ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “R” G4P3A0H2 DENGAN PERSALINAN

NORMAL DI PKM GUNUNG SARI

I. Data Umum
1. Data Pasien
Nama : Ny “R”
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ireng Daya, Gunung Sari, Lombok Barat
2. Data Penanggung Jawab (Suami)
Nama : Tn “HM”
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Ireng Daya, Gunung Sari, Lombok Barat
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien datang ke ruang VK Bersalin Puskesmas Gunung Sari tanggal 19-03-2019
pukul 17.00 wita dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah
sejak tanggal 17-03-2019, keluar lendir bercampur darah sejak pukul 08.00 wita,
gerakan janin masih dirasakan, dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan hasil: VT Ø
8 cm, eff 75%, ketuban (-), denominator belum jelas, presentasi kepala, kepala II,
ttb bagian kecil janin,/tp, k/u baik,kesadaran composmentis, TTV : TD: 110/80
mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5⁰C, RR: 24x/menit
 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, asma dan Diabetes
mellitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, daan asma.
III. Data Umum Kesehatan
1. TB/BB : 155 cm/67,5 kg
2. BB sebelum hamil : 55,5 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat-obatan : vitamin dan tablet penambah darah (Fe)
5. Alergi : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
8. Frekuensi BAK : 6-7x/hari (masalah BAK tidak ada)
9. Frekuensi BAB : 1x/hari (masalah BAB tidak ada
10. Kebiasaan waktu tidur : tidak ada
IV. Data Umum Kebidanan
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetric : G4P3A0H2
3. Ukuran kehamilan : 38-39 minggu
4. HPHT : 12-05-2018
5. Tafsiran partus : 19-03-2019
6. Jumlah anak : 3 anak
Urutan Hamil Cara persalinan Jenis Penolong Umur
kehamilan Aterm Premature Immature Ab kelamin/BB
1 9 bulan Spontan/normal Laki-laki dukun 3 tahun/
meninggal
2 9 bulan Spontan/normal Perempuan dukun 16 tahun/sehat
3 9 bulan Spontan/normal Perempuan dukun 11 tahun/sehat

7. Mengikuti kelas prenatal : tidak

8. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 10x
9. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
10. Masalah kehamilan sekarang : mual, muntah pada awal
kehamilan
 11. Rencana KB : suntik 3 bulan
12. Makanan bayi sebelumnya : ASI dan susu formula
13. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami
14. Masalah persalinan yang lalu : tidak ada
V. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan kontraksi atau pengeluaran pervaginam tanggal 19 Maret 2019, jam
17:00 WITA.
2. Keadaan kontraksi sering.
3. Frekuensi kualitas DJJ 144x/menit teratur.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan umum : baik
b) Kesadaran : compos mentis
c) Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmhg, N :84x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20x/menit
d) Head To Toe
1) Kepala : bentuk simertris, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam, rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa.
2) Mata : kedua mata simetris, tidak adasekret, pupilisokor, reflex
cahaya (+), sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan
penglihatam, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
3) Hidung : bentuk hidung simetris, lubang gidung bersih, tidak adasekret,
tidak adalessi, tidak ada polip, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
4) Mulut : bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi
bersih,jumlah gigi lengkap, tidak ada lubang, tidak memakai gigi palsu, tidak
ada caries, lidah bersih, warna lidah pink, tidak adanyeri tekkan,tidak teraba
massa.
5) Leher : bentuk simetis, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak teraba bendungan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
6) Dada/Thoraks :
 Paru-paru : bentuk simetris, pernapasan teratur, teraba vocal premitus
dengan jelas di kedua lapang paru kanan dan kiri, suara napas vesikuler,
perkusi paru sonor
  Jantung : tidak terlihat pembbesaran jantung, teraba ichtus kordis, suara
jantung S1-S2 tunggal, tidak suara jantung tambahan.
7) Payudara : bentuk simetris, areola dan papilla mamae berwarna hitam,
puting menonjol, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, belum tampak
keluar cairan colostrum dari payudara.
8) Abdomen : bentuk simetris, tampak perut menonjol, tampak linea nigra
dan striae, pemeriksaan obstetric (kontraksi 3 x 10 menit 35”, djj : 144x/menit
teratur.
 Leopord 1 : TFU 27 cm , teraba bokong di fundus
 Leopord 2 : PUKI
 Leopord 3 : Kepala sudah masuk PAP
 Leopord 4 : Kepala masuk 3/5 bagian
 PBBJ : 2480 gram
9) Ekstremitas
 Atas : bentuk simetris, tidak ada kelainan, jari tangan lengkap. tidak teraba
udema, turgor kulit elastis,tidak ada lesi, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa.
 Bawah : bentuk simetris, tidak ada kelainan, jari tangan lengkap. tidak
teraba udema, turgor kulit elastis,tidak ada lesi, CRT < 2 detik, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba massa.
10) Genitalia :
Pemeriksaan I (17.00) : VT Ø 8 cm, eff 75%, ketuban (-), presentasi kepala,
denomonator belum jelas, kepala II, ttb bagian kecil janin /tp.
VI. Pengkajian bio-psikososial-spiritual
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Aktivitas dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan beraktivitas sehari-hari secara normal seperti
mengurus rumah tangga dan istirahat secara normal. Tidur siang 1-2 jam dan tidur
malam 8-9 jam sehari
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena
nyeri pada pinggang dan perut yang semakin hebat, pasien juga mengatakan susah
tidur karena nyeri yang datang tiba-tiba.
 b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x/hari dan porsi makan selalu habis
serta minum 7-8 gelas/hari.
Saat sakit : pasien mengatakan makan roti dan minum ± 200 cc air yang diberikan
oleh suami pasien.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari, dengan warna feses kuning
kecoklatan dan konsistensi lembek serta BAK 6-7x/hari, warna urine kuning dan
bau khas urine.
Saat sakit : pasien mengatakan sudah BAB sebelum masuk ke RS dan BAK sering
± 6-7x/hari.
d. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 8-9 gelas/hari
Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 3-4 gelas.
e. Oksigen
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada riwayat sesak napas
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pernapasan
f. Proteksi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika stress, pasien beristirahat dan
menceritakan masalah ke orang terdekat/keluarga
Saat sakit : pasien mengatakan senang dan lega dengan kelahiran anak pertama
g. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan suhu tubuhnya
Saat sakit : pasien mengatakan suhu tubuhnya naik turun, tidak teratur
h. Pengaturan system endokrin
Pasien mengatakan ASI belum keluar
i. Fungsi neurologis
Sebelum sakit : pasien mengatakan nyeri hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu
pada pinggang
Saat sakit : pasien mengatakan nyeri pada pinggang menjalar ke perut.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan seorang ibu rumah tangga dan menjalankan tugas sebagai ibu
rumah tangga
 b. Ideal diri
Pasien mengatakan tidak ada yang berubah dari dirinya
c. Fungsi peran
Pasien mengatakan selama dirawat di puskesmas, pasien tidak bisa menjalankan
peran sebagai istri.
3. Interdependend (kemandirian)
Pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas serta memenuhi kebutuhan secara
mandiri dan terkadang dibantu oleh keluarga jika tidak maampu melakukannya
4. Budaya
Pasien mengatakan di daerahnya sangat mempercayai tentang mitos pada kehamilan
sehingga ada beberapa hal yang dilarang dilakukann selama hamil seperti menjahit
selama hamil.
VII. KALA PERSALINAN
1. PENGKAJIAN KALA I
a. Persalinan mulai tanggal 19-03-2019 jam 17.00 wita
b. Tanda dan gejala : nyeri pada pinggang menjalar ke perut. Keluar cairan
bercampurdarah melalui vagina
c. Tanda-tanda vital : TD: 110/80mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5⁰C, RR: 24 x/menit
d. Keadaan psikososial : ibu merasa tidak tenang karena nyeri yang dirasakan sangat
kuat
e. Tindakan : pemeriksaan dalam dan memastikan cairan dan nutrisi yang cukup
- Keluhan di kala I
Pasien mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang, nyeri yang dirasakan kuat
dan tidak tertahankan, pasien tampak mengerang dan meringis kesakitan,
pasien mengatakan tidak kuat menahan nyeri
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas
R : Nyeri pada pinggang menjalar ke perut
S : Skala nyeri 10
T : Setiap menit
 ANALISA DATA KALA I

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: Kehamilan
- Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri Akut
pinggang menjalar ke perut
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak tertahankan His yang berulang
- Pasien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi
uterus Peningkatan kontraksi
Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas dan pembukaan serviks
R : Nyeri pada pinggang menjalar ke uteri
perut
S : Skala nyeri 10
T : Setiap menit Mengiritasi nervus
DO : pudentalis
- K/U baik
- Pasien tampak meringis
- TTV : Stimulus nyeri
TD: 110/80mmHg,
N: 84 x/menit,
S: 36,5⁰C, Nyeri akut

RR: 24 x/menit
- kontraksi 3 x 10 menit 35”

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

j. Nyeri akut berhubungan dengan his yang berulang yang ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada pinggang menjalar ke perut, Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak tertahankan, Pasien mengatakan tidak kuat menahan nyeri, P :
nyeri karena adanya kontraksi uterus, Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas, R : Nyeri
 pada pinggang menjalar ke perut, S : Skala nyeri 10, T : Setiap menit, K/U baik,
Pasien tampak meringis, TTV : TD: 110/80mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5⁰C, RR:
24 x/menit, kontraksi 3 x 10 menit 35”.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No.
No Hari/tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Selasa, 19- I Setelah dilakukan 1. Monitor TTV tiap 4 1. Untuk mengetahui
03-2019 tindakan keperawatan jam keadaan umum
kala I diharapkan nyeri pasien
yang dirasakan pasien 2. Monitor DJJ dan his 2. Untuk mengetahui
dapat terkontrol dengan setiap 1 jam kondisi janin
kriteria hasil : 3. Monitor nyeri secara 3. Untuk
- Pasien dapat komprehensif memudahkan
mengontrol nyerinya tindakan
selanjutnya
4. Jarkan relaksasi napas 4. Mengontrol nyeri
dalam yang dirasakan
5. Bantu tindakan 5. Untuk manajemen
kenyamanan seperti nyeri
menggosong
punggung, dan kaki
6. Kolaborasi dengan 6. Mengurangi nyeri
dokter dalam
pemberian terapi

IMPLEMENTASI KALA I
Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD
Selasa, 19- I 1. Memonitor TTV 1. TD : 110/80 mmHg
03-2019 N : 84 x/menit
17.00 S : 36,5⁰C
RR : 24 x/menit
2. Memonitor DJJ dan His 2. His 3 x 10 menit 35”, DJJ :
144x/menit
3. Memonitor nyeri pasien 3. Pasien mengatakan nyeri
 pada pinggang menjalar ke
perut yangsemakin hebat
dan kuat, skala nyeri 10
4. Mengajarkan relaksasi napas
4. Pasien mengikuti tehnik
dalam
yang diajarkan
5. Menganjurkan keluarga untuk
5. Keluarga mengikuti
menggosok punggung dan kaki
anjuran dan pasien tampak
untuk kenyamanan
sedikit lebih tenang.

EVALUASI KALA I
Hari/tgl/jam No.Dx SOAP TTD
Selasa, 19-03- I S:
2019 - Pasien mengatakan nyeri semakin hebat dan kuat
17.50 - Pasien mengatakan setiap nyeri datang akan
menarik napas dalam
O:
- K/U sedang
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak menarik napas setiap nyeri muncul
- Pasien tampak gelisah
- Pembukaan lengkap Ø 10 cm
A : Masalah keperawatan nyeri akut sudah teratasi
P : intervensi dihentikan

2. PENGKAJIAN KALA II
1. Keluhan :
- Pasien mangatakaningin segera melahirkan, pasien mengatakan ingin
mengejan, merasa ingin BAB, pasien mengatakan nyeri semakin hebat dan
setiap detik.
- Letak kepala : presentasi kepala
- Kondisi ibu : ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rectum, keringat
disekitar wajah pasien
- Presentasi jalan lahir : kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
eff 100%, ketuban (-), teraba kepala III, vulva dan anus membuka,
perineum menonjol
 2. Kala II dimulai tgl 19-03-2019 puluk 17.50
3. Pasien dipimpin meneran saat ada dorongan yang kuat
4. Kebutuhan khusus : asupan nutrisi dan dukungan keluarga
5. Tindakan: persiapan untuk melahirkan mulai dari memimpin ibu meneran hingga
bayi lahir
 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam 18.00 WITA
2. Nilai APGAR menit I : 7, menit V : 9
3. Perineum : tidak ada robekan
4. Bonding Ibu dan bayi baik
5. Pengobatan : Vit K + salap mata

ANALISA DATA KALA II

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Kehamilan
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut
semakin hebat dan semakin Tanda-tanda inpartu
sering
- Pasien mengatakan ingin Proses persalinan
melahirkan
- Pasien mengatakan ingin Kontraksi uterus
mengejan,
DO : Nyeri akut
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Keringat banyak disekitar
wajah
- Kepala janin sudah masuk PAP
- Adanya lender bercampur darah
- Pembukaan lengkap
DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai dengan, Pasien mengatakan
nyeri semakin hebat dan semakin sering, Pasien mengatakan ingin melahirkan, Pasien
mengatakan ingin mengejan, Pasien tampak meringis kesakitan, Keringat banyak disekitar
wajah, Kepala janin sudah masuk PAP, Adanya lender bercampur darah, Pembukaan
lengkap

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Selasa, 19- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi DJJ dan 1. Untuk mengatahui
03-2019 keperawatan kala II His kondisi janin
17.50 diharapkan nyeri yang 2. Atur posisi dorsal 2. Posisi dorsal
dirasakan pasien dapat recumbent recumbent
terkontrol dengan kriteria membantu pasien
hasil : meningkatkan rasa
- Pasien dapat nyaman
mendemonstrasikan 3. Latih pasien untuk 3. Tehnik mengejan
control nyeri selama mengejan secara yang benardapat
kala II benar menghemat energy
ibu
4. Ajarkan pasien untuk 4. Memaksimalkan
mengejan saat ada his pengeluaran bayi
5. Ajarkan tehnik 5. Manajemen nyeri
relaksasi napas dalam
6. Persiapan penolong 6. Memperlancar
persalinan dan alat proses persalinan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Selasa, 19- I 1. Mengobservasi DJJ 1. DJJ : 145 x/menit
03-2019 His : 3x10 menit 40”
17.20 2. Mengatur posisi dorsal 2. Pasien dalam posisi dorsal
recumbent recumbent
3. Melatih pasien untuk 3. Pasien dapat melakukan
 mengejan
4. Menyiapkan alat 4. Alat sudah disiapkan
5. Mengajarkan pasien relaksasi 5. Pasien mampu melakukan
napas dalam meskipun tidak maksimal
6. Mengajarkan pasien 6. Pasien mengejan dengan
mengejan saat ada his baik dan terlihat kepala
bayi, bayi dilahirkan
spontan, BBL : 2.700 gram

EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Selasa, 19-03- I S:
2019 - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dan perut
18.00 masih terasa sedikit berkurang
- Pasien mengatakan masih kontraksi
O:
- K/U sedang
- Pasien tampak bahagia
- Skala nyeri 6
- TTV : TD : 100/60 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan

3. PENGKAJIAN KALA III

a. Keluhan : pasien mengatakan masih merasa kesakitan, pinggang dan perut masih
terasa sakit setelah proses kelahiran bayi, keluar banyak keringat disekitar wajah
pasien, pasien mengatakan nyerinya masih kencang dan mules
b. Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan proses persalinan
Q : Nyeri seperti di iris
R : Nyeri pada jalan lahir
S : Skala nyeri 6
 T : Nyeri hilang timbul
c. TTV :
TD : 100/60 mmHg,
N: 81 x/menit,
S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
- Uterus teraba keras, kontraksi kuat
- Perdarahan : keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta ± 100
cc
- Intake cairan : ± 150 cc
d. Plasenta lahir jam 18.10 wita
e. Cara lahir plasenta : spontan lengkap
Berat plasenta : ± 500 gram
Panjang plasenta : ± 50 cm

ANALISA DATA KALA III

Symptom Etiologi Problem

DS : Kontraksi uterus
- Pasien mengatakan masih nyeri Nyeri Akut
tetapi nyeri sedikit berkurang Adaptasi fisiologis
- P : nyeri karena adanya
kontraksi uterus dan proses Respon saraf nyeri

persalinan
Nyeri akut
- Q : Nyeri seperti di iris-iris
- R : Nyeri pada jalan lahir
-
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul
DO :
- K/U sedang
- Pasien tampak lemah
- Tampak luka robek di jalan lahir
- TD : 100/60 mmHg,
N: 81 x/menit,
S : 36,5⁰C,
 RR : 20 x/menit
DS : - Pengeluaran janin
DO : Resiko deficit
- Keluar darah dari jalan lahir Perdarahan volume cairan
sebelum dan sesudah pengeluaran
plasenta Plasenta keluar
- Perdarahan ± 100 cc
- TD : 100/60 mmHg, Darah banyak keluar
N: 81 x/menit,
S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
- Integritas kulit baik
- Mukosa bibir lembab

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai dengan Pasien
mengatakan masih nyeri tetapi nyeri sedikit berkurang, P : nyeri karena adanya kontraksi
uterus dan proses persalinan, Q : Nyeri seperti di iris-iris , R : Nyeri pada jalan lahir, S :
Skala nyeri 6, T : Nyeri hilang timbul, K/U sedang, Pasien tampak lemah, Tampak luka
robek di jalan lahir, TD : 100/60 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,5⁰C, RR : 20 x/menit
b. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan darah banyak keluar yang ditandai
dengan Keluar darah dari jalan lahir sebelum dan sesudah pengeluaran plasenta , Perdarahan ±
100 cc, TD : 100/60 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,5⁰C, RR : 20 x/menit. Integritas kulit baik,
Mukosa bibir lembab

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Selasa, 19- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui
03-2019 keperawatan kala III nyeri pasien intensitas nyeri
18.00 wita diharapkan nyeri yang 2. Ajarkan tehnik yang dirasakan
dirasakan pasien dapat relaksasi napas dalam pasien
terkontrol dengan kriteria 3. Lakukan masase pada 2. Manajemen nyeri
hasil : daerah uterus 3. Merangsang
- Pasien dapat kontraksi uterus
 mengontrol nyeri
Selasa, 19- 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kehilangan 1. Memonitor tanda
03-2019 keperawatan kala III cairan (darah, dehirasi lebih dini
18.00 wita diharapkan kekurangan kringat), TTV, turgor dapat
volume cairan tidak terjadi kulit, dan membrane menyelamatkan
dengan kriteria hasil : mukosa erhadap pasien
- TTV dalam batas kekeringan
normal 2. Observasi keutuhan 2. Plasenta yang
- Tidak ada tanda-tanda plasenta dan tidak utuh beresiko
dehidrasi membrane amnion mengakibatkan
- Pola intake pasien perdarahan
adekuat 3. Monitor keras 3. Uterus yang
lembutnya uterus lembek beresiko
setelah lepasnya perdarahan
plasenta
4. Anjurkan banyak 4. Cairan lebih cepat
minum selama proses diabsorbsikan
persalinan jika tidak melalui lambung
ada mual dan muntah dibandingkan
dengan makanan
padat dan untuk
mencegah
dehidrasi
5. Kelola pemberian 5. Oksitoksin
oksitoxin 10 IU membantu
kontraksi uterus
dan mempercepat
lepasnya plasenta

IMPLMENTASI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Selasa, 19- I 1. Mengobservasi tingkat nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri
03-2019 pasien masih terasa dan sedikit
18.00 2. Mengajarkan tehnik relaksasi berkurang, skala nyeri 6
napas dalam 2. Pasien mampu
 3. melakukan masase pada melakukannya
daerah uterus 3. Masase dilakukan
Selasa, 19- 1. Memonitor tanda-tanda 1. Tidak ada tanda-tanda
03-2019 dehidrasi dehidrasi, turgor kulit baik,
18.00 mukosa bibir lembab,
perdarahan ± 100 cc
2. Memonitor TTV 2. TTV : TD : 100/60 mmHg,
N: 81 x/menit,
S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
3. Memberikan injeksi 3. Injeksi diberikan di paha
oksitoksin 10 IU kanan
4. Mengeluarkan plasenta 4. Plasenta keluar dalam
keadaan utuh
5. Menganjurkan pasien banyak 5. Pasien tampak minum
minum ±250 cc
6. Monitor keras lembutnya 6. Uterus teraba keras
uterus

EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Selasa, 19-03- I S:
2019 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
18.10 O:
- K/U baik
- Pasien tampak lebih rileks
- Skala nyeri 5
- TTV : TD : 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan

Selasa, 19-03- I S:-

2019 O:
18.00 - K/U baik
 - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Turgor kulit elastis
- Plasenta keluar dengan utuh
- TTV : TD : 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan resiko deficit volume cairan teratasi
P : Intervensi dihentikan

4. PENGKAJIAN KALA IV
a. Keluhan :
- Pasien mengatakan masih sakit di bagian jalan lahir
b. Nyeri :
P : nyeri karena melahirkan
Q : Nyeri seperti di iris
R : Nyeri pada jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
c. Kala IV mulai pukul 18.10
d. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S: 36,5⁰C, RR: 20 x/menit
e. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat
f. Perdarahan ±100cc dari jalan lahir
g. Bonding ibu dan bayi baik
h. Tindakan : observsi perdarahan sampai dengan 2 jam post partum

ANALISA DATA KALA IV

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Plasenta lahir
- Pasien mengatakan masih sakit Nyeri Akut
di jalan lahir pemulihan system tubuh
P : nyeri karena melahirkan
Q : Nyeri seperti di iris Tremor otot
R : Nyeri pada jalan lahir
S : Skala nyeri 5 Trauma mekanis atau edema otot
 T : Nyeri hilang timbul
DO : Nyeri akut
- K/U baik
- Pasien merigis jika nyeri datang
- Skala nyeri 5
- TTV : TD : 110/80 mmHg,
N : 80 x/menit, S: 36,5⁰C,
RR: 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanisme/cedera jaringan yang ditandai dengan
Pasien mengatakan masih sakit di jalan lahir, P : nyeri karena melahirkan, Q : Nyeri seperti
di iris, R : Nyeri pada jalan lahir, S : Skala nyeri 5, T : Nyeri hilang timbul, K/U baik,
Pasien merigis jika nyeri datang, Skala nyeri 5, TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S:
36,5⁰C, RR: 20 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Selasa, 19- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
03-2019 keperawatan kala IV pasien keadaan umum
18.10 diharapkan nyeri yang pasien
dirasakan pasien dapat 2. Observasi nyeri 2. Tingkat nyeri yang
terkontrol dengan kriteria secara komprehensif teridentifikasi
hasil : termasuk lokasi, menentukan
- Pasien mengatakan durasi, dan frekuensi tindakan yang
nyeri berkurang sesuai
- Pasien tampak rileks 3. Menciptaan 3. Lingkungan yang
- Ekspresi tidak lingkungan yang nyaman dapat
meringis nyaman mengurangi nyeri
- Skala nyeri 3 4. Ajarkan relaksasi 4. Menajemen nyeri
- TTV dalam batas napas dalam
normal 5. Kolaborasi dengan 5. Mempercepat
dokter dalam proses
 pemberian terapi penyembuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Selasa, 19- I 1. Memonitor TTV pasien 1. TTV :
03-2019 TD : 110/80 mmHg,
18.10 N : 80 x/menit,
S: 36,5⁰C,
RR: 20 x/menit
2. Memonitor nyeri pasien 2. Pasien mengatakan nyeri
pada jalan lahir setelah
melahirkan, nyeri sperti di
risi-iris, nyeri hilang
timbul, skala nyeri 5
3. Menciptakan lingkungan yang 3. Memasang sampiran dan
nyaman lingkungan tampak
nyaman
4. Mengajarkan relaksasi napas 4. Pasien dapat
dalam melakukannya
5. Memonitor kembali nyeri 5. Pasien mengatakan nyeri
pasien berkurang, skala nyeri 4

EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Selasa, 19-03- I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 O:
20.20 - K/U sedang
- Pasien tampak lebih rileks
- Skala nyeri 3
- TTV : TD : 110/80 mmHg, N: 82 x/menit, S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien dipindahkan ke ruang nifas