Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :

2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi

Kriteria :

2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Pokok Pikiran:

• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam
rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi Yang Peratura Rekome Nilai
standar sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang perlu n yang ndasi
akreditasi internal perlu disiapkan dilihat menjadi
oleh acuan
surveyor
1. Dilakukan analisis Bukti analisis
terhadap pendirian kebutuhan pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

mempertimbangkan tata tata ruang daerah
ruang daerah dalam pendirian
puskesmas

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

mempertimbangkan rasio rasio jumlah
jumlah penduduk dan penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan
kesehatan pelayanan

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional Pastikan

perizinan yang berlaku puskesmas perijinan-
perijinan yang
dipersyaratkan
ada dan tidak
habis masa
berlakunya

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.

Pokok Pikiran:

• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
standar sebagai regulasi perlu disapkan dan bukti lain yang
akreditasi internal perlu disiapkan

1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

diselenggarakan di atas puskesmas adalah dokumen yang
bangunan yang bangunan permanen perlu disiapkan,
permanen. surveyor akan
melakukan
observasi)

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik (tidak ada

bergabung dengan puskesmas tidak dokumen yang
tempat tinggal atau unit bergabung dengan perlu disiapkan,
kerja yang lain. tempat tinggal atau surveyor akan
unit kerja yang lain melakukan
observasi)
3. Bangunan Puskesmas Evaluasi kondisi Hasil evaluasi thd Bukti evaluasi
memenuhi persyaratan bangunan fisik bangunan fisik pemenuhan
lingkungan yang sehat. puskesmas puskesmas dan tindak persyaratan
lanjutnya. lingkungan
sehat baik tahun
Bangunan fisik lalu maupun
puskesmas memenuhi tahun berjalan
persyaratan (terutama jika
lingkungan sehat ada perubahan
fisik bangunan)

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.

• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi
dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.

• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
persyaratan regulasi internal perlu disiapkan implementasi dan
standar bukti lain yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Ketersediaan ruangan Rapat untuk Tindak lanjut hasil Bukti evaluasi
memenuhi persyaratan membahas pertemuan dengan ketersediaan
minimal dan kebutuhan penataan ruang mengatur penataan ruangan sesuai
pelayanan agar dapat ruang di puskesmas dengan
memenuhi untuk memenuhi kebutuhan
persyaratan persyaratan minimal pelayanan baik
minimal dan dan kebutuhan tahun lalu,
kebutuhan pelayanan maupun tahun
pelayanan berjalan

2. Tata ruang Pengaturan tata Denah Puskesmas Bukti evaluasi 10

memperhatikan akses, ruang kemudahan
keamanan, dan puaskesmas akses,
kenyamanan. dengan keamanan,
memperhatikan keamanan thd
kemudahan tata ruang
akses, puskesmas baik
keamanan, dan tahun lalu,
kenyamanan maupun tahun
berjalan dan
tindak lanjutnya

3. Pengaturan ruang Pengaturan Bukti upaya

mengakomodasi ruang pengaturan
kepentingan orang mengakomodasi ruang untuk
dengan disabilitas, anak- kepentingan mengakomoir
anak, dan orang usia orang dengan kepentingan
lanjut disabilitas, anak, orang dengan
dan usia lanjut kebutuhan
khusus

Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana
yang dipersyaratkan.

• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain
sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam impleemntasi reakreditasi
persyaratan harus disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar sebagai regulasi perlu disiapkan
akreditasi internal

1. Tersedia prasarana Evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti

Puskesmas sesuai terhadap kondisi tindak lanjut pemeliharaan
kebutuhan prasarana system utilias:
puskesmas listirik, air, gas,
apakah sesuai medis, system
dengan computer dan
kebutuhan prasaran lain
tahun lalu dan
tahun berjalan
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Rencana dan Bukti pelaksanaan Bukti
yang terjadwal terhadap pemeliharaan Jadwal pemeliharaan (lihat pelaksanaan
prasarana Puskesmas sesuai jadual pemeliharaan juga 8.5.1) pemeliharaan
yang disusun sesuai dengan
jadual baik
tahun lalu, dan
tahun berjalan
(catatan
surveyor akan
melakukan
observasi dan
meminta
simulasi)

3. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan Bukti

terhadap pemeliharaan pelaksanaan monitoring, hasil pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan monitoring monitoring
atasan langsung
thd pelaksana
pemeliharaan
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti Belum Sda untuk

terhadap fungsi prasarana prasarana yang monitoring fungsi dilakukan monitoring
Puskesmas yang ada ada prasarana fungsi
puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak lanjut sda Bukti tindak
terhadap hasil monitoring hasil monitoring monitoring lanjut thd hasil
monitoring
pemeliharaan
dan monitoring
fungsi baik
tahun lalu,
maupun tahaun
berjalan

Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan
medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan

• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
untuk perlu disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi sebagai regulasi perlu disiapkan
persyaratan internal
standar
 akreditasi

1. Tersedia peralatan medis Evaluasi Ketersediaan Daftar inventaris Bukti evaluasi dan Bukti evaluasi
dan non medis sesuai jenis ketersediaan peralatan medis peralatan medis dan tindak lanjut ketersediaan
pelayanan yang disediakan peralatan dan non medis non medis peralatan medis
medis dan non medis
dan tindak
lanjutnya baik
tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

yang terjadwal terhadap pemeliharaa Pelaksanaan medis dan non medis pemeliharaan
peralatan medis dan non n peralatan pemeliharaan yang perlu peralatan thn
medis medis dan pemeliharaan lalu dan tahun
non medis berjalan
sesuai jadual Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis

3. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan Bukti

terhadap pemeliharaan pemeliharaa monitoring, hasil pelaksanaan
peralatan medis dan non n peralatan monitoring, dan monitoring
medis tindak lanjut tahun lalu dan
tahun berjalan
4. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap fungsi peralatan fungsi monitoring, hasil pelaksanaan
medis dan non medis peralatan monitoring monitoring
medis dan fungsi alat
non medis tahun lalu dan
tahun berjalan

5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak lanjut Bukti tindak
terhadap hasil monitoring hasil lanjut
monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk Pelaksanaan Daftar peralatan yang jadwal, dan bukti Bukti semua
peralatan medis dan non kalibraisi perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi alat yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi
dengan
sertifikasi
kalibrasi

7. Peralatan medis dan non Perizinan Bukti izin peralatan TDD

medis yang memerlukan izin alat-alat
memiliki izin yang berlaku yang
memerlukan
izin

Ketenagaan Puskesmas

Standar:

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :

2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
untuk perlu disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi sebagai regulasi bukti lain yang
persyaratan internal perlu disiapkan
standar
akreditasi

1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Siapkan profil 10

tenaga kesehatan Kepala Puskesmas kepegawaian
kepala
puskesmas,
lengkap dengan
lampiran-
lampirannya
2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang . Bukti 10
Kepala Puskesmas Persyaratan pemenuhan
kompetensi persyaratan
Kepala
Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Bukti adanya

Kepala Puskesmas Kepala uraian tugas
Puskesmas

4. Terdapat bukti Dokumen profil Lengkapi profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian dan kepegawaian
penanggung jawab sesuai persyaratan Kepala kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas puskesmas dan
Kesesuaian profil lakukan
kepegawaian Kepala pemutakhiran
Puskesmas dengan
persyaratan

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
untuk perlu disiapkan implementasi dan
 memenuhi sebagai regulasi perlu disiapkan bukti lain yang
persyaratan internal perlu disiapkan
standar
akreditasi

1. Dilakukan analisis Analisis Bukti analisis Bukti analisis 0

kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan kebutuhan tenagan kebutuhan
dengan kebutuhan dan tenaga tenaga baik
pelayanan yang disediakan tahun lalu
maupun tahun
berjalan
(terutama jika
ada
penambahan
jenis
pelayanan/kegia
tan)

2. Ditetapkan persyaratan Kebijakan tentang Review SK

kompetensi untuk tiap-tiap Persyaratan penetapan
jenis tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk persyaratan
tiap jenis tenaga kompetensi dan
yang ada (lihat lakukn revisi jika
juga 5.1.1, 8.7.1) dipelukan

3. Dilakukan upaya untuk Tindak lanjut Hasil evaluasi Lihat ep 1 Bukti-bukti

pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan tindaklanjut jika
sesuai dengan yang hasil analisis kebutuhan tenaga ada
dipersyaratkan kebutuhan terhadap kesenjangan
tenaga persyaratan, kebutuhan
rencana tenaga baik dari
pemenuhan hasil analisis
 kebutuhan, dan tahun lalu,
tindak lanjut maupun tahun
berjalan

4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Pastikan uraian

untuk setiap tenaga yang untuk tiap tenaga tugas semua
bekerja di Puskesmas yang ada lihat karyawan ada
juga 5.3.1 EP 4,
8.7.4 EP 1)

5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat Pastikan semua

tenaga medis, keperawatan, izin sesuai yang tenaga medis,
dan tenaga kesehatan yang dipersyaratkan dan keperawatan,
lain dipenuhi dimasukkan dalam file dan tenaga
kepegawaian kesehatan lain
ada bukti
perijinan yang
berlaku

Standar:

2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas

Pengorganisasian
Puskesmas
Kriteria:

2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan
yang diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
untuk perlu disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi sebagai regulasi perlu disiapkan
persyaratan internal
standar
akreditasi

1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Stuktur

Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang organisasi
oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Puskesmas
Kabupaten/Kota Kepala Dinas yang ditetapkan
Kesehatan oleh Kepala
Kabupaten/Kota Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
, dan struktur-
struktur dari tim-
tim yang
dibentuk oleh
kepala
 puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Pemutakhira SK

menetapkan Penanggung Puskesmas penetapan
jawab Program/Upaya tentang penanggung
Puskesmas penetapan jawab jika ada
Penanggung perubahan
jawab UKM dan
UKP Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi Sebagai lampiran Susun alur 0

dan koordinasi pada posisi- SK Kepala koordinasi dan
posisi yang ada pada struktur Puskesmas komunikasi
tentang sebagai
penetapan lampiran SK
penanggung penetapan
jawab, diatur alur penanggung
pertanggung jawab/koordinat
jawaban dan or (spt yang
pelaporan, dan diminta pada ep
mekanisme 2)
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
 jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Pokok Pikiran:

• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
untuk perlu disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi sebagai regulasi perlu disiapkan
persyaratan internal
standar
akreditasi

Fakta dan Yang perlu dilak Yang Peratura Rekome Nilai

analisis utk pusk reakred perlu n yang ndasi
dilihat menjadi
oleh acuan
surveyor
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan mulai Ada uraian Agar disusun Dokume PMK no Lengkapi 5
jawab dan kewenangan yang dari Kepala tugas Kapus, uraian tugas n uraian 44 thn uraiann
berkait dengan struktur Puskesmas, Penanggung (uraian jabatan) tugas 2016 ttg tugas
organisasi Puskesmas Penanggung jawab jawab untuk tiap Kepala Manage dengan
program dan program dan posisi/jabatan Puskesm men tugas,
pelaksana kegiatan pelaksana yang ada pada as, Puskesm wewena
sampai pada jabatan kegiatan struktur Penangg as, PMK ng, dan
fungsional yang ada. sampai pada organisasi ung no 75 tanggung
Uraian jabatan tsb jabatan jawab tahun jawab
berisi: tugas, fungsional, program 2014 ttg
wewenang, dan Tapi dalam dan Puskesm
tanggung jawab uraian tugas pelaksan as
9lihat juga 5.3.1) belum a
menjabarkan kegiatan
tugas, sampai
wewenang, pada
dan jabatan
tanggung fungsion
jawab a

2. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi Bukti pelaksanaan Ada bukti Lakukan Rekam PMK no Lakukan 5
Penanggung jawab Upaya uraian tugas, sosialisasi uraian Sosialisasi sosialisasi bukti 44 thn penjelas
Puskesmas, dan karyawan penjelasan tugas, bukti uraian tugas uraian tugas Sosialisa 2016 ttg an uraian
memahami tugas, tanggung uraian tugas pelaksanaan melalui si uraian Manage tugas
jawab dan peran dalam kepada penjelasan uraian lokmin. tugas men kepada
penyelenggaraan karyawan tugas kepada namun belum dan Puskesm karyawa
Program/Upaya Puskesmas. baru karyawan baru dilakukan rekam as, PMK n baru
penjelasan bukti no 75
uraian tugas penjelas tahun
kepada an uraian 2014 ttg
karyawan tugas Puskesm
kepada
 baru karyawa as
n baru

3. Dilakukan evaluasi Pertemuan Bukti evaluasi Tidak ada Lakukan Rekam PMK no Lakukan 0
terhadap pelaksanaan uraian untuk terhadap rekam bukti evaluasi bukti 44 thn evaluasi
tugas melakukan pelaksanaan uraian pertemuan pelaksanaan pertemu 2016 ttg pelaksan
evaluasi tugas evaluasi uraian tugas an Manage aan
terhadap terhadap untuk tiap evaluasi men uraian
pelaksanaan pelaksanaan karyawan baik terhadap Puskesm tugas
uraian tugas uraian tugas, tahun lalu pelaksan as, PMK untuk
tidak ada maupun tahun aan no 75 tiap
bukti evaluasi berjalan. uraian tahun karyawa
uraian tugas tugas 2014 ttg n baik
Puskesm tahun
as lalu
maupun
tahun
berjalan
dalam
bentuk
pertemu
an.
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Pokok Pikiran:

• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan untuk
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
untuk perlu disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi sebagai regulasi bukti lain yang
standar internal perlu disiapkan
akreditasi

1. Dilakukan kajian terhadap Pertemuan Bukti kajian Bukti dilakukan 5

struktur organisasi Puskesmas untuk terhadap struktur kajian ulang
secara periodik mereview organisasi struktur maupun
(kajian) Puskesmas tim-tim yang
terhadap diberntuk oleh
struktur kepala
organisasi puskesmas,
puskesmas maupun
apakah penunjukan
sesuai orang dalam
dengan struktur (minimal
kebutuhan sudah dilakukan
pelayanan sekali)
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Tindak lanjut Bukti tindak lanjut Bukti tindak 0
dengan perubahan/ hasil kajian kajian struktur lanjut
penyempurnaan struktur struktur organisasi
organisasi,
yang dapat
berupa
usulan
perubahan
struktur
kepada
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota, atau
penambahan
kepanitiaan
atau tim

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
persyaratan perlu disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
standar sebagai regulasi bukti lain yang perlu
 akreditasi internal disiapkan

1. Ada kejelasan Persyaratan Lampiran Permenkes Review SK

persyaratan/standar kompetensi No 75/2014 penetapan
kompetensi sebagai Kepala persyaratan
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, kompetensi
Penanggung jawab Upaya Penanggung
Puskesmas, dan jawab program,
Pelaksana Kegiatan. dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesmas (lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)

2. Ada rencana Rencana Pola ketenagaan, Bukti adanya

pengembangan pengelola pengembangan pemetaan rencana
Puskesmas dan karyawan kompetensi kompetensi, pengembangan
sesuai dengan standar rencana staf untuk tahun
kompetensi. pengembangan lalu dan tahun
kompetensi Kepala berjalan sesuai
Puskesmas, hasil analisis
Penanggung jawab kebutuhan
program, dan tenaga/pola
pelaksana kegiatan ketenagaan
3. Ada pola ketenagaan Penyusunan Pola ketenagaan, Reviwe dan
Puskesmas yang disusun pola ketenagaan pemetaan revisi pola
berdasarkan kebutuhan kompetensi. (lihat ketenagaan jika
juga 5.5.1, 8.7.1) diperlukan
(paling tidak
dalam 3 tahun
sudah dilakukan
sekali)

4. Ada pemeliharaan Pengumpulan Kelengkapan file Pastikan semua

catatan/ dokumen sesuai kelengkapan file kepegawaian untuk file
dengan kompetensi, kepegawaian semua pegawai di kepegawaian
pendidikan, pelatihan, oleh sekretariat Puskesmas yang dilakukan
keterampilan dan update pemutakhiran
pengalaman

5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan Pastikan

kompetensi dan hasil rencana kelengkapan isi
pengembangan pengelola pengembangan fiel
dan pelaksana pelayanan kompetensi kepegawaian
(STTPL, sertifikat memuat bukti
pelatihan, dsb) kompetensi dan
pelatihan/penge
mbangan
6. Ada evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti-bukti
penerapan hasil pelatihan penerapan hasil tindak lanjut dilakukan
terhadap pengelola dan pelatihan terhadap penerapan evaluasi hasil
pelaksana pelayanan terhadap hasil pelatihan pelatihan pada
karyawan yang karyawan yang
mengikuti mengikuti
pelatihan pelatihan baik
tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
memenuhi perlu disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
persyaratan sebagai regulasi perlu disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Ada ketetapan SK Kepala Review SK,
persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas pedoman, SOP
Puskesmas, Penanggung tentang kewajiban orientasi
jawab Upaya Puskesmas mengikuti program karyawan
dan Pelaksana kegiatan orientasi bagi
yang baru untuk mengikuti Kepala
orientasi dan pelatihan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Pelaksanaan Kerangka acuan Bukti pelaksanaan Lengkapi bukti-
orientasi bagi karyawan kegiatan program orientasi, kegiatan orientasi bukti orientasi
baru baik Pimpinan orientasi (lihat juga 5.1.2) karyawan jika
Puskesmas, Penanggung ada karyawan
jawab Upaya Puskesmas, baru atau
maupun Pelaksana mutase
kegiatan dan tersedia menduduki
kurikulum pelatihan jabatan baru
orientasi. baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan
3. Ada kesempatan bagi SK/SOP untuk Bukti sertifikat Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas, mengikuti seminar, mengikuti seminar, keikutsertaan
Penanggung jawab Upaya pendidikan dan pendidikan, dan dalam
Puskesmas, maupun pelatihan. pelatihan (lihat juga peningkatan
Pelaksana kegiatan untuk 8.7.3) pengetahuan
mengikuti seminar atau atau
kesempatan untuk keterampilan
meninjau pelaksanaan di dari karyawan
tempat lain. baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan

Pengelolaan Puskesmas

Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi reakreditasi
memenuhi perlu disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
persyaratan sebagai regulasi perlu disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Ada kejelasan visi, misi, Lokakarya mini SK Kepala Bukti pelaksanaan Review visi,
tujuan, dan tata nilai untuk Puskesmas lokakarya misi, tujuan, tata
Puskesmas yang menjadi membahas/me tentang visi, misi, pembahasan visi, nilai, jika ada
acuan dalam nyepakati visi, tujuan dan tata nilai misi, tujuan, dan tata perubahan
penyelenggaraan misi, tujuan, Puskesmas (lihat nilai lakukan
pelayanan, dan tata nilai juga 5.1.3, 5.7.2) penetapan
Upaya/Kegiatan Puskesmas ulang
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Sosialisasi visi, SOP tentang Bukti pelaksanaan Lakukan
mengkomunikasikan tata misi, tujuan, sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, sosialisasi ulang
nilai dan tujuan Puskesmas dan tata nilai misi, tujuan dan tujuan, dan tata nilai visi misi tujuan
kepada pelaksana puskesmas tata nilai tata nilai,
pelayanan, dan Puskesmas terlebih jika ada
masyarakat perubahan

3. Ada mekanisme untuk Lokakarya SOP tentang Bukti pelaksanaan Review kembali
meninjau ulang tata nilai untuk meninjau peninjauan kembali peninjauan ulang tata sop peninjauan
dan tujuan, serta menjamin ulang tata nilai tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan ulang tata nilai
bahwa tata nilai dan tujuan dan tujuan Puskesmas penyelenggaraan dan tujuan, dan
relevan dengan kebutuhan program dan laksanakan
dan harapan pengguna Lokakarya pelayanan review visi, misi,
pelayanan dengan tata nilai, tujuan,
masyarakat dan jika ada
dan pelanggan perubahan
untuk lakukan
memperoleh penetapan
masukan ttg ulang dalam
kebutuhan bentuk SK
masyarakat kepala
akan pelayanan puskesmas
puskesmas
4. Ada mekanisme untuk Lokakarya SOP tentang Bukti pelaksanaan Bukti penilaian
menilai apakah kinerja penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja kinerja tahun
Puskesmas sejalan kinerja yang lalu yang
dengan visi, misi, tujuan puskesmas mencerminkan Catatan: membandingkan
dan tata nilai Puskesmas. (dalam penilaian Form penilaian capaian kinerja
lokakarya kesesuaian kinerja dapat juga dengan visi,
tersebut juga terhadap visi, misi, ditambahkan kolom misi, tujuan dan
dibahas sejauh tujuan, tata nilai capaian kinerja dan tata nilai
mana capain Puskesmas kesesuaian thd visi,
kinerja sejalan
thd misi, thd tujuan,
dengan visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan dan
tata nilai)

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
memenuhi perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan sebagai regulasi bukti lain yang perlu
standar internal disiapkan
akreditasi
1. Ada mekanisme yang Pengarahan Kebijakan yang Bukti pelaksanaan l Cek kembali
jelas bahwa Pimpinan kepala mewajibkan pengarahan panduang/sop
Puskesmas mengarahkan puskesmas dilaksanakan pengarahan,
dan mendukung kepada pengarahan dan dan lengkapi
Penanggung jawab Upaya penanggung SOP pengarahan bukti-bukti
Puskesmas dan pelaksana jawab, oleh Kepala pelaksanaan
dalam menjalankan tugas pengarahan Puskesmas pengarahan
dan tanggung jawab penanggung maupun oleh baik tahun lalu,
mereka. jawab kepada Penanggung jawab maupun tahun
pelaksana program dalam berjalan
pelaksanaan tugas
dan tanggung
jawab. (lihat juga
5.6.2 EP 1)

2. Ada mekanisme Penilaian Kebijakan, bukti penilaian Lihat 1.3.1 EP 1

penelusuran kinerja kinerja panduan, SOP kinerja SOP monitoring
pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja dan evaluasi
tujuan yang ditetapkan. dan evaluasi kinerja kinerja
(lihat 1.1.5 dan
1.3.1)

3. Ada struktur organisasi Penilaian SK ttg Struktur bukti Lakukan

Penanggung jawab Upaya terhadap organisasi pada penilaian/kajian pertemuan
Puskesmas yang efektif. efektivitas tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur untuk
struktur unbit-unit yang ada, dan mengevaluasi
organisasi pelayanan UKP tindak lanjutnya efektivitas
yang ada (lihat 2.3.3. EP 2) dari struktur
(dibahas pada pelayanan UKP, organisasi
waktu dan bukti penilaian penanggung
melakukan efektivitas struktur jawab
review thd
 struktur yang ada
organisasi)

4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti pencatatan Lengkapi

pencatatan dan pelaporan panduan, dan SOP dan pelaporan. bukti
yang dibakukan. pencatatan dan pencatatan
pelaporan. dan
pelaporan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
memenuhi perlu disusun perlu disusun implementasi dan
standar sebagai regulasi bukti lainyang perlu
akreditasi internal disiapkan
1. Ada kejelasan tanggung Fasilitasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan Dalam uraian
jawab Pimpinan peran serta menjelaskan bahwa SMD, MMD. tugas tiap
Puskesmas, Penanggung masyarakat pimpinan karyawan
jawab Upaya Puskesmas dalam bidang puskesmas, Bukti adanya UKBM pastikan salah
dan pelaksana kegiatan kesehatan, penanggung jawab, di wilayah kerja, satu tugas
untuk memfasilitasi fasilitasi dan pelaksana bukti adanya adalah
kegiatan pembangunan pembanungan wajib memfasilitasi konsultasi/fasilitasi melakukan
berwawasan kesehatan berwawasan kegiatan oleh puskesmas fasilitasi
dan pemberdayaan kesehatan pembangunan dalam pemberdayaan
masyarakat mulai dari berwawasan pembangunan masyarakat/pem
perencanaan, pelaksanaan, kesehatan dan berwawasan bangunan
dan evaluasi. pemberdayaan kesehatan. berwawasan
masyarakat (lihat kesehatan
juga 5.1.6)

2. Ada mekanisme yang Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Review sop
jelas untuk memfasilitasi fasilitasi peran serta fasilitasi sesuai fasilitasi peran
peran serta masyarakat masyarakat dalam dengan tata laksana serta/pemberda
dalam pembangunan pembangunan (SOP) yang disusun yaan
berwawasan kesehatan berwawasan masyarakat dan
dan Upaya Puskesmas. kesehatan lengkapi bukti-
bukti
pelaksanaan
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan
3. Ada komunikasi yang Komunikasi dg Lihat 1.1.1. EP 3 Bukti pelaksanaan Bukti
efektif dengan masyarakat sasaran komunikasi dengan pelaksanaan
dalam penyelenggaraan program dan masyarakat dalam komunikasi
Upaya Puskesmas. masyarakat penyelenggaraan dengan
tentang Upaya Puskesmas masyarakat,
program dan baik
kegiatan penyampaian
Puskesmas. informasi
maupun
mendapat
umpan balik dan
tindak lanjutnya

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab
Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas
dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu
akan diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan disiapkan untuk
 untuk memenuhi Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam analisis reakreditasi
persyaratan disiapkan sebagai perlu disiapkan implementasi dan
standar regulasi internal bukti lain yang
akreditasi perlu disiapkan

1. Dilakukan kajian secara Penilaian kinerja Kerangka acuan, Bukti Bukti penilaian
periodik terhadap penanggung SOP, instrumen pelaksanaan kinerja
akuntabilitas jawab sebagai tentang penilaian kinerja penanggung
Penanggungjawab Upaya wujud kinerja Penanggung penanggung jawab oleh
Puskesmas oleh Pimpinan akuntabilitas jawab program dan jawab dan tindak kepala
Puskesmas untuk penanggung Penanggung jawab lanjutnya puskesmas baik
mengetahui apakah tujuan jawab dalam pelayanan sebagai tahun lalu
pelayanan tercapai dan melaksanakan wujud akuntabilitas maupun tahun
tidak menyimpang dari tugas (bisa menggunakan berjalan
visi, misi, tujuan, kebijakan Sasaran kinerja
Puskesmas, maupun Pegawai) lihat juga
strategi pelayanan. 5.3.2. EP 1

2. Ada kriteria yang jelas Kebijakan Kepala Review kembali

dalam pendelagasian Puskesmas dan SOP SOP
wewenang dari Pimpinan tentang pendelegasian
dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang dan
jawab Upaya Puskesmas wewenang, dengan periksa kembali
kepada Pelaksana kriteria yang jelas kriteria yang
Kegiatan apabila ditetapkan
meninggalkan tugas. dalam
pendelegasian
wewenang
3. Ada mekanisme untuk Umpan balik Kebijakan dan SOP Bukti Bukti-bukti
memperoleh umpan balik dapat tentang penyampaian pelaksanaan penyampaian
dari pelaksana kegiatan disampaikan umpan balik pertemuan laporan dari
kepada Penanggung secara lisan (pelaporan) dari evaluasi kinerja pelaksana
jawab Upaya Puskesmas maupun tertulis. pelaksana kepada kepada
dan Pimpinan Puskesmas Penyampaian Penanggung jawab Laporan/penyam penanggung
untuk perbaikan kinerja umpan balik program dan paian umpan jawab
dan tindak lanjut. secara lisan pimpinan Puskesmas balik pelaksanaan
dapat difasilitasi untuk perbaikan program kepada
melalui kinerja. pimpinan
pertemuan
evaluasi kinerja
dengan
memberikan
kesempatan
kepada
pelaksana dan
penanggung
jawab untuk
menyampaikan
umpan balik.

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
sektoral.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi reakreditasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
persyaratan
perlu disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
standar
sebagai regulasi bukti lain yang perlu
akreditasi
internal disiapkan

1. Pihak-pihak yang terkait Melalui Hasil lokakarya mini Lakukan

dalam penyelenggaraan mekanisme lintas program dan identifikasi
Upaya Puskesmas dan lokakarya mini lintas sektor tentang peran masing-
kegiatan pelayanan dilakukan identifikasi pihak- maing baik
Puskesmas diidentifikasi. identifikasi pihak terkait dalam lintas program
pihak-pihak penyelenggaran maupun lintas
yang terkait program dan sektor dalam
(lintas sektor kegiatan lokakarya mini
maupun lintas Puskesmas perencanaan
program) dalam pada tiap tahun
kegiatan
program UKM
maupun UKP
Puskesmas dan
peran masing-
masing
2. Peran dari masing- SK penetapan Bukti identifikasi Susun sk ttg
masing pihak ditetapkan. peran masing- peran masing- peran masing-
masing pihak yang masing pihak masing pihak
terkait (catatan SK terkait terkait sesuai
peran lintas sektor hasil identifikasi
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
5.4.1)

3. Dilakukan pembinaan, Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan Bukti

komunikasi dan koordinasi minilokakarya pembinaan, koordinasi, pelaksanaan
dengan pihak-pihak sebagai ajang komunikasi, dan pembinaan dan koordinasi,
terkait. komunikasi dan koordinasi komunikasi melalui pembinaan dan
koordinasi. lokakarya mini (lihat komunikasi
Mekanisme lain juga 5.4.2. EP 1) melalui
untuk lokakarya mini
komunikasi dan baik tahun lalu
koordinasi dapat maupun tahun
dilakukan berjalan
dengan
memanfaatkan
tehnologi
informasi

4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran SOP evaluasi peran Bukti evaluasi thd Lakukan
terhadap peran serta pihak terkait pihak terkait. Hasil peran pihak terkait evaluasi thd
pihak terkait dalam dalam evaluasi peran dalam upaya peran pihak
penyelenggaraan Upaya penyelenggaraa pihak terkait dan puskesmas terkait (melalui
Puskesmas. n upaya tindak lanjut. rapat/lokmineval
puskesmas uasi tahunan:
 (dapat dilakukan pada lokmin
pada saat rapat penilaian kinerja
evaluasi kinerja tahunan
tahunan) agendakan
acara untuk
mengidentifikasi
peran lintas
program
maupun lintas
sektor dalam
pelayanan
puskesmas)
baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

Pokok Pikiran:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan disiapkan untuk
 untuk memenuhi Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam analisis reakreditasi
persyaratan perlu disusun perlu disusun implementasi dan
standar sebagai regulasi bukti lain yang perlu
akreditasi internal disiapkan

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) Review manual

(manual) mutu dan/atau mutu Puskesmas, mutu, dan jika
panduan mutu/kinerja Pedoman perlu lakukan
Puskesmas. Pelayanan revisi
Puskesmas,
Pedoman/Kerangka
acuan
Penyelenggaraan
UKM

2. Ada pedoman atau Pedoman dan Review (jika

panduan kerja panduan kerja perlu lakukan
penyelenggaraan untuk penyelenggaraan revisi) dan
tiap Upaya Puskesmas untuk masing- lengkapi baik
dan kegiatan pelayanan masing Upaya untuk ukp,
Puskesmas. Puskesmas (lihat admen, dan
juga 5.5.1) ukm

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan Pastikan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan kelengkapan
Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dokumen SOP-
pelayanan Puskesmas SOP baik
sesuai kebutuhan. admen, ukm
dan ukp
4. Ada kebijakan, Kebijakan, Review dan bila
pedoman, dan prosedur Pedoman, dan SOP perlu lakukan
yang jelas untuk pengendalian revisi terhadap
pengendalian dokumen dokumen dan SOP pedoman tata
dan pengendalian pengendalian naskah
rekaman pelaksanaan rekaman
kegiatan.

5. Ada mekanisme yang Panduan Review dan bila

jelas untuk menyusun penyusunan perlu lakukan
pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, revisi terhadap
kerangka acuan, SOP
dan SOP penyusunan
(panduan/pedoman prosedur
tata naskah)

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara
periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu disiapkan untuk
 dilakukan Dokumen yang perlu Dokumen lain yang perlu Rekaman analisis reakreditasi
untuk disusun sebagai disusun implementasi
memenuhi regulasi internal dan bukti lain
persyaratan yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala Lengkapi bukti-

pelaksanaan komunikasi Puskesmas tentang bukti komunikasi
internal di semua tingkat komunikasi internal. internal (baik
manajemen. (komunikasi internal lewat
bisa dilakukan lokmin,sms, wa,
melalui dsb) baik tahun
pertemuan/lokakarya lalu, maupun
mini/pengarahan, tahun berjalan
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)

2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi . Review dan bila

internal. internal (lihat 1.2.5. perlu lakukan
EP 1) revisi SOP
komunikasi
internal
3. Komunikasi internal Pelaksanaan Dokumentasi Bukti-bukti
dilakukan untuk koordinasi komunikasi pelaksanaan pelaksanaan
dan membahas internal. komunikasi komunikasi
pelaksanaan dan internal dan internal sesuai
permasalahan dalam bahasan yang dengan sop
pelaksanaan dibahas yang disusun
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

4. Komunikasi internal Bukti Lengkapi bukti

dilaksanakan dan pendokument dokumentasi
didokumentasikan. asian komunikasi
pelaksanaan internal
komunikasi
internal.

5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak Lengkapi bukti-

nyata terhadap rekomendasi lanjut bukti tindak
hasil komunikasi internal. rekomendasi lanjut
hasil komunikasi
komunikasi internal
internal.

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

Pokok Pikiran:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan.
Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan, dan gangguan lingkungan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan
standar akreditasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman

perlu disusun perlu disusun implementasi
sebagai regulasi dan bukti lain
internal yang perlu
disiapkan

1. Ada kajian dampak Pertemuan untuk Hasil kajian Review dan

kegiatan Puskesmas terhadap melakukan kajian dampak lakukanr evisi,
gangguan/dampak negatif dampak kegiatan kegiatan serta lengkapi
terhadap lingkungan. puskesmas thd puskesmas register risiko
lingkungan dan terhadap yang disusun
tindak lanjut untuk lingkungan meliputi register
meminimalkan/me dan tindak risiko terkait
ncegah adanya lanjutnya fasilitas
risiko thd puskesmas,
lingkungan register risiko
ukm, dan
register risiko
ukp
2. Ada ketentuan tertulis Pelaksanaan Kebijakan Hasil Review dan bila
tentang pengelolaan risiko manajemen risiko Kepala pelaksanaan perlu lakukan
akibat penyelenggaraan dalam Puskesmas manajemen revisi thd SK,
Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan tentang risiko: panduan
kegiatan pelayanan kegiatan penerapan identifikasi manajemen
Puskesmas. puskesmas pengelolaan risiko, analisis risiko Lengkapi
risiko akibat risiko SOP-SOP
penyelenggaraan pencegahan termasuk SOP
upaya risiko. pelaporan jika
puskesmas. terjadi insiden
Panduan
manajemen
risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak Pelaksanaan Hasil kajian Lengkapi

lanjut terhadap tindak lanjut hasil dan tindak register risiko
gangguan/dampak negatif kajian dampak lanjut sebagai bukti
terhadap lingkungan, untuk negatif thd terhadap analisis/evaluasi
mencegah terjadinya dampak lingkungan. ganggung/da thd risiko yang
tersebut. mpak negatif diidentifikasi,
thd lingkungan dan lengkapi
dan bukti
pencegahann pendokumentasi
ya. an jika terjadi
insiden

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan
pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

perlu dilakukan dan disiapkan untuk
untuk analisi reakreditasi
memenuhi s
persyaratan
standar
akreditasi

Dokumen yang perlu disusun Dokumen lain Rekaman

sebagai regulasi internal yang perlu disusun implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi Daftar jejaring dan Review dan bila 0

jaringan dan jejaring faslitas jaringan dan jaringan perlu lakukan
pelayanan kesehatan yang jejaring Puskesmas revisi thd daftar
ada di wilayah kerja fasilitas jaringan dan
Puskesmas pelayanan jejaring yang
kesehatan ada di wilayah
yang ada di kerja
wilayah kerja puskesmas
2. Disusun program Penyusunan Perencanaan Program Pastikan ada
pembinaan terhadap Program pembinaan jaringan dan bukti
jaringan dan jejaring pembinaan jejaring fasilitas pelayanan perencanaan
fasilitas pelayanan jaringan dan kesehatan, jadual dan program
kesehatan dengan jadual jejaring penanggung jawab tiap pembinaan
dan penanggung jawab fasilitas kegiatan pembinaan jaringan dan
yang jelas pelayanan (perencanaan program jejaring baik
kesehatan pembinaan bisa terintegrasi tahun lalu
(identifikasi dengan kegiatan masing- maupun tahun
jejaring dan masing UKM dan UKP) berjalan
jaringan dan
penyusunan
program
dilakukan
dalam
pertemuan
kepala
puskesmas
dengan
penanggung
jawab dan
pelaksana
dalam forum
lokakarya mini
3. Program pembinaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Laksanakan 0
terhadap jaringan dan pembinaan kegiatan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan jaringan dan pembinaan sesuai dengan
kesehatan dilaksanakan jejaring jaringan dan rencana yang
sesuai rencana. jejaring disusun.
Lengkapi bukti
pelaksanaan
baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan

4. Dilakukan tindak lanjut Evaluasi Rekam kegiatan Lengkapi bukti-

terhadap hasil pembinaan terhadap evaluasi dan bukti bukti tindak
kegiatan tindaklanjut lanjut
pembinaan kegiatan pembinaan
jaringan dan pembinaan jejaring
jejaring dan dan jaringan
tindak
lanjutnya

5. Dilakukan Rekam Pastikan

pendokumentasian dan pelaksanaan kelengkapan
pelaporan terhadap pembinaan dokumentasi thd
pelaksanaan kegiatan jaringan dan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring dan kegiatan
jejaring fasilitas pelayanan pelaporannya pembinaan
kesehatan jaringan dan
jejaring
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan

Pokok Pikiran:

• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman reakreditasi
persyaratan perlu disusun perlu disusun implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi dan bukti lain
interal yang perlu
disiapkan

1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti Lengkapi bukti

mengikutsertakan Penanggung perencanaan pelaksanaan lokmin
jawab Upaya Puskesmas dan untuk minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan penyusunan perencanaan baik ruk maupun
anggaran Puskesmas mulai program dan untuk rpk baik tahun
dari perencanaan anggaran, anggaran yang penyusunan lalu maupun
penggunaan anggaran maupun diikuti oleh program dan tahun berjalan
monitoring penggunaan penanggung anggaran
anggaran. jawab dan
pelaksana

Keterlibatan
penanggung Bukti
jawab UKM dan keterlibatan
 UKP dalam penanggung
monitoring jawab UKM
pencapaian dan UKP
kinerja dan dalam
penggunaan monitoring dan
anggaran untuk evaluasi
pelaksanaan capaian kinerja
kegiatan (baik dan
dalam pertemuan penggunaan
monitoring anggaran
maupun
pertemuan di
masing-masing
unit kerja)

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM dan
UKP dalam
evaluasi
pencapaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian . Lengkapi copy

jawab pengelola keuangan tugas dan sk kepala dinas
Puskesmas. tanggung jawab ttg tanggung
pengelola jawab pengelola
keuangan keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan Pedoman Pengelolaan Lengkapi copy
penggunaan anggaran dalam penggunaan Keuangan (sesuai panduan-
pelaksanaan Upaya anggaran. dengan dana yang panduan
Puskesmas dan kegiatan tersedia di penggunaan
pelayanan Puskesmas. Puskesmas, misalnya anggaran
BOK, Jamkesmas,
dsb).

4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti Siapkan

anggaran. pelaksanaan kelengkapan
pembukuan dokumen
pembukuan

5. Ada mekanisme untuk Audit kinerja SOP audit Bukti Bukti dilakukan
melakukan audit penilaian pengelola penilaian kinerja pelaksanaan dan tindak lanjut
kinerja pengelola keuangan keuangan pengelola audit penilaian penilaian
Puskesmas. (pemeriksaan keuangan. kinerja kinerja
langsung oleh pengelola pengelola
atasan langsung) keuangan keuangan
tahun lalu, dan
tahun berjalan

6. Ada hasil audit/penilaian Audit penilaian . Hasil audit Bukti evaluasi

kinerja keuangan. kinerja keuangan kinerja kinerja
keuangan. keuangan
tahun lalu, dan
tahun berjalan

Kriteria:

2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:

• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

perlu dilakukan analisis disiapkan untuk
untuk reakreditasi
memenuhi
persyaratan Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman
standar disusun sebagai perlu disiapkan kegiatan dan
akreditasi regulasi internal bukti lain yang
perlu
disiapkan

1. Ditetapkan Petugas SK penetapan dan Pastikan adanya

Pengelola Keuangan uraian tugas dan SK pengelola
tanggung jawab keuangan
pengelola keuangan.

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas Pastikan SK

tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab dilengkapi
keuangan. pengelola keuangan. uraian tugas
dan tanggung
jawab
3. Pengelolaan keuangan Pelaksanaan Panduan Bukti Pastikan
sesuai dengan standar, pengelolaan pengelolaan pengelolaan pengelolaan
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan keuangan, keuangan sesuai
rencana anggaran yang penyusunan dokumen rencana peraturan
disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, perundangan
operasional. anggaran dokumen proses
Puskesmas. pengelolaan
keuangan.
Bukti
pemeriksaan Bukti
/audit oleh pemeriksaan/
Kepala audit
Puskesmas keuangan
terhadap yang
pelaksanaan dilakukan oleh
pengelolaan Kepala
keuangan Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/ke
tidak sesuaian
thd
panduan/stan
dar)

4. Laporan dan Pedoman Dokumen Pastikan

Pertanggungjawaban keuangan pengelolaan laporan dan laporan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan program pertanggungja pertanggung
yang berlaku. dari Dinas waban jawaban
Kesehatan keuangan. keuangan
Kabupaten/Kota. dilakukan dan
didokumentasik
 na dengan baik

5. Dilakukan audit terhadap Audit dan tindak Bukti SOP audit Lengkapi bukti
pengelolaan keuangan dan lanjut audit pelaksanaan keuangan pelaksanaan
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. dan tindak ada melalui audit
lanjut audit pebentukan pengelolaan
keuangan. tim audit keuangan
keuangan

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:

2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Pokok Pikiran:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.

• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

 perlu dilakukan Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman analisis disiapkan untuk
untuk memenuhi disusun sebagai perlu disiapkan implementa reakreditasi
persyaratan regulasi internal si dan bukti
standar akreditasi lain yang
perlu
disiapkan

1. Dilakukan identifikasi data Pertemuan SK Kepala Lakukan

dan informasi yang harus Kepala Puskesmas tentang identifikasi data
tersedia di Puskesmas. Puskesmas dan jenis data dan dan informasi
penanggung informasi yang perlu yang harus
jawab untuk disediakan di tersedia di
mengidentifikasi Puskesmas. puskesmas, dan
kebutuhan data tuangkan dalam
dan informasi SK pengelola surat keputusan
informasi dengan kepala
uraian tugas dan puskesmas
tanggung jawab.

2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan Review dan bila

pengumpulan, penyimpanan, data/informasi, SOP perlu lakukan
dan retrieving (pencarian pengelolaan data dan revisi sop
kembali) data. informasi: SOP pengumpulan
pengumpulan, data,
penyimpanan, dan penyimpanan
retrieving (pencarian data, dan
kembali) data. (lihat pencarian
juga 8.4.2) kembali data
sesuai dengan
 jenis data yang
harus
disediakan dan
system
pengelolaan
data (apakah
masih manual
atau berbasis
IT)

3. Tersedia prosedur analisis Analisis data dan SOP analisis data. Review dan bila
data untuk diproses menjadi informasi. perlu revisi
informasi. prosedur
analisis data

4. Tersedia prosedur pelaporan Pelaksanaan SOP pelaporan dan . Review dan bila
dan distribusi informasi kepada pelaporan dan distribusi informasi perlu revisi
pihak-pihak yang membutuhkan distribusi prosedur
dan berhak memperoleh informasi. pelaporan dan
informasi. distribusi
informasi

5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan Bukti evaluasi dan lakukan evaluasi thd
tindak lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
pengelolaan data dan terhadap (kinerja) (kinerja) (paling tidak sekali dalam tiga
informasi. pengelolaan data pengelolaann data tahun)
dan informasi.
Standar:

2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:

2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola
dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

perlu dilakukan dan disiapkan untuk
untuk memenuhi Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman kegiatan analisi reakreditasi
persyaratan disusun sebagai perlu disiapkan di dan bukti lain yang s
standar akreditasi regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala . Brosur, leaflet, Review dan
kewajiban pengguna Puskesmas tentang poster ttg hak dan bila perlu
Puskesmas. hak dan kewajiban kewajiban sasaran lakukan
sasaran program dan program dan revisi thd
pasien pengguna pasien/pengguna SK hak dan
pelayanan jasa Puskesmas kewajiban
Puskesmas. (lihat pengguna
juga 5.7.1, 7.1.3)

2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi hak Bukti pelaksanaan Lakukan

masyarakat dan pihak-pihak dan kewajiban sosialisasi dan sosialisasi
yang terkait tentang hak dan masyarakat/sasar pemahaman juga untuk
kewajiban mereka. an/pasien kepada karyawan akan hak hak dan
masyarakat, dan kewajiban kewajiban
sasaran, pasien, pengguna sasaran
tokoh program
masyarakat, lintas ukm
sektor, dan
karyawan
Puskesmas

3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang Pelaksanaan Lakukan

pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan pelayanan review thd
mencerminkan pemenuhan kewajiban karyawan memperhatikan kebijakan
terhadap hak dan kewajiban puskesmas untuk hak dan kewajiban dan
pengguna. memberikan masyarakat/pengg prosedur
pelayanan dengan una apakah
memperhatikan hak sudah
dan kewajiban mencermink
 masyarakat/penggun an
a pemenuhan
hak dan
Prosedur pelayanan kewajiban
mencerminkan pasien
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

Kriteria:

2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.

Pokok Pikiran:

• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

perlu dilakukan dan disiapkan untuk
untuk memenuhi analisi reakreditasi
persyaratan s
standar
akreditasi

Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman

disusun sebagai perlu disiapkan implementasi dan
regulasi internal bukti lain yang
 perlu disiapkan

1. Ada peraturan internal yang Pertemuan SK Kepala Review dan

disepakati bersama oleh penyusunan Puskesmas dan bila perlu
pimpinan Puskesmas, peraturan kesepakatan tentang lakukan revisi
Penanggung jawab Upaya internal peraturan internal peraturan
Puskesmas dan Pelaksana yang berisi peraturan internal
dalam melaksanakan Upaya bagi karyawan dalam termasuk
Puskesmas dan kegiatan pelaksanaan Upaya aturan
Pelayanan Puskesmas. Puskesmas dan disiplin
kegiatan pelayanan pegawai,
di Puskesmas. (lihat tidak boleh
juga 5.7.2 merokok, dsb

2. Peraturan internal tersebut Pertemuan Dalam notulen Sesuaikan

sesuai dengan visi, misi, tata penyusunan rapat dapat dibukti peraturan
nilai, dan tujuan Puskesmas. peraturan bahwa dalam yang disusun
internal pembahasan dengan visi,
peraturan internal misi, tujuan
karyawan dan tata nilai
mempertimbangka
n visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Puskesmas

Standar:

2.5. Kontrak Pihak Ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :

2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus
mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Yang perlu

dilakukan untuk dan disiapkan
memenuhi Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman analisis untuk
persyaratan standar disusun sebagai perlu disiapkan implementasi reakreditasi
akreditasi regulasi internal dan bukti lain
yang perlu
disiapkan

1. Ada penunjukkan secara jelas Proses pemilihan SK Kepala Tetapkan

petugas pengelola Kontrak / pihak ketiga dengan Puskesmas tentang petugas
Perjanjian Kerja Sama menggunakan penyelenggaraan yang diberi
kriteria yang jelas kontrak/perjanjian tugas untuk
kerja sama dengan mengurusi
pihak ketiga, SK kontrak
Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Lengkapi
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja copy
yang jelas dan sesuai dengan sama dengan pihak perjanjian
peraturan yang berlaku. ketiga.(lihat juga 7.1.2 kerja sama
EP 5 dan EP 6, 7.1.4. yang ada
EP 4)

3. Dalam dokumen Pastikan isi Dokumen Perhatikan

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dokumen kontrak kontrak/perjanjian kerja isi dokumen
ada kejelasan, kegiatan yang sesuai yang diminta sama dengan pihak kontrak
harus dilakukan, peran dan EP 3 ketiga. apakah
tanggung jawab masing-masing sudah
pihak, personil yang sesuai
melaksanakan kegiatan, dengan ep
kualifikasi, indikator dan standar 3
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Kriteria:

2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:

• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Yang perlu

dilakukan untuk dan disiapkan
 memenuhi Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekaman analisis untuk
persyaratan standar disusun sebagai perlu disiapkan di implementasi reakreditasi
akreditasi regulasi internal Puskesmas dan bukti lain
yang perlu
disiapkan

1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Kejelasan Lengkapi

standar kinerja pada pihak kontrak/PKS (lihat indikator dan indikator
ketiga dalam melaksanakan juga 7.1.2 EP 5 dan standar kinerja penilaian
kegiatan. EP 6, 7.1.4. EP 4) pada dokumen kontrak
kontrak. pihak ketiga

2. Dilakukan monitoring dan Monitoring kinerja Kebijakan dan SOP Bukti Lengkapi
evaluasi oleh pengelola pihak ketiga. monitoring kinerja pelaksanaan pelaksanaa
pelayanan terhadap pihak ketiga pihak ketiga. monitoring n
berdasarkan indikator dan Instrumen kienrja pihak monitoring
standar kinerja. monitoring dan ketiga thd kinerja
evaluasi, dan hasil pihak ketiga
monitoring kinerja
pihak ketiga.

3. Ada tindak lanjut terhadap Tindak lanjut Bukti tindak Lakukan

hasil monitoring dan evaluasi terhadap hasil lanjut hasil tindak lanjut
monitoring dan monitoring thd hasil
evaluasi pihak monitoring
ketiga dan
evaluasi thd
pihak ketiga
Standar:

2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria:

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:

• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan
yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan
yang siap pakai.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu Yang Peratura rekomen Nilai
perlu dilakukan analisis disiapkan perlu n yang dasi
untuk memenuhi untuk dilihat menjadi
persyaratan reakreditasi oleh acuan
standar akreditasi surveyor

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman

perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
sebagai regulasi bukti lain yang
internal perlu disiapkan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas Pastikan ada
jawab barang inventaris dan tanggung jawab SK
Puskesmas. pengelola barang. penetapan
penanggung
jawab barang
inventari

2. Ada daftar inventaris sarana Inventarisasi Daftar inventaris Lengkapi

dan peralatan Puskesmas sarana dan daftar
yang digunakan untuk peralatan inventaris
pelayanan maupun untuk puskesmas terbaru
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

3. Ada program kerja Program . Program

pemeliharaan sarana dan pemeliharaan dan kerja
peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan pemeliharaan
program tahun lalu
pemeliharaan dan tahun
berjalan

4. Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan Bukti Bukti

sarana dan peralatan sesuai program kerja. pelaksanaan pelaksanaan
program kerja. program pemeliharaan
pemeliharaan
5. Ada tempat penyimpanan/ Peraturan tentang Ketersediaan Pastikan
gudang sarana dan peralatan pengelolaan barang tempat, dan ketersediaan
yang memenuhi persyaratan. dan bahan pemenuhan Gudang yang
berbahaya. persyaratan memenuhi
penyimpanan syarat

6. Ada program kerja SK penanggung Program

kebersihan lingkungan jawab kebersihan kebersihan
Puskesmas. lingkungan tahun lalu
Puskesmas. dan tahun
Program kerja berjalan
kebersihan
lingkungan.

7. Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan Bukti Bukti

lingkungan Puskesmas sesuai program kerja pelaksanaan pelaksanaan
dengan program kerja. kebersihan kegiatan
lingkungan pemeliharaan
puskesmas kebersihan
lingkungan
puskesmas

8. Ada program kerja SK Penanggung Lengkapi

perawatan kendaraan, baik jawab kendaraan bukti
roda empat maupun roda dua. Program kerja program
perawatan kerja
kendaraan. pemeliharaan
kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan Bukti Lengkapi
kendaraan sesuai program program kerja pelaksanaan bukti
kerja pemeliharaan program kerja pelaksanaan
kendaraan. pemeliharaan
kendaraan

10. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Dokumen Catatan

barang inventaris. pelaporan barang pencatatan dan barang
inventaris pelaporan barang inventaris
inventaris. mutakhir