Hal : Permohonan

Difasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Sarjono, S.Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir : Dundangan, 21 Juli 1991
Alamat : Jl. Pahlawan Kerja, Gg. Cemara
Telepon :-
No HP : 081275357008
E-mail : sarjonojv@ymail.com
No. STRA : 19910721/STRA-STIFI-YPP/2017/114668
Masa berlaku STRA sampai : 21 Juli 2022
Pendidikan terakhir : Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Koja Farma
Tempat Praktik ke : 1 (satu)
Alamat Praktik : Jl. Paus No. 99 Kec. Marpoyan Damai Pekanbaru
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu
Jam : 09.00-17.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA dengan menunjukan STRA asli
b. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian
c. Surat persetujuan atasan langsung
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pas foto berwarna 3x4, 3 lembar
f. Fotokopi Surat Keterangan domisili pekanbaru
g. Fotokopi Izin fasilitas pelayanan kefarmasian
h. Fotokopi izin HO fasilitas pelayanan kefarmasian
i. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Demikianlah atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih,

Pekanbaru, November 2017

Sarjono, S.Farm., Apt