PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. Parit Indah Perum.Permata Ratu
HP. 0823 8183 5851

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan

1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker
2  FC KTP / Domisili (Jika KTP bukan
PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B): tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan
masih berlaku,
 Surat Pernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2),
yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di
sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi
pemohon sebagai pemilik sarana apotek);
atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab
sarana (bagi pemohon bukan
sebagaipenanggungjawab sarana).

3. Pernyataan Pimpinan/PSA (Kecuali pada sarana
milik pemerintah) (FORM TERLAMPIR)
4.  Bagi Apoteker dari luar propinsi Riau
menyertakan surat Lolos Butuh dari PD IAI
asal.
  Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru
menyertakan surat Lolos Butuh dari PC IAI
asal.

5. Bukti transfer asli iuran anggota (Rp.240.000,-

/tahun) via BNI Syariah No.Rek.282828146 a/n.
Ikatan Apoteker Indonesia serta Fotokopi Kartu
Iuran (melunasi hingga bulan desember 2016)
6. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima
yang disaksikan oleh Direktur/Dokter Penanggung
Jawab/PSA, Jika Sarana Tutup Lampiri B.A
Penutupan dari Dinkes.

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama

dengan Pemilik Sarana (bagi Apotekerdengan
modal milik pihak lain/investor).

9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan

Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2017
Sebesar Rp.3.528.865,-) + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.17.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

Alex Sander, S.Farm.,Apt

 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No.KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat/Tgl/lahir :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
No.STRA :
Masa Berlaku s/d :
No.Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku s/d :

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :
Alamat lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Praktik ApotekerBidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,

dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit PerbekalanFarmasi Pemerintah

Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri

Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan : Sarana Milik Pihak Lain
Milik Sendiri

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru, ..........................20.....
Pemohon

......................................

*isi dengan huruf kapital

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik PelayananKefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

...........................................
 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP : ...........................................................................
Atau domisili) ..........................................................................
...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari & Jam
Alamat Praktik Praktik
Apoteker
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP atau : ...........................................................................
Domisili) ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., ....................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama Lengkap : ..........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2.Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................
Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,- materai Rp.6.000,-

................................................ ...................................................
 PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK

Form Pernyataan Pimpinan/PSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Alamat sarana :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2017 Rp. 3.528.865,-) dan THR sebesar
jasa 1 bulan.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan
kefarmasian.

Pekanbaru, 2017
Yang menyatakan,

Materai 6000

.............................
 DI TANDA TANGAN PIMPINAN/PSA BUBUHI CAP BASAH TEMPAT PRAKTEK

Form Pernyataan Apoteker Penanggung Jawab

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Tempat Praktek Ke-1 :

Hari & Jam Praktek :

Tempat Praktek Ke-2 :

Hari & Jam Praktek :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun.
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 2017
Yang menyatakan,

(Materai 6000)
 PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA ( IAI )
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. Parit Indah Perum.Permata Ratu
HP. 0823 8183 5851

2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

No Persyaratan Cek list Keterangan

1 Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib
datang sendiri (jika tidak datang, tidak
akan dilayani, kecuali ada surat kuasa).
2 Membuat surat pernyataan PSA (form
terlampir).
3. Membayar biaya rekomendasi SIA:
Rp 100.000.,
4. Membayar biaya papanisasi Praktik
Apoteker:
Rp 100.000.,
5. Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung
Jawab

Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Alex Sander, S.Farm., Apt

 PAKAI KOP INSTASI/APOTEK/KLINIK DAN BUBUHI CAP BASAH TEMPAK
PRAKTEK

Form Pernyataan Pemilik Sarana

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Alamat sarana :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2017 Rp. 3.528.865,-) dan THR sebesar
jasa 1 bulan.
3. Tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang
kesehatan dan kefarmasian.

Pekanbaru, 2017
Yang menyatakan,
Matrai 6000

.............................