Presentasi Kasus

INVERTED PAPILLOMA

Presentator : dr. Seno Aji Saputro

Moderator : Dr. dr. Sagung Rai Indrasari, Sp.T.H.T.K.L.(K), M. Kes.

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2017
Pendahuluan
Istilah Papilloma berarti neoplasia
dengan pertumbuhan epitel. The US National
Cancer Institute menyebutkan inverted
papilloma yaitu tipe tumor dengan permukaan
epitel yang tumbuh ke bawah. Istilah inverted
berasal dari karakteristik proliferasi
metaplastik permukaan epitel (respiratori,
transisional atau tipe skuamous) yang tumbuh
kearah stroma, dengan pertumbuhan endofitik
daripada eksofitik. Menurut World Health
Organization (WHO), inverted papilloma (IP)
adalah tumor jinak epitel terdiri dari epitel
kolumnar atau epitel respiratori bersilia yang
berdifferensiasi baik pada hidung dan sinus
paranasal. yang menunjukkan gambaran
pertumbuhan jaringan ke stroma dibawahnya
tanpa menembus membran basalis. Banyak
1
terjadi pada dekade 6-8 kehidupan
IP merupakan tumor jinak dari
sinonasal yang paling sering terjadi (0,5- 4%).
Dengan insidensi pertahun sekitar 0,2- 0,6 %
per 100.000 orang pertahun. IP sering
ditemukan di usia dewasa pada dekade ke-
lima. Sedangkan pada dekade ke-enam biasa
ditemukan kearah keganasan.1,2
IP memiliki tiga karakteristik yang
membedakan dengan tumor sinonasal lainnya,
yakni : sangat berpotensi dekstruktif terhadap
organ dan jaringan lain di sekitar, tingkat
1
rekurensi sangat tinggi, dan risiko evolusi
menjadi karsinoma.3,4
Etiologi dari Inverted Papilloma masih
belum dapat dijelaskan secara pasti. Beberapa
literatur mengatakan bahwa Human Papilloma
Virus (HPV) adalah etiology dari Inverted
Papilloma dengan HPV Virus penyebab
terbanyak adalah HPV 6,11,16, dan 18.
Disebutkan tipe yang paling mungkin adalah
HPV tipe 6 dan 11 menjadi faktor etiologi,
sedangkan HPV 16 dan 18 lebih bersifat
karsinogenik dibandingkan tipe 6 dan 11.
Human Papilloma virus (HPV) terdapat pada
14% seluruh kasus inverted papilloma dan
100% kasus pada papilloma eksofitik .2,3
Nasal eksterna dan kavum nasi
memiliki fungsi sebagai pembersih dan
pelembab udara yang masuk, begitu juga
sebagai fungsi pembau. Sedangkan untuk
sinus paranasal di sekitarnya belum begitu di
mengerti fungsinya, tetapi beberapa hipotesa
menyatakan kegunaannya salah satunya
sebagai peringan dari struktur tengkorak dan
menghasilkan “crumple zone” untuk
perlindungan otak dan mata dari trauma
facialis.2,3
Inverted Papilloma merupakan
perluasan dari tipe sinonasal papilloma yang
berasal dari membran ektoderm schneiderian.
Merupakan tumor jinak yang agresif dan
destruktif. Dimana rasio kejadian lebih besar
pada laki- laki di banding perempuan, yakni 3, berpotensi dan berkaitan dengan malignansi
4 : 1. Dengan usia rata- rata kejadian pada dan rekurensi yakni Human papillomavirus

dekade 50.3,10 (HPV). keberadaan HPV diduga terlibat

WHO (World Health Organization) dalam terjadinya progresifitas penyakit.8,9

mendefinisikan Inverted Papilloma sebagai Keberadaan HPV pada genome sel

tumor jinak epitel pada saluran nafas ditandai menyebabkan overekspansi dari onkoprotein
tumbuhnya membalik atau invaginasi ke arah E6 dan E7, yang akan mendeaktivasi
stroma tanpa adanya agresi ke arah membran regulator alur sel seperti p16, p21, p27, p53,
basalis. Secara embriologi, pertumbuhan cyclin D1 atau retinoblastoma gene (Rb)
epitel adalah ke arah ektodermal. Tumor ini protein. Dari beberapa laporan, p53
berasal dari mukosa Scheneiderian (mukosa ditemukan di Inverted Papilloma yang
olfaktorius hidung) yang tumbuh ke bagian berhubungan dengan karsinoma. Sedangkan
endodermal epitel mukosa saluran nafas atas. overekspansi dari p21juga berhubungan
WHO juga mengklasifikasikan Inverted dengan karsinoma Inverted Papilloma dan
Papilloma ke dalam subtype dari hampir tidak pernah di temukan di mukosa
Schneiderian Papilloma. Schneiderian yang sehat, tetapi dapat juga di temukan pada
Papilloma mempunyai tiga tipe yaitu
Inverted Papilloma yang jinak.9
Inverted Papilloma, exophitik papilloma, dan
Faktor alergi sebagai penyebab
oncocytic papilloma. The US National
terjadinya Inverted Papilloma masih
Cancer Institute menyebutkan Inverted
diragukan, namun demikian adanya sel-sel
Papilloma yaitu tipe tumor dengan
eosinofil dan inklusi intra sitoplasma oleh
permukaan epitel yang tumbuh ke
acidophylic central bodies menyebabkan
bawah.2,5,7 beberapa ahli menduga bahwa faktor alergi
Penyebab pasti Inverted Papilloma atau virus memegang peranan penting
sampai sekarang belum diketahui, meskipun terhadap terjadinya Inverted Papilloma.
terdapat beberapa faktor resiko yang diyakini Ditemukan juga penelitian yang menyatakan
mempengaruhi terjadinya Inverted Papilloma adanya hubungan kuat antara merokok dan
yakni, paparan dari larutan organik, asap dari karsinoma synchronus.9
pengelasan, senyawa nikel, merokok, dan
Secara klinis, pasien sering
agen- agen infeksius lainnya. Dari beberapa
mengeluhkan obstruksi unilateral dari hidung.
litelatur, agen infeksius yang paling
2
Tanda lainnya seperti, epistaxis, rhinorrhea, pendekatan endoskopi atau dengan

tekanan pada wajah, nyeri kepala dan polip10. pendekatan eksternal.9,10.

Di sebutkan juga tanda non spesifik lainnya
Laporan Kasus
seperti, hyposmia atau anosmia, nyeri wajah.
Namun sebanyak 4- 23% kasus ditemukan
Seorang perempuan berusia 43 tahun
asimptomatik.10 datang ke poli THT-KL RSUP dr. Sardjito

Pemeriksaan patologi sangat penting dengan keluhan hidung kanan tersumbat.

untuk penegakan diagnosis. Pemeriksaan Hidung kanan tersumbat sejak setahun yang

secara makroskopis, tampakan dari Inverted lalu terus menerus bertambah berat sejak

Papilloma adalah berukuran besar, berbatas sebulan yang lalu. Keluar ingus berwarna

tegas, mirip polip namun bergranular atau putih kadang bercampur darah. Penurunan

dapat terlihat benjolan berlobul merah penghidu dirasakan. Nyeri hidung (+),

keabuan, lebih tegas dibanding inflamasi, demam disangkal. Benjolan di leher (-),

dengan karakteristik “raspberry”. Sedangkan pandangan ganda (-). Tidak ada keluhan pada

pemeriksaan secara mikroskopik Inverted telinga dan tenggorokan

Papilloma bercirikan ditemukannya Riwayat keluhan penyakit dengan

invaginasi epitelium superfisial menuju keluhan yang sama sebelumnya disangkal
kedalam stroma. Epitel yang melapisi oleh pasien.
epitelium skuamosa berkeratin, respiratori
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan
atau transisi. 9, 10. keadaan umum pasien baik, kesadaran
CT scan atau MRI dapat membantu compos mentis. Tanda vital pasien, tekanan
dalam penentuan preoperative diagnosis. darah 120/80 mmHg, frekuensi nafas 22kali
Dengan adanya CT scan dapat mengetahui permenit, denyut nadi 84 kali permenit, suhu
seberapa jauh massa tersebut mendestruksi 36,6 oC
bangunan sekitar.9,10 Pemeriksaan hidung pada rhinoskopi
Manajemen pada kasus Inverted anterior cavum nasi dextra terdapat massa
Papilloma adalah dengan prosedur berbenjol-benjol tidak mudah berdarah yang
pembedahan, dimana beberapa prosedur menutupi kavum nasi. Sedangkan cavum nasi
menyesuaikan luas letak persebaran tumor. sinistra dalam batas normal tidak ada oedem
Prosedur bedah dapat dilakukan dengan mukosa, dan tidak ada hipertrofi konka. Pada

3
rhinoskopi posterior didapatkan bagian dextra
tampak massa berbenjol-benjol tidak mudah
beradarah yang menutupi kavum nasi,
sedangkan pada bagian sinistra dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan auris dextra dan
sinistra, didapatkan canalis auditoris eksterna
normal dengan membran timpani intak dan
refleks cahaya positif. Pada pemeriksaan
orofaring dalam batas normal tonsil palatina
dextra dan sinistra T1-T1, tidak hiperemis,
refleks muntah postif. Laringoskopi indirect
didapatkan plika fokalis simetris normal.
Pada pemeriksaan patologi anatomi
didapatkan hasil Schneiderian papilloma
dengan tipe Inverted Papilloma. Pada
pemeriksaan CT scan SPN didapatkan lesi
isoden yang memenuhi kavum nasi dekstra
yang menginvasi daerah antrum maxilla
dekstra dan sphenoid dekstra.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini
didiagnosis Inverted Papilloma sinonasal
dextra. Pasien di berikan manajemen dan
tatalaksana eksterpasi massa dan
maksilektomi media dengan pendekatan
Rhinotomy Lateral
Setelah di lakukan operasi pasien di
observasi rawat inap kurang lebih enam hari
denga terapi injeksi antibiotic ceftriaxone
1gr/12 jam, injeksi analgetik ketorolac 30mg/
4
8 jam, injeksi asam tranexamat 500mg/ 8
jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam, infus
RL 1500cc/ 24 jam.
Pada hari ke-6 tampon post operasi
dilepas dan hari ke -7 setelah operasi keadaan
pasien stabil dan luka post operasi membaik
tanpa perdarahan aktif, maka pasien di
perbolehkan pulang dengan terapi oral
amoxicillin 500mg/ 8 jam, paracetamol
500mg/ 8 jam dan disarankan untuk kontrol
ke poli THT tiga hari post keluar rumah sakit.
Permasalahan pada keadaan seperti kasus ini
adalah, bagaimana pendekatan tatalaksana
yang tepat dan efektif sehingga dapat
mencegah rekurensi.
Diskusi
Pada pasien dengan tumor sinus
paranasal berbagai macam pendekatan
operasi dapat diterapkan, meliputi teknik
reseksi dan pendekatan mulai daerah mana
reseksi dimulai, bergantung pada ukuran dan
lokasi tumor. Pendekatan ini meliputi bedah
endoskopik, Midfasial degloving, Rhinotomy
lateral, pendekatan lateral wajah(Fisch-
Mattox), dan Kraniotomy.11
Pada pasien ini dilakukan pendekatan
berupa Rhinotomy lateral dimana teknik ini
dimulai dengan insisi curvilinier yang dimulai
dari aspek inferomedial atas mata
diextensikan kebawah melalui tengah diantara
dorsum nasi dan kantus media. Sampai pada Pada pasien ini tidak dilakukan
ujung dari dasar ala nasi.11 pendekatan Midfasial Degloving, walaupun
Keuntungan dari pendekatan ini pendekatan MFD memberikan variasi akses
adalah dapat memberikan akses yang luas pada daerah yang sangat luas, meliputi rongga
kepada operator terutama pada tumor yang hidung, nasofaring dan Antrum maxilla.
meliputi daerah maxilla, ethmoidal supra Keuntungan utama dari MFD adalah
orbita, Duktus frontalis, Fossa Lacrimalis, minimnya insisi pada wajah dan mampu
orbita, atau lapisan kribiformis.10,11 memberikan akses yang luas kepada tumor
Salah satu alasan dilakukan yang berasal dari inferior. Sedangkan
Rhinotomy lateral adalah untuk memberikan kekurangan utamanya adalah kesulitan akses
akses terhadap operator untuk membersihkan terhadap tumor yang berasal dari superior10,11
tumor yang meluas ke area orbita. Dari Kesuksesan dalam melakukan
Rhinotomy lateral insisi dapat diperluas tindakan pembedahan bergantung dari
sampai infraorbita dan kemudian dapat komplitnya pengangkatan massa tumor,
dilakukan pembersihan jaringan tumor tindakan pembedahan dilakukan dengan
sebersih-bersihnya. pengangkatan massa tumor seluas-luasnya
Sedangkan kekurangan Rhinotomy hingga bersih tidak ada sisa jaringan tumor
lateral adalah meliputi komplikasi terutama untuk menghilangkan resiko terjadinya
pada orbita seperti blepharitis, epiphora, rekurensi. Beberapa literatur menyatakan
11
dacryocystitis. bahwa kejadian rekurensi paling cepat terjadi
Pada litelatur yang membandingkan pada 2 tahun paska pembedahan.11
penangan menggunakan Midfacial degloving
Berbagai faktor dapat mempengaruhi
(MFD), lateral rhinotomy dan pembedahan
rekurensi, seperti kepastian seberapa jauh
endoskopi. Di dapatkan rekurensi terendah
tumor menginvasi dan keahlian dari tiap
terjadi pada psien dengan manajemen MFD,
pembedah pada tiap tekhnik yang di
diikuti lateral rhinotomy, dan rekurensi
gunakan. Perlunya pemeriksaan preoperatif
tertinggi pada pembedahan secara endoskopi,
yang memadai seperti CT-scan dan
yakni 2,1%- 15,5%- 19,6%. Hal ini
pemeriksaaan endoskopi guna memastikan
disebutkan adanya kaitan antara tekhnik yang
seberapa jauh tumor menginvasi.8
di gunakan dengan eksposur dan pembersihan
10,11
tumor yang tidak komplit. Pada pasien ini tidak didapatkan

5
 adanya rekurensi setelah 5 bulan tindakan
operasi.
Kesimpulan
Dilaporkan pasien perempuan berusia
43 tahun dengan keluhan hidung tersumbat
satu sisi saja. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang pasien didiagnosis sebagai
Inverted Papilloma lalu dilakukan tindakan
bedah berupa extirpasi massa
Maksillektomi media dengan pendekatan
Rhinotomi Lateral
Daftar Pustaka
1. Yatsumatsu. R., Nakashima. T., Sato. M,
Nakano. T., Kogo. R., Hashimoto. K.,
Sawatsubashi. M., Nakagawa. T. 2016.
Clinical management os squamous cell
carcinoma associated with sinonasal Inverted
Papilloma. Elsevier: Fukuoka. Pages 98-103.
2. Seiberling. K and Wormald. P. C. Benign
Sinonasal Tumors in: Kennedy. D. W and
Hwang. P. H. 2012. Rhinology diseases of the
nose, sinuses, and skull base. Thieme :
Philadelphia
3. Lisan. Q., Laccourreye. O., Bonfils. P. 2016.
Sinonasal Inverted Papilloma : From diagnosis
to treatment. Elsevier: Paris. Pages 337-341.
4. Jalilvand. S., Saidi. M., shoja. Z., Ghavami.
N., Hamkar. R. 2016. The prevalence of
human papillomavirus infection in Iranian
patients with sinonasal Inverted Papilloma.
Journal of the Chinese Medical Association:
Iran. Pages 137- 140.
5. Thompson L.D.R. 2015. Schneiderian
Papilloma of The Sinonasal Tract. ENT
Journal: California.
6. Tuli. B.S., Tuli. P. S., Singh. A., Tuli. K. N.
Disesases of Nose and paranasal Sinuses: In
dan Tuli. B.S., Tuli.P. S., Singh. A., Tuli. K. N.
2013. Textbook of ear, nose and throat. Jaype
Brothers Medical Publishers: Philadelphia.
7. Miller PJ, Jacobs J, Roland Jr. JT, Cooper J,
Mizrachi HH. 1996. Intracranial Inverting
Papilloma. Head & Neck;18(5):450–453
8. Bailey BJ, Johnson JJ. 2006. Otolaryngology
Head and Neck Surgery. 4th Edition.1
Lippincott Williams & Wilkins.
9. Attlmayr. B., Derbysire. G. S., Kasbekar. A.
V., Swift. A. C. 2017. Management of
Inverted Papilloma: review. Liverpool. The
journal of Laryngology & otology. Pages:
284- 289.
10. Peng. P., Harl- ED. G. 2006. Management of
Inverted Papilloma of the nose and paranasal
sinuse. Elsivier. Brooklyn
11. Ballenger JJ, Snow JB. Ballenger’s
Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery 6th. BC Decker Inc. Spain. 2003.