Lampiran 1

FORMAT SURAT LAMARAN

……….,…………2017

Kepada
Yth. Bupati Sleman
Melalui Ketua Panitia Seleksi Jabatan
Direktur Kepatuhan PD BPR Bank Sleman

Di
SLEMAN

Sehubungan dengan pengumuman nomor :………………., tanggal……………., saya yang

bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor telp. :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi jabatan Direktur
Kepatuhan PD BPR Bank Sleman.

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan

yang telah ditetapkan.

Sebagai kelengkapan pendaftaran bersama ini saya lampirkan seluruh dokumen

persyaratan yang telah ditentukan.
Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6.000

Tanda tangan dan nama terang

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Berwarna

(4x6)

I. Data Diri :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
No Telp/HP :

II. Riwayat Pendidikan :

III. Riwayat Pekerjaan :

IV. Riwayat Organisasi :

V. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti

……,…………2017

Ttd
Lampiran 3

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam mengikuti seleksi dan apabila terpilih
sebagai Direktur Kepatuhan PD BPR Bank Sleman menyatakan :
1. Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggung jawab, jujur dan tidak akan
melakukan tindakan tercela dalam bentuk apapun juga.
2. Bekerja secara disiplin, jujur, obyektif, akuntabel dan berdedikasi tinggi dalam
memberikan pengabdian bagi PD BPR Bank Sleman.
3. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas bagi pegawai di lingkungan PD BPR Bank Sleman.
4. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas sesuai kewenangan dan target kinerja
yang ditetapkan PD BPR Bank Sleman dan apabila target tidak tercapai saya bersedia
dievaluasi jabatan saya.
5. Tidak akan melakukan perbuatan yang menyebabkan benturan kepentingan dalam
melaksanakan kegiatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya atau berkait
dengan tugas dan jabatan saya.
6. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
8. Akan memegang teguh rahasia perusahaan dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan tugas.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integrigas ini saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

………..,………………… 2017
Hormat saya,

Materai 6.000

Tanda tangan dan nama terang

Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR ORANG TERCELA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak termasuk dalam daftar
orang tercela dibidang perbankan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang
Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama menjadi direksi suatu
perusahaan tidak pernah dinyatakan pailit.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang
Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR KREDIT MACET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak termasuk dalam daftar
kredit macet pada sistem informasi debitur Bank Indonesia dan daftar penarik cek/BG
kosong di Bank Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang
Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN
TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertempat tinggal di

Jalan………….RT/RW………………Desa/Kelurahan…………….Kecamatan……………….
Kota/Kabupaten………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang
Lampiran 8
SURAT PERNYATAAN
HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga
atau semenda sampai dengan derajat kedua dengan anggota direksi dan/atau anggota dewan
komisaris, pada PD BPR Bank Sleman

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang

Lampiran 9
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap jabatan
pada bank, perusahaan non bank dan/atau lembaga kecuali sebagai pengurus asosiasi
industri BPR dan/atau lembaga pendidikan dalam rangka peningkatan kompetensi SDM.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang