BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan SMK RANTAU dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJH.ST RUHANA BT ARIFFIN No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK RANTAU, JALAN LINSUM, 71200 RANTAU, SEREMBAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
IHTIFAL/ BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
KARNIVAL
SUKAN SUKAN: BOLA SEPAK SMA02
SMAN/SMAR SEKOLAH: SMAHMU
&SABK JANTINA:

BI NO NAMA PEMAIN TING NO KAD PENGENALAN TANDA TAN

L PEMAIN
1 MUHAMMAD RAZIQ BIN MOHD RAZALI 4 IK 030814-05-0347
2 MUHAMMAD HAZIQ HAKIMI BIN NORAIZAM 5 IB 020805-05-0469
3 MUHAMMAD KHAIRUL IKHWAN BIN NAZLI 4 IK 030623-10-0751
4 MUHAMMAD MUAZ BIN MAZELI 5 IK 021007-01-1777
5 MUHAMMAD AZIM BIN AZMI 3 IB 040603-01-0715
6 MOHAMAD EZZAD EZMEEL BIN ARMAN 5 IB 020909-05-0447
7 AHMAD HAZIMUDDIN BIN NORDIN 4 IB 040101-05-0223
8 MUHAMMAD TSAQIB ADIB BIN MAZLAN 2 IB 050309-05-0491
9 AHMAD IHTISYAM AHSANI BIN BADRUL HISHAM 5 IB 020908-05-0189

10 MUHAMMAD ZAIM BIN ABDUL RAHIM 5 IB 021208-05-0337

11 MUHAMMAD ZAMIL BIN ABDUL RAHIM 2 IB 050526-05-0375
12 SHARUL NAIM BIN SHAIFUL BAHARIN 5 IK 020815-01-0399
13 MUHAMMAD ZULFIQAR BIN MOHD KHARI 4 IK 030324-14-0945
14 AHMAD NUR HAKIMI BIN AHMAD RIZALDI 3 IK 041004-10-1783
15 MUHAMMAD HARRAZ ANIQ BIN SYARIMAN 4 IK 031005-05-0093
16 MUHAMAD ALIFF IKHWAN BIN ZULKIFLI 5 IB 020524-05-0075
17 NIK MUHAMMAD AFHAM BIN MOHD ZULMAJDI 5 IK 020801-05-0051
18 MUHAMMAD ZULAFIQ BIN ZAKARIA 5 IK 020817-05-0159

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN NO.KAD PENGENAL

1 MOHD AZIZI BIN AZIZ JURULATIH 840214-03-5033

2 MOHD AZIZI BIN SITAM PEN. JURULATIH
3
 4
5

Diakui senarai nama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Ihtifal/ Karnival Sukan SMAN/SMAR & SABK anjuran bersama JHEAINS dan
JPNS dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pengetua)

Nama: Nama:
No. KP : No.KP:
Jawatan: Jawatan:
Tarikh : Tarikh:

AKUAN PENGURUS PASUKAN / JURULATIH /PENGETUA