FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. S Pendidikan : S1
Umur …28 tahun…….. Pekerjaan : ……Swasta…………
Agama : islam Alamat : Sesela gunung sari
Suku : sasak Nomor Telpon : ……Tidak ada…………

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5. Suami Swasta
Tn S L 28 tahun S1
6.
7. Ny M P S1
Istri IRT
8. 24 tahun
9.
10.

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: the dyad family. Dimana keluarga ini terdiri dari suami istri tanpa anak yang
hidup bersama dalam satu rumah
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut :masalah dari segi bahaya fisik: timbulnya penyakit menular
seksual
Dari segi psikologis : percekcokkan akibat beda pendapat..
Dan gannguan penyesuain sesuai peran masing masing
Sedangkan dari segi peran ketidak mampuan suami atau istri menuhi kebutuhan sek pada keluarga
yg baru di bina
……………………………………………………….…………………………………………….

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: .sasak
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: tidak ada…..
………………………………………………………….………………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :tidak ada
…………………………………………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:suami
b) Penghasilan: 1.000.000.00
c) Upaya lain: …………………………………………..…
 d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: …………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………..
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga: biasanya keluarga Tn.A berpergian keluar rumah atau hanya berdiam
dirumah saja
……………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua): keluarga Tn.A adalah pasangan
yang baru menikah, sehingga terdiri dari pasangan suami-istri, maka tahap perkembangan keluarga ini
adalah tahap keluarga baru menikah
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya: membina hubungan intim yang
memuaskan, membina hubungan dengan orang lain, serta mendiskusikan untuk memiliki anak.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Tn.A pernah menderita asma waktu kecil, sedangkan Ny.V tidak memiliki riwayat kesehatan atau
masalah penyakit
b) Riwayat penyakit keturunan:
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/ Yang telah
Kesehatan kesehatan
DPT/HB/ Campak dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Orang tua dari Tn.A yaitu ayah menderita asma bronchitis, ibu mederita alergi, dan kakeknya menderita
asma, sedangkan Ny.V tidak memiliki riwayat masalah kesehatan

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1) Luas rumah: …………………………………………
2) Type rumah: …………………………………………
3) Kepemilikan:pribadi
4) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: empat ruangan
5) Ventilasi/cendela: ada
6) Pemanfaatan ruangan: dimanfaatkan
 7) Septic tank: ada/tidak ada letak belakang rumah
8) Sumber air minum: PDAM
9) Kamar mandi/WC: ada
10) Sampah:…………………………………limbah RT …
11) Kebersihan lingkungan: ………………………………
12) Denah rumah …………………………………………
………………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
1) Kebiasaan:pengajian ibu-ibu setiap malam jumat atau malam ahad
2) Aturan/kesepakatan:setiap tamu yang baru dating atau yang akan menginap diwajibkan lapor pada
pihak yang berwenang seperti RT dan RW
3) Budaya: ada ronda malam setiap harinya yang dilakukan pemuda dan seluruh kepala keluarga
secara bergantian
c. Mobilitas Geografis Keluarga: setelah Tn.A menikah dengan Ny.V keluarga Tn.A baru mempunyai rumah
dan tidak pernah pindah.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Tn.A danya berkumpul pada sore dan malam hari karena kesibukannya, interaksi dengan masyarakat
dan orang lain terjalin baik.
e. System Pendudukung Keluarga
Keluarga Tn. A dalam keadaan sehat. Keluarga Tn. A memiliki 2 fasilitas kesehatan MCK (mandi cuci
kaki), tempat tidur yang nyaman, fasilitas air bersih dan motor sebagai sarana transportasi keluarga.
Fasilitas sosialnya yaitu Ny.V telah mendapatkan vaksin TT pranikah, saling menyayangi serta adanya
dukungan psikologi dan spiritual antara keluarga yang baik.
.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:komunikasi antara anggota keluarrga terjalin dengan baik menggunakan
bahsa daerah yaitu bahasa sasak, cara komunikasinya adalah secara langsung atau verbal
b. Struktur Kekuatan Keluarga: keluarga Tn.A saling terbuka antara anggota keluarga dimana menekankan
adanya nilai kebenaran dan kejujuran
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
Tn.A berperan sebagai kepala keluarga sedangkan Ny.V berperan sebagai ibu rumah tangga
d. Nilai dan Norma Keluarga
Keluarga Tn.A membiasankan diri untuk selalu berpamitan ketika akan meninggalkan rumah

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Tn. A mengajarkan kepada Ny.V untuk berhubungan dengan orang lain sehingga anggota
keluarganya dapat diakui di masyarakat dan keluarga dapat membentuk mekans(me koping
yanng efektif.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: rukun
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: berhubungan dengan baik
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: Tn.A
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: duduk santai sambil menonton tv
e) Partisipasi dalam kegiatan social: baik

c. Fungsi perawatan kesehatan

 a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya: jika salah satu
dari anggota keluarga Tn. A ada yang mengalami gangguan masalah kesehatan atau sakit maka
anggota keluarga lain dapat mengenal tanda dan gejala dari gangguan masalah kesehatan tersebut.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat: Anggota keluarga Tn.
A yang lain akan secepatnya mencari pertolongan pertama yang tepat dan sesuai dengan kondisi
anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: Keluarga Tn. A akan merawat anggota
keluarga yang lain sesuai dengan anjuran Tim medis seperti dokter atau perawat.
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: Keluarga Tn. A akan mencoba
memotifikasi lingkungan dan mencegah penyakit atau gangguan masalah kesehatan tersebut
menjadi lebih baik dan melakukan pola hidup bersih dan sehat.
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat : Keluarga Tn. A dapat
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang telah tersedia misalnya selalu mengikuti penyuluhan
kesehatan di RT atau RW setempat, mengunjungi puskesmas terdekat untuk mendapatkan
pengobatan, ikut serta dalam melakukan jogging desa.
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: tiga anak
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya
……..................................................................
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ………………….
d) Keterangan lain: ……………………………………….
…………………………………………………………

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: Tn.A sebagai wirausaha dan memiliki warung kecil dirumah
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat:
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: stres jangka pendek yaitu seperti penyesuaian dalam pembentukan hubungan
intim keluarga baru.
b. Stressor jangka panjang: tidak ada
c. Respon keluarga terhada stressor: resppon terhadap stresor dalam keluarga Tn. A yaitu berekspresi
melalui wajah, perbuatan dan tingkah laku. Misalnya, menyendiri, murung dan menangis.
d. Strategi koping: dalam menghadapi stresor keluarga Tn. A biasanya mengadakan rekreasi keluarga dan
mendiskusikan stressor tersebut kepada anggota lainnya sehingga dapat mengurangi stress atau beban
yang ditimbulkan oleh stressor.
e. Strategi adaptasi disfungsional: Keluarga Tn. A saling menghargai, menarik perhatian dan menanamkan
sikap toleransI terhadap anggota keluarga maupun orang lain. sehingga dapat membentuk mekanisme
koping yang efektif dan munculnya stress akibat hal -hal lainnya.
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi:….…………………………………………
……………………………………………………………………………………
Upaya lain: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : ......................................
.............................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada ..............................
............................................................................................

IX. PEMERIKSAAN FISIK

 No Variabel Nama anggota keluarga
TN. NY. An. An. An. An.
1. Riwayat penyakit saat ini

2. Keluhan yang dirasakan

3. Tanda & gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6. Sistem cardiovaskuler

7. Sistem respirasi

8. Sistem GI. Trac

9. Sistem persyarafan

10 Sistem muskuloskeletal
11 Sistem genetalia

Lampiran. 18

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Daftar Masalah Kesehatan
1 Ancaman ..........................................................................
..........................................................................
2 Kurang/ Tidak sehat ...........................................................................
...........................................................................
3 Defisit ........................................................................
............................................................................

Lampiran. 19

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.

Lampiran. 20

RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas pada Ny. A keluarga Tn. A b.d. ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.
2. resiko terjadinya penularan Tb paru pada anggota keluarga Tn. A yang lain b.d Ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit
Dst
Lampiran. 21

SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Lampiran. 22
PRORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN KELUARGA
No Kriteria skor pembenaran
1 Sifat masalah Bila keadaan tersedia tidak segera
Skala : Ancaman kesehatan 2 x1=2 diatasi akan akan membahayakan lansia
3 3 yang tinggal bersama keluarga, karena
lansia setiap hari dirumah tanpa
pengawasan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Penyediaan sarana yang murah dan
Skala: cukup 2 x 2 =2 mudah dan dapat oleh keluarga
2 (misal,sandal karet)
3 Potensial masalah untuk dicegah Keluarga mempunyai kesibukan yang
Skala : Cukup 2x1=2 cukup tinggi, tetapi merawat orang tua
3 3 yang telah lansia merupakan
penghormatan dan pengabdian anak
yang perlu dilakukan
4 Menonjolnya masalah Keluarga merasa keadaan tersebut telah
Skala : Masalah tidak dirasakan 0x1= 0 berlangsung lama dan tidak pernah ada
 2 kejadian yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera
(terjatuh)dirumah akibat lantai yang licin
Total skor 31
3

Lampiran. 23
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi
Dx
Tujuan umum:setelah
1 dilakukan tindakan
keperawatan selama
1X24 jam diharapkan
jalan nafas Ny. v
efektif
Tujuan khusus:
Setelah dilakukan
pertemuan 1x24 jam
keluarga mampu:
1. mengenal masalah
TB paru dengan cara
menyebutkan
pengertian,
penyebab, tanda dan
gejala TB paru.
2.mengambil
keputusan yang tepat
untuk mengatasi
masalah Tb paru
dengan cara
menyebutkan akibat
dari Tb paru dan
memutuskan untuk
merawat Tn. A dengan
Tb paru
3. melakukan
perawatan pa#a
anggota keluarga yang
menderita penyakit Tb
paru dengan cara
menjelaskan cara
perawatan dan
pencegaha penularan
Tb paru,
mendemonstrasikan
cara batuk efektif dan
pembuangan ahak
pada pasien Tb paru
4. memodifikasi
lingkungan untuk
mencegah terjadinya
penularan dengan cara
menyebutkan
lingkungan&lingkungan
yang baik bagi pasien
penyakit Tb paru