok,
polusi udara
pengobatannya
langsung bawa ke
klinik terdekat
O:
- Klien
terlihat
memperhatikan
diskusi, klien dapat
menjawab
pertanyaan
A:
- Masalah
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan

35
5-01-2018 I 08.00 : Mengobservasi TTV S:
12.00 : Mengobservasi TTV -Pasien
mengatakan masih
08.10 : Mengkaji warna sesak nafas
kekentalan sekret dan jumlah O :
sputum. -Pasien tampak
08.20 : Mengatur posisi sulit bernafas
pasien semi -Suara pernafasan
fowler pasien wheezing
08.30 : Mengajarkan cara -TD : 130/70
batuk efektif mmHg
- RR : 28 x/mnt
08.45 : Melakukan kolaborasi -N : 92x/mnt
untuk melakukan nebulizer -S : 37°C
-Ronchi (+)
09.00 :Melakukan pemberian -Terpasang oksigen
obat : kanule 2 Lt/mnt
- Salbutamol tablet -Warna secret putih
4mg 3x1, ,secret cair
- Dexametason tablet A :
0,5 mg 3x1, - Masalah
- Acetylcysteine tablet keperawatan
200 mg 3x1 berikan O2 2lm tidakefektifan jalan
nafas belum
15.00 : melakukan pemberian teratasi
obat : P:
- Salbutamol tablet 4mg 3x1, - Lanjutkan
- Dexametason tablet intervensi
0,5 mg 3x1, - Observasi
- Acetylcysteine tablet TTV pasien
200 mg 3x1 berikan O2 2lm -

Pertahankan

36
 oksigenasi pasien
- Melakukan
kolaborasi untuk
melakukan
nebulizer

37
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
5 Januari 2018 Ketidakefektifan jalan S:
nafas berhubungan - Pasien mengatakan masih
dengan adanya sesak nafas
broncokontriksi, O:
akumulasi sekret jalan - Pasien tampak sulit bernafas
nafas dan menurunnya - Suara pernafasan pasien
batuk efektif wheezing
- TD : 130/70 mmHg
RR : 28x/mnt
N : 94x/mnt
S : 37°C
- Ronchi (+)
- Terpasang oksigen kanule 2
Lt/mnt

A:
- Masalah keperawatan
tidakefektifan jalan nafas
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV pasien
- Pertahankan oksigenasi
pasien
- Melakukan kolaborasi

38
 untuk melakukan nebulizer
- Melakukan kolaborasi
pemberian obat Salbutamol
tablet 4 mg 3x1,
Dexametason tablet 0,5 mg
3x1, Acetylcysteine tablet
200 mg 3x1
3 Januari 2018 Gangguan pemenuhan S:
nutrisi berhubungan - Pasien mengatakan makan
dengan penurunan sedikit
nafsu makan - Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
O:
- Berat badan menurun
drastis dari 65 kg ke 55 kg
- Tidak ada mual muntah
- TTV :
TD : 130/70 mmHg
RR : 28x/mnt
N : 94x/mnt
S : 37°C
A:
- Masalah keperawatan
gangguan perubahan nutrisi
sedikit teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV pasien
- Lakukan timbang BB

39
4 Januari 2018 Intoleransi aktivitas S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan mudah
kelemahan umum lelah, sehingga 6 bulan
pasien tidak lagi bekerja
O: Pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
5 Januari 2018 Kurangnya S:
pengetahuan tentang - Klien mengatakan PPOK
proses penyakit adalah penyakit yang terjadi
berhubungan dengan karena adanya sumbatan
kurang informasi berupa reak/sekret di
saluran pernafasan klien
mengatakan tanda dan
gejalanya sesak nafas,batuk
disertai reak, klien
mengatakan penyebabnya
adalah asap rorok, polusi
udara pengobatannya
langsung bawa ke klinik
terdekat
O:
- Klien terlihat
memperhatikan diskusi,
klien dapat menjawab
pertanyaan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

40