Anda di halaman 1dari 14

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

KULIAH KERJS LAPANGAN KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

TAHUN 2016

Identitas Responden
Nama kepala keluarga Sahli
RT/RW 2
Dusun Lilir Utara
Desa Gelangsar
Kecamatan Gunung Sari

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang yang di tinggal, berdasarkan lamanya tinggal
(selama satu tahun)
Nama KK & Hubungan
No L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
anggota keluarga terhadap KK
1 Sahli L 58
2 Baiq Nuritah P 57

a. Apakah ada anggota keluarga yang di pindah dalam satu tahun ini ? = Ya /
Tidak
b. Bila Ya / Tidak, sebutkan : …………orang
c. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? = Ya /
Tidak
d. Bila Ya / Tidak, sebutkan : ………...orang
II. STATUS KESEHATAN
a. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan yang lalu
Keluhan/
Pengobatan
penyakit
No Nama
Tidak Kel/ Dukun/ Praktek Puskesm
berobat kader sinche medis as/ Rs
1

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi, dan kecacatan


Memiliki kartu sehat/ JPS-KB / : a. Ya b. Tidak

b. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun lalu
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah
hari

III. UPAYA PENYELAMATAN KESEHATAN


A. Kesehatan ibu dan anak
1. Kehamilan
a. Nama anggota keluarga yang hamil
b. Kehamilan ke : I, II, III, IV atau disebutkan
c. Umur kehamilan : 1-3 bl, 4-6 bl, 7-8 bl atau > 9 bl
d. Periksa kehamilan : - Bila Ya, di : …………Frekuensi :…… kali
- Bila Tidak, sebutkan alasannya
:___________
e. Ibu hamil imunisasi TT : Bila Ya, di : …………Frekuensi :…… kali
f. Ikut Tabulin : a. Ya b. Tidak

2. Persalinan (umur bayi maksimal 1 (satu) tahun)


a. Nama ibu yang bersalin :
b. Tanggal persalinan :
c. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) :
d. Jenis kelamin :
e. Yang menolong persalinan (pilih salah satu)
1. Dukun bayi tidak terlatih
2. Dukun bayi yang sedang dilatih
3. Dukun bayi terlatih
4. Paramedis/ tenaga kesehatan lain
5. Bidan
6. Dokter
f. Jarak kelahiran dan kakaknya : ………………..(dalam bulan)
g. Ibu mengalami keguguran :
- Bila Ya, Usia kehamilan : …….Ditolong oleh :…..
- Tidak
h. Apakah bayi sudah diperiksa kehamilannya ?
- Bila Ya, dimana : …………Frekuensi :…… kali
- Bila Tidak
i. Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12 bulan)
No Jenis imunisasi Waktu imunisasi Tanda
Tanggal Bulan Tahun pada
KMS
1 BCG
2 DPT I
3 DPT II
4 DPT III
5 POLIO I
6 POLIO II
7 POLIO III
8 POLIO IV
9 CAMPAK
10 HEPATITIS B
j. Kembangkan informasi lain
:………………………………………………….
B. Keluarga berencana
1. Jumlah akseptor
2. Jenis alat kontrasespsi yang digunakan
a. Kondom
b. Suntikan
c. Susuk
d. MOW
e. MOP
f. IUD
g. Pil
h. Lain=lain
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi : …………………….bulan
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/ alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Rumah bersalin/ RS
d. Dokter praktek
e. Bidan praktek
f. Polindes / poskesdes
5. Kembangkan informasi lain : …………………………..

C. GIZI
1. Jumlah balita yang ada dalam keluarga :
2. Jumlah balita yang mempunyai KMS :
3. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini :
4. Check status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik (BB diatas garis titik-titik) :
b. Kurang (BB antara garis titik-titik dengan garis merah) :
c. Buruk (BB dibawah garis merah) :
5. Umur berapa balita tersebut disapih (apabila ada anak/balita yang sudah
disapih) :
6. Kembangkan informasi lain : …………………………
D. Kesehatan lingkungan
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
a. Ya (sebutkan)
b. Tidak
2. Apakah usaha terebut pernah diperiksa petugas kesehatan/puskesmas ?
a. Ya (sebutkan )
b. Tidak

E. P2M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)
a. Ya b. Tidak
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan /bidan desa
untuk diperiksakan ke laboratorium puskesmas ?
a. Ya, sudah b. Belum

F. Puskesmas
1. Adakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan dirumah ?
a. Ya, Nama penderita : Sahli
Jenis penyakit :
Dirawat : 1) dirumah oleh keluarga
2) dirumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?
(sebutkan : kali)

G. Laboratorium
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium puskesmas ?
a. Ya ada, (sebutkan : orang)
b. Tidak ada
2. Jenis pemeriksaan :
a. Urine
b. Tinja
c. Darah
d. Lain-lain : …………………
3. Kembangkan informasi lain : ……………………..

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN


A. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
a. 1x b. 2x c. 3x atau lebih
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri
b. Pancuran
c. Kamar mandi umum
d. Kolam
e. Sungai
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
a. Bila ya, sebutkan : 1 kali/hari
b. Tidak
c. Jumlah sikat gigi (perhatikan jumlah anggota keluarga)

B. Kebiasaan buang air besar (BAB)


Anggota keluarga BAB di :
1. Angsatrin
2. Jumbling/cemplung
3. Kolam ikan
4. Sembarang tempat
C. Kebiasaan mengambil air minum
1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
a. Mata air
b. Sumur umum
c. Sumur keluarga
d. PAM
e. PMA
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
a. Ya b. Tidak

D. Kebiasaan mengganti pakaian


1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
a. Tiap hari
b. Tiap dua hari sekali
c. Tiap tiga hari sekali
d. Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Lebih dari dua kali
E. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tiga kali atau lebih
d. Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba
a. Kurang dari sebulan sekali
b. Sebulan sekali
c. Lebih dari sebulan sekali
d. Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air
a. Tiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Tidak tentu
F. Pantangan makan dan minum
1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
a. Bila Ya, sebutkan :
b. Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
a. Bila Ya, sebutkan :
b. Tidak

G. Keluarga sadar gizi (kadarzi)


Berilah tanda (√) pada kolam yang sesuai
No Indikator kadarzi Ya Tidak
1 Apakah keluarga makan aneka ragam makanan √
? *)
2 Apakah keluarga (bumil/balita) memantau
kesehatan dan pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan ? **)
3 Apakah keluarga biasa menggunakan garam √
beryodium dalam makanan sehari-hari

4 Apakah ibu hanya memberi asi sampai bayi


berumur 4 bulan ?***)
5 Apakah keluarga biasa makan pagi ? √
Keterangan :
*) kunci penilaian (observasi )perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga
mengkonsumsi buah dua kali seminggu
**) kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih tiga kali
ditimbang pada enam bulan terakhir (positif ya) dan ibu hamil minimal empat
kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan
pengetahuannya.
***) bila dalam keluarga tidak adaibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau
sikap terhadap ASI eksklusif
H. Kembangkan informasi lain :
V. LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)
i. Perumahan (lingkungan fisik)
1. Saran sanitasi
a. Pembuangan kotoran Skor
2. Ada (memenuhi syarat) Ada sarana, mudah disiram, bersih, 2
3. Ada (tidak memenuhi menggunakan leher angsa atau bentuk
syarat) cemplung dengan tutup, sehin1gga 1
kecoa dan lalat tidak dapat masuk.
4. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu kriteria 0
tsb diatas
b. Penyediaan air bersih
1. Ada (memenuhi syarat) Ada sumber air yang terlindung dari 2
2. Ada (tidak memenuhi pencemaran, bersih, cukup untuk
syarat) memenuhi kebutuhan minum, masak, 1
mandi, dan cuci.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu kriteria 0
tsb diatas.
c. Pembuangan sampah

1. Ada (memenuhi syarat) Ada tempat/lubang sampah yang 2


2. Ada (tidak memenuhi cukup menampung sampah rumah 1
syarat) tangga keluarga yang bersangkutan,
dibakar/ditimbun secara teratur
sehingga tidak menjadi sarang
nyamuk, lalat dan tikus.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu kriteria 0
tsb diatas.

d. Pembuangan air limbah


1. Ada (memenuhi syarat) Ada penampungan air limbah dan 2
2. Ada (tidak memenuhi tertutup sehingga tidak ada genangan 1
syarat) air limbah di halaman.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu kriteria 0
tsb diatas.
e. Jendela
1. Ada (memenuhi syarat) Ada jendela diruang tamu dan ruang 2
2. Ada (tidak memenuhi tidur. Jendela dapat dibuka dan
syarat) ditutup, luasnya 1/10 (10%) luas 1
lantai bangunan.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu criteria 0
Tsb diatas.
f. Lubang asap dapur
1. Ada (memenuhi syarat) Ada konstruksi untuk pengeluaran 2
2. Ada (tidak memenuhi asap dapur, asap ddapur dapat keluar 1
syarat) dan ruang dapur bila sedang dipakai
memasak dan tidak menggunakan
penglihatan.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu criteria 0
Tsb diatas.
g. Ruang tidur
1. Ada (memenuhi syarat) Ada ruang tidur, terang pada siang 2
2. Ada (tidak memenuhi hari, tidak lembab baik lantai maupun 1
syarat) dindingnya.
3. Tidak ada Tidak memenuhi salah satu criteria 0
Tsb diatas.

2. Kualitas lingkungan
a. Bebas jentik Skor
1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada 2
tempat penampungan air bak di dalam
rumah (gentong, bak mandi, dsb)
maupun dalam rumah (kaleng bekas,
pot, dsb)
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. Diatas
b. bebas tikus
1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya 2
baik didalam maupun di luar rumah
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. diatas
2. Bebas lalat
1. Ya Ditemukan sedikit (satu atau dua ) 2
2. Tidak lalat di dapur dan sekitarnya
Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. diatas
3. Pekarangan bersih
1. Ya Keadaan bersih baik dari sampah 2
maupun kotoran hewan ternak dan
tertata dengan rapi.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. diatas
4. Pekarangan dimamfaatkan
1. Ya Pekarangan dimamfaatkan untuk 2
tumbuhan pelindung. Toga, sayuran
dan sejenisnya
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. diatas
5. Kandang terpisah dan bersih
1. Ya Bangunan kandang hewan ternak 2
sendiri, tidak menjadi satu dengan
rumah induk, keadaan bersih, terawatt
tertata dengan rapi.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti 0
dsb. diatas

Keterangan (sarana sanitasi + kualitas lingkungan) :

1. Penilaian kelaikan
b. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 : laik sehat
c. Jumlah skor kurang dari 18 : tidak laik sehat
2. Penilaian program
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡
𝑥 100 %
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎

ii. Sosial ekonomi


1. Daftar pengeluaran keluarga dalam sebulan
No Besarnya pengeluaran Besarnya Faktor/kelipatan Pengeluaran/
pengeluaran bulan

1 Pengeluaran / hari Dikalikan 30


a. Makanan Rp. 50.000 Item Rp. 1.500.000
b. Jajan anak Rp. Item Rp.
c. Rokok Rp. 4000 Item Rp. 120.000
d. Bahan bakar Rp. Item Rp.
e. Dll Rp. Item Rp.

2 Pengeluaran / minggu Dikalikan 4


a. Sabun cuci Rp. 9000 Item Rp. 36.000
b. Saranan mandi Rp.5000 Item Rp.20.000
c. Bahan makanan Rp. Item Rp.
d. Batu baterai Rp. Item Rp.
e. Iuran Rp. Item Rp.
f. Dll Rp. Item Rp.

3 Pengeluaran / bulan Dikalikan 1


a. Listrik Rp. 50.000 Item Rp. 30.000
b. Biaya sekolah Rp. Item Rp.
c. Transportasi Rp.30.000 Item Rp.30.000
d. Arisan Rp. Item Rp.
e. Asuransi Rp. Item Rp.
f. Pengobatan Rp. Item Rp.
g. Dll Rp. Item Rp.
4 Pengeluaran / tahun Dikalikan 1/12
a. Pakaian Rp. 250.000 Item Rp.
b. Alat-alat RT Rp.30.000 Item Rp.
c. PBB Rp. Item Rp.
d. Perbaikan rumah Rp. Item Rp.
e. Sewa Rp. Item Rp.
tanah/rumah Rp. Rp.
f. Dll Rp. Item Rp.

2. Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan


𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑝𝑒𝑟 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= Rp.
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑖𝑤𝑎

21.072.000
= Rp. 10.536.000
2

3. Rata-rata pengeluaran per jiwa per tahun x 12 = Rp.


= Rp.10.536.000 x 12
= Rp. 126.432.000
iii. Social budaya
Sebutkan kegiatan organisasi social yang diikuti : ………….