Standar Operasional Prosedur (SOP)

MENGISI REKAM MEDIS

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

Ditetapkan oleh:
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti,MM
NIP.19630623 198903 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu-Randublatung KM 12 Telp. (0296) 4270202
Email: kedungtubanpuskesmas@yahoo.co.id
 MENGISI REKAM MEDIS

No.Kode :

Terbitan :
SOP
No.Revisi :

Tgl.Mulai berlaku :

Halaman :

UPTD Puskesmas drg.Eni Sutanti,MM

Kedungtuban NIP.19630623 198903 2 014

1. Pengertian : Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil

anamnesa dan pemeriksaan dengan menggunakan form
rekam medis.
2. Tujuan : Sebagai acuan langkah-langkah bagi petugas dalam mengisi
rekam medis pasien dengan benar

3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas

4. Referensi : -
5. Prosedur : 1. Petugas menulis hasil Anamnesa
2. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan
3. Petugas menulis diagnosa penyakit
4. Petugas menulis terapi yang diberikan
5. Petugas memberi paraf
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang :
perlu diperhatikan
8.Unit terkait : 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
2. Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
4. Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
5. Ruangan Tindakan
6. PUSTU
7. PKD
9. Dokumen : 1. Register Pasien
Terkait 2. Form Rekam Medik
10. RRekaman :
Historis Tanggal Mulai
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 No.Dok : C/VII/SOP/06/16/

DAFTAR No.Revisi :0

TILIK Tgl.Terbit :01-06-2016

Halaman :1/
 UPT Puskesmas drg.Eni Sutanti,MM
Kedungtuban NIP.19630623 198903 2 014

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Langkah Kegiatan Ya Ti T
No
d B
a
k
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan recam medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan ruang
pendaftaran,
3. Apakah Petugas menimbang berat badan pasien ,

4. Apakah Petugas mengukur tinggi badan pasien,

5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien ke meja periksa dokter ,
6. Apakah pasien mencuci tangan,
7. Apakah Petugas melaksanakan pengukuran vital sign,
8. Apakah petugas melaksanakan anamnesis kepada pasien,
9. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik,
10 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang apakah pasien dikirim ke
. penunjang diagnostik ,
11 Apakah petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik ,
.
12 Apakah petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
. membuat rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………................