Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

Kehamilan Dengan HbSAg Positif dan BSC

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Oleh :
NUR LAILATUN NI'MAH (2131210063)
NORITA APRILIYA SISWANDEVI (2131210064)
AMINULLAH (2131210068)
ACHMAD IRFAN (2131210069)
MINATUL AINI (2131210070)
FIFI ROHMATIN (2131210071)
YOGI NURBAITI (2131210074)
MUCHAMMAD ZAMRONI (2131210080)
SYAROFIS SIAYAH (2131210081)

Pembimbing :
dr. Syamsul Bachri, Sp.OG (K), Ph.D

ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM MALANG
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
2017
Kata Pengantar
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita hamil.
Hepatitis virus merupakan komplikasi yang mengenai 0,2 % dari seluruh kehamilan.
Kejadian abortus, IUFD dan persalinan preterm merupakan komplikasi yang paling
sering terjadi pada wanita hamil dengan infeksi hepatitis.(1) Hepatitis dapat
disebabkan oleh virus, obat-obatan dan bahan kimia toksik dengan gejala klinis yang
hampir sama.(2) Infeksi virus hepatitis dapat menimbulkan masalah baik pada
kehamilan, persalinan, maupun pada bayi yang dilahirkan (vertikel transmission)
yang nantinya dapat menjadi pengidap hepatitis kronis dengan kemungkinan
terjadinya kanker hati primer atau sirosis hepatis setelah dewasa.(3) Sampai saat ini
telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E dan G.
Infeksi virus hepatitis yang paling sering menimbulkan komplikasi dalam kehamilan
adalah virus hepatitis B dan E (VHB & VHE).
Infeksi virus hepatitis A (VHA) jarang terjadi dalam kehamilan dan tidak
menimbulkan infeksi kronis dengan resiko perinatal yang rendah. Infeksi VHB pada
wanita hamil dapat ditularkan secara tranplasental dan 20 % dari anak yang terinfeksi
melalui jalur ini akan berkembang menjadi kanker hati primer atau sirosis hepatis
pada usia dewasa. Oleh karena itu bayi yang lahir dari ibu carier HBsAg harus
diimunisasi dengan memberikan immunoglobulin dan vaksin hepatitis B. Penularan
perinatal virus hepatitis C (VHC) telah dibuktikan dan sangat erat hubungannya
dengan penyakit hati kronis. Infeksi virus hepatitis D (VHD) hanya dapat ditularkan
dari ibu ke anak bersamaan dengan VHB karena VHD memerlukan VHB untuk
bereplikasi. Sedangkan infeksi virus hepatitis E (VHE) sering berat pada wanita
hamil dengan angka mortalitas ibu ± 30 %.(4) Infeksi VHE pada wanita hamil dapat
ditularkan pada janinya secara vertikel. Virus hepatitis G masih dipelajari dan diteliti
serta dihubungkan dengan infeksi VHC. Gejala klinik yang signifikan pada VHG
masih belum diketahui.(5)
1.2. Rumusan Masalah
1. Bagaimana epidemiologi Hepatitis B?
2. Bagaimana etiologi Hepatitis B?
3. Bagaimana patogenesis Hepatitis B?
4. Bagaimana manifestasi klinis Hepatitis B?
5. Bagaimana cara menegakan diagnosis Hepatitis B?
6. Bagaimana penatalaksanaan Hepatitis B?

1.3. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami epidemiologi Hepatitis B.
2. Mengetahui dan memahami etiologi Hepatitis B.
3. Mengetahui dan memahami patogenesis Hepatitis B.
4. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis Hepatitis B.
5. Mengetahui dan memahami cara menegakan diagnosis Hepatitis B.
6. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan Hepatitis B.

1.4. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Dapat memberikan ilmu pengetahuan tentang penyakit Hepatitis B pada
kehamilan.
2. Manfaat Praktis
Dapat memberi tambahan wacana dalam menentukan diagnosis dan
penanganan awal terhadap Hepatitis B dalam kehamilan.
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Umum


Nama : Ny. L
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Paritas : G2P1001Ab000
Alamat : Sumbermanjing Wetan
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn. M
Pekerjaan Suami : Swasta
Pendidikan terakhir suami : SMA
Tanggal/waktu MRS : 02 Oktober 2017/pukul 09.30
No. RM : 436345
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Rujukan dari puskesmas Sumbermanjing Wetan dengan
G2P1001Ab000 dengan hasil lab menunjukkan HbsAg +
2. Keluhan Penyerta : Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Sekarang
19-09-2017 : Pasien datang ke Bidan Sumbermanjing Wetan untuk kontrol
kehamilan rutin. Pasien di periksa laboratorium untuk mengetahui apakah ada
masalah kehamilan
22-09-2017 : Pasien dipanggil untuk datang ke Puskesmas Sumbermanjing Wetan
untuk diberitahukan hasil lab nya dan didapatkan HbsAg positif. Kemudian pasien
mendapatkan rujukan ke RSUD Kanjuruhan.
26-09-2017 : Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Kanjuruhan Malang pada
diantar suami atas rujukan dari puskesmas Sumbermajing Wetan dengan keterangan
G2P1001Ab000, karena hasil pemeriksaan lab menunjukkan HbsAg positif. Usia
kehamilan pasien 36-37 minggu. Oleh dokter spesialis kandungan disarankan SC
dan datang ke Kamar Bersalin dan dilakukan pemeriksaan serta observasi tanggal
02-10-2017. Ketuban pecah (-), berwarna jernih. Jaringan yang keluar (-), lendir (-)
darah (-). Pasien direncanakan SC elektif tanggal 03-10-2017.
4 Riwayat menarche : sekitar umur 12 tahun
5. Riwayat menstruasi : siklus teratur setiap bulan, sekitar 7 hari, darah berwarna
merah, jumlah tidak telalu banyak, kira-kira 2 pembalut/hari.
HPHT : 14 Januari 2017
HPL : 21 Oktober 2017
6. Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali pada tahun 2007
7. Riwayat Imunisasi : Di sangkal
8. Riwayat Hubungan Seksual: Keluhan (-), nyeri (-), keluar darah (-)
9. Riwayat Kehamilan yang sekarang:
- Hamil anak ke 2
- Hamil muda: mual (+), muntah (-), perdarahan (-), kejang (-), nafsu makan
menurun
- Hamil tua: mual (-), muntah (-), perdarahan (-), kejang (-),nafsu makan
menurun
- ANC: 1 bulan sekali
- Oyok : 4 kali selama hamil, karena sebelumnya tidak bisa jalan
- Pernah keputihan, warna putih dan kental saat dibuat jalan.
10. Riwayat Obstetri : G2P1001Ab000
Anak 1: Lahir tahun 2010, jenis kelamin laki-laki, BBL : 4000 gram, PB : 41 cm,
cukup umur, PPN (Pimpinan Persalinan Normal), ditolong bidan.
11. Riwayat ANC :
ANC I : di bidan
ANC II : di bidan
ANC III : di bidan
ANC IV : di bidan dan Puskesmas
Selama ANC diberi vitamin dan tablet merah. Vitamin dan tablet merah
dikonsumsi pasien secara teratur.
12. Riwayat KB :
Setelah anak pertama lahir, pasien menggunakan kontrasepsi suntik, lama 6
tahun.
13. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
- Pola makan : 2 kali/hari , komposisi : nasi, sayur dan lauk. Pada
kehamilan ini tidak minum susu kehamilan, karena menyebabkan mual.
Nafsu makan menurun, BB turun pada awal kehamilan.
- Pola minum : ± 1500 cc/hari
- Riwayat minum jamu (-), kopi (-)
- Pola eliminasi : BAK 300 cc/hari, sebelum hamil ±3x/hari, saat
hamil BAB lebih sering, warna kuning jernih, tidak
bercampur darah.
BAB 2x/hari, warna kuning, konsistensi lunak
- Pola istirahat : Tidur ±8 jam/hari (tidur siang 2 jam, malam 21.30-
04.00/6 jam). Selama hamil susah tidur karena
sering BAK.
- Psikososial : social support dari semua keluarga, pasien saat ini agak
tegang karena akan SC.
14. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat HT : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit menular : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
15. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat HT : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit menular : disangkal
16. Riwayat Alergi
- Alergi makanan : disangkal
- Alergi obat : disangkal
- Alergi suhu : disangkal
17. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
18. Riwayat Kebiasaan :
- Alkohol (-), merokok (-), Minum kopi (-), Jamu (-), Olahraga rutin selama
hamil, jalan santai. Akan tetapi suami merokok.
19. Riwayat Sosial-Ekonomi
Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik.
Pasien tidak memiliki masalah psikososial. Pasien termasuk golongan ekonomi
menengah.
2.3 Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit coklat, pucat (-), gatal (-), kulit kering (-), kuning (-)
2. Kepala : rambut hitam, nyeri kepala (-)
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (-),
ketajaman penglihatan dalam batas normal
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-), purulen (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-), ngongsrong (-)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan(-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
2.4 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. GCS : 456 (Compos mentis)
3. Vital sign :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 16 x/mnt
- Suhu : 36,5 C
4. Status Antropometri
- BB : 56 Kg
- TB : 158 cm
5. Kulit

Warna kulit coklat, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik (-). pucat (-),
ptechie (-), pigmentasi kulit (-)
6. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal
7. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
9. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
10. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
11. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
12. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Toraks
bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
1) Cor :
I : Iktus kordis kuat angkat
P : Pulsus normal
A : S1, S2 tunggal, splitting (-), murmur (-), gallop (-)
2) Pulmo : statis (depan dan belakang)
Bentuk dada: Normal
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Normal
A : suara tambahan (-)
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
3) Mammae : simetris, hiperpugmentasi areola (+), puting susu menonjol (+),
kolostrum (-)

11. Abdomen
Inspeksi : tampak membujur, striae albican (+), Strieae livida (-), linea
alba (-), inea nigra (+), bekas operasi (-).
Auskultasi : DJJ + 140x/menit, reguler
Palpasi : pembesaran organ (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal (-)
TFU : 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (31 cm)
12. Ektremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
14. Sistem genetalia : dalam batas normal
15. Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal
16. Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
17. Sistem Collumna Vertebralis :
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
18. Status Obstetri
 Pemeriksaan luar
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prossesus xiphoideus (31 cm), bagian
teratas teraba besar, bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan
Leopold III : di bagian terbawah teraba besar, bulat, keras, dan
melenting. Bagian terendah janin : kepala belum masuk PAP
Leopold IV : 5/5
Bunyi jantung janin: 140 x/menit, regular, tunggal
Taksiran Berat Janin : (TFU-n)x155 : (31-12)x155 : 2945 gram
 Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : v/v
Pengeluaran pervaginam : (-)
Vulva / vagina / uretra : blood (-), slym (-), cairan ketuban (-)
Pembukaan : belum ada
Penipisan portio : belum ada
Kulit Ketuban : (-)
Bagian terendah : kepala
Hodge :-
Molase :-
Bagian terbawah lainnya :-
Laporan Persalinan
Rencana SC pada tanggal 03-10-2017 pukul 08.30 WIB
Ketuban Negatif: I Jam:...... Menit
Perineum: episiotomi ruptur (-), Jahitan (-)
Keadaan 2 jam PP: Belum ada data
Kontraksi Uterus: (-), TFU: 3 jari dibawah prosessus xiphoideus
Perdarahan: (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
L:13,3 – 17,7
Hemoglobin 13,4 g/dL
P: 11,7 – 15,7
L : 40 – 54
Hematokrit Tidak ada data %
P : 35 – 47
L : 4,5 – 6,5
Hitung Eritrosit 4,94 106/cmm
P : 3,0 – 6,0
Hitung Leukosit 12.300 Cell/cmm 4.000 – 11.000
Hitung Trombosit 237.000 Cell/cmm 150.000 - 450.000
PCV 42,8
PT 9,3 detik 10,4
APTT 21,9 detik 25,5
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 61 mg/dL < 140
SGOT Tidak ada data U/L L<43 P<36
SGPT Tidak ada data U/L L<43 P<36
Ureum Tidak ada data mg/dL 20 - 40
L: 0,6 – 1,1
Kreatinin Tidak ada data mg/dL
P: 0,5 – 0,9
IMUNO SEROLOGI
HbsAg Reaktif Non Reaktif
Urinalisis
Protein urin +
Albumin Tidak ada data mg/dL <25
2.6 Diagnosa Kerja
- G2P10001Ab0000 usia ibu 26 tahun
- Usia kehamilan 36-37 minggu
- Janin tunggal hidup intra uteri
- HbsAg Positif
- Belum inpartu
2.7 Planning Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Pasang DC
- Pemberian Amoxan 1gr, 2dd1
- Pengawasan vital sign, DJJ
- Pro SC elektif
- USG
- SGOT/SGPT
- Imunoglobulin (jika ada)
Rencana SC tanggal 03-10-2017
2.8 Follow Up (SOAP)
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
02-10-17 Hamil 9 KU: cukup  G2P10001Ab0000 - Intervensi lanjut
bulan, hasil TTV: usia ibu 26 tahun - Persiapan SC
lab HbsAg -TD: 110/80 mmHg  Usia kehamilan 36- - Skin test Amoxan
positif -N : 84 x/mnt 37 minggu
- RR : 16x/menit  Janin tunggal hidup
- T : 36,5 °C intra uteri
- DJJ : 140 x/menit  HbsAg Positif
 Belum inpartu

03-10-17 Hamil 9 KU: cukup  G2P10001Ab0000 - Lanjutkan intervensi


bulan, hasil TTV: usia ibu 26 tahun - IVFD RL 200 tpm
lab HbsAg -TD: 110/70 mmHg  Usia kehamilan 36- - Pasang DC
positif -N: - 37 minggu - Amoxan 1 gr, 2dd1
-T:  Janin tunggal hidup -Observasi TTV
- DJJ : 137 x/menit intra uteri
 HbsAg Positif
 Belum inpartu
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Hepatitis B
Definisi
Hepatitis B merupakan penyakit infeksi virus pada hati yang disebabkan oleh virus
hepatitis B.2,3 Virus hepatitis B menyerang hati, masuk melalui darah ataupun cairan
tubuh dari seseorang yang terinfeksi seperti halnya virus HIV. Virus hepatitis B
adalah virus nonsitopatik, yang berarti virus tersebut tidak menyebabkan kerusakan
langsung pada sel hepar. Sebaliknya, adalah reaksi yang bersifat menyerang sistem
kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang dan kerusakan pada hepar.3

Epidemiologi
Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus
hepatitis B.8 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah
dari populasinya hidup di daerah-daerah dimana hepatitis B merupakan suatu
penyakit endemik.3 Daerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari 2%) antara lain:
Australia aborigin, selandia baru, kepulauan di Pasifik : Melanesia, Mikronesia,
polinesia, Asia selatan : India, Banglades, Pakistan, Sri langka, Asia tenggara:
Camboja, Indonesia, laos, Malaisia, Filipina, Singapura, Thailand, Vietnam, Asia
timur: Cina, Hongkong, Korea dan Taiwan, seluruh afrika kecuali afrika selatan,
Amerika Selatan: Chili, daerah mediterania, daerah timur tengah : Mesir, Iran, Libia,
Jordania, Turki, serta Eropa tengah seperti Rumania dan Yugoslavia.9 Tingkat infeksi
virus hepatitis B masih tetap tinggi, di Cina mencapai 7,18%, sedangkan data dari
Nigeria mencapai 2-15% dari total populasinya, dengan rentang umur antara 25-35
10
tahun. Berdasarkan data yang dihimpun WHO tahun 2008, Indonesia merupakan
salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu 7,2%-9% diikuti dengan Filipina 7,0-
9,0% sedangkan Malaysia berkisar antara 6,0-9,0%. Data dari Negara maju seperti
Amerika Serikat menunjukkan angka hanya 1-2% dari populasinnya.11,12
Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas , wanita
hamil yang memiliki kadar Hepatitis B e Antigen (HBeAg) yang lebih tinggi,
memiliki kemampuan dalam mensalurkan infeksinya secara transmisi ibu-anak.13
Transmisi secara vertical tersebut diatas diketahui sebagai penyebab terjadinya
infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi
(>95%).6
Etiologi

Gambar 3.1 Morfologi virus hepatitis B.21

Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, berdiameter 42 nm yang


termasuk dalam keluarga Hepadinaviridae dan memiliki genom yang tersusun
melingkar dengan panjang molekul 3,2 kb terdiri dari molekul DNA Ganda. Molekul
tersebut mengandung 4 rangkaian yang saling tumpang tindih yaituprotein
permukaan (HBsAg), Protein inti/core (HBc/HBeAg), polymerase virus serta
transaktivator transkripsi HBx.14
Telah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting secara klinis dalam
mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus hepatitis B, yaitu HepatitisVirus B s
antigen (HBsAg) yang menandakan adanya infeksi virus hepatitis B, Hepatitis B e
Antigen (HBeAg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HBx
yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya
dengan genom host serta kemampuan nya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit
keganasan (onkogenisitas).15

Patogenesis
Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara 6 minggu sampai dengan 6 bulan
dengan rata-rata yaitu 90 hari (3 bulan).1 virus ini menular secara perkutaneus (luka
pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, cairan tubuh seperti serum, semen
dan air liur yang telah tercemar oleh virus tersebut. Replikasi virus Hepatitis B
sebagian besar terjadi di sel hepar.16
Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan terjadinya infeksi
akut yang kemudian dapat berkembang menjadi kronik sebanyak 10%, memberi
gejala hepatitis akut sebanyak 25% yang kemudian sembuh, 65% akan tidak bergejala
kemudian sembuh dan < 1% yang akan menjadi hepatitis B fulminan.22

Gambar 3.2. Skema pathogenesis hepatitis B akut.22


Secara alamiah, perjalanan penyakit virus hepatitis B dapat dikelompokkan
dalam 5 fase yang terjadi walau tidak selalu harus terjadi secara berurutan yaitu :17
1) Fase toleransi Imun
Dalam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan
kadar HBV-DNA yang tinggi (≥108 kopi/ml) sedangkan kadar ALT normal
atau hanya sedikit tinggi (< 35 IU/ml wanita). Pada pemeriksaan Histologi sel
hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis.

2) Fase imun aktif


Pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan kadar HBV-DNA yang
tinggi (106-107 kopi/ml) sedangkan kadar ALT meningkat diatas normal dan
berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya
peradangan sedang hingga berat.
3) Fase inaktif/carrier (Fase Laten)
Pada fase ini akan ditemukan HBeAg negative dan tergantikan dengan
munculnya anti-HBe . Kadar HBV-DNA rendah (≤103 kopi/ml) atau bahkan
tiak terdeteksi lagi, selain itu kadar ALT menjadi normal. Pada pemeriksaan
Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun disertai dengan
fibrosis hingga sirosis.
4) Fase reaktif (Hepatitis B HBeAg (-) kronik Aktif)
Fase ini ditandai dengan meningkatnya ALT disertai dengan kadar HBV-
DNA yang tinggi (≥104 kopi/ml), biasanya disertai juga dengan ditemukan
kembalinya HBeAg dalam darah yang menggantikan anti-HBe yang ada
sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan
aktif disertai dengan fibrosis progresif.
5) Fase Resolusi
Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus hepatitis B akan sembuh yang ditandai
dengan HBsAg negative dan kadar HBV-DNA tidak ditemukan lagi, selain itu
kadar ALT juga dalam batas normal. Jika dalam perkembangan fase
sebelumnya telah terbentuk fibrotic atau sirosis hati, maka hal tersebut akan
menetap walaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang
berat, reaktifasi bias terjadi.

Gambar 3.3 Fase hepatitis B kronik. panah putih, perubahan histopatologi;


panah abu-abu, perubahan marker serologi antara fase. Panah atas
maupun bawah, peningkatan atau penurunan level DNA ALT,
alanineaminotransferase; HBeAg, hepatitis B e antigen.23

Secara umum tidak terdapat perbedaan cara atau tahapan infeksi maupun gejala
yang timbul antara wanita hamil atau manusia lainnya. Namun demikian adanya
perubahan fisiologis selama kehamilan dimana terjadi peningkatan metabolism
seperti peningkatan konsumsi nutrisi yang diakibatkan oleh pertumbuhan janin maka
eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada sebelumnya akan lebih mudah
terjadi.7,13
Tansmisi Virus Hepatitis B
Pada daerah endemik, cara penting dalam penularan hepatitis B dari individu ke
individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan),
kontak seksual serta penggunaan obat-obatan melalui intravena. Sedangkan pada
daerah yang memiliki prevalensi rendah, cara penularan yang sangat berperan adalah
melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing, membuat tato
atau saat berbagi pisau cukur maupunpun sikat gigi. Selain itu, tindakan operasi dan
perawatan gigi dapat menjadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui
transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka kejadiannya oleh karena
telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menjadi
suatu sumber infeksi di Negara-negara miskin.20 Cara penularan lainnya yang juga
merupakan cara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah
melalui transmisi ibu-anak.
Transmisi infeksi dari ibu ke anak secara tradisional disebut sebagai infeksi
perinatal.2 Transmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi
vertical lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit hepatitis B kronik. 6 Dari
definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional 28 minggu-28 hari
postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal,
oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menjadi transmisi ibu-anak yang
mencakup keseluruhan infeksi yang terjadi sebelum, saat dan sesudah kelahiran,
termasuk infeksi yang terjadi pada usia dini.2
Transmisi ibu-anak secara garis besar dapat dibagi atas :2
1. Transmisi intrauterine/ prenatal
2. Transmisi intrapartum/ saat melahirkan
3. Transmisi Postpartum (selama perawatan bayi )

1. Transmisi intrauterin (transmisi prenatal)


Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/ intrauterine ini masih belum jelas,
namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya:
 Kerusakan sawar plasenta
Kebocoran transplasenta yang terjadi oleh karena kontraksi uterus selama
kehamilan dan adanya robekan pada sawar plasenta merupakan cara yang
sering menjadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian juga
menunjukkan bahwa tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada wanita
hamil dengan HBsAg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius
terbawa melalui jarum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun
demikian transmisi dengan cara ini sangat jarang terjadi.2
 Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta
Penelitian Wang & Zhu menunjukkan kemampuan hepatitis B untuk
bergabung dengan jaringan plasenta dan mengakibatkan terbentuknya fokus
infeksi.2,6 Penelitian Zhang dkk menunjukkan adanya konsentrasi dari 2
antigen (HBsAg dan HBeAg) yang turun dari sisi ibu ke fetus melalui sel-sel
desidua maternal > sel-sel trofoblas> sel-sel vili mesenkim> sel endotel
kapiler. dengan hasil tersebut, peneliti menyimpulkan bahwa cara ini
merupakan cara yang dominan pada transmisi intrauterine.7,18,24
 Suatu penelitian mengungkapkan adanya DNA HBV pada oosit dan sperma
individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat terjadi
selama masa konsepsi.24
 Liu dkk mendapati adanya gen genotip "7/5" of DC-SIGNR yang sesuai untuk
terjadinya infeksi intrauterine.25
2. Transmisi intrapartum / saat melahirkan
Transmisi virus hepatitis B ke bayi saat lahir dimungkinkan oleh adanya
beberapa faktor diantaranya perpindahan dari ibu ke janin saat kontraksi selama
persalinan atau sebagai konsekuensi rupture membran plasenta yang terjadi,
selain itu dapat pula terjadi melalui cairan amnion, darah maupun sekret yang
terdapat sepanjang jalan lahir tertelan oleh bayi.2
Okada dkk menemukan 85 % dari infeksi neonatal terjadi selama intrapartum
hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.7
3. Transmisi Postpartum / post natal/ saat perawatan
Walaupun DNA HBV, HBsAg dan HBeAg telah terbukti di eksresikan
bersama dengan kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi hepatitis B, tidak
ditemukan bukti bahwa menyusui meningkatkan resiko transmisi secara ibu-
anak.6
Mekanisme pasti mengenai cara transmisi postnatal belum diketahui secara
pasti, namun beberapa literature menduga transmisi terjadi melalui ciuman ibu ke
mulut bayi dan akibat kontaminasi air susu ibu dengan eksudat yang terbentuk
dari luka disekitar putting susu ibu.6
3.6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis pada pasien yang terinfeksi virus hepatitis B seperti pada umumnya,
tidak berbeda antara wanita hamil dengan wanita yang tidak hamil. Pada kasus infeksi
akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan, kelelahan,
anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam derajat rendah. Gejala seperti
mual muntah pada stradium prodromal ini terkadang membingungkan dengan gejala
yang timbul pada wanita hamil muda tanpa penyakit hepatitis B. Jika penyakit ini
sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati
sekunder maka gejala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom
flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis
normal dari kehamilan itu sendiri.7
Ikterus akan muncul sekitar 2-10 hari setelah gejala prodromal muncul, pasien
juga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada
pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. Namun pemeriksaan untuk
menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan
usia kehamilan lanjut. 7
Umumnya ikterus dan gejala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam 6 minggu,
namun beberapa diantaranya dapat berlanjut menjadi gagal hati yang fulminant yang
ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema cerebri dan koagulopati. Ada pula
yang kemudian menetap lebih dari 6 bulan dan menjadi hepatitis B kronik. 7
Pada sebagian besar individu yang mengalami hepatitis B kronik tidak akan
memberikan gejala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik hepatitis B kadang
kala diketahui secara tidak sengaja saat pasien hamil tersebut memeriksakan
kehamilannya. Temuan laboratorium lain umumnya normal kecuali kadar ALT yang
cenderung tidak normal. 7
Pemeriksaan fisik wanita hamil dengan infeksi kronik hepatitis B terkadang
tampak normal oleh karena tanda-tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris,
splenomegali dan ukuran hati yang kecil dapat tersamarkan dengan perubahan
kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. 7
Efek infeksi hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. Namun bagi ibu
yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko lebih besar
untuk terjadinya rupture varises esophagus yang menyebabkan perdarahan. 7
Penelitian lain menunjukkan infeksi kronik hepatitis B berhubungan dengan
terjadinya diabetes mellitus gestasional, perdarahan antepartum, kelahiran premature
dan kondisi skor apgar yang rendah pada bayi baru lahir. selain itu ibu hamil dengan
gangguan hati yang berat dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum,
distress hingga kematian janin, asfiksia neonatorum dan berat badan lahir rendah.
Perdarahan postpartum dan intrapartum dapat terjadi oleh karena kurangnya vitamin
K yang terjadi akibat adanya gangguan hati. 13
Adanya infeksi hepatitis B didalam uterus selama kehamilan merupakan indikator
yang penting karena janin yang mengalami paparan dini dengan antigen Hepatitis B
saat perkembangan embriogenik akan mengalami toleransi imun terhadap antigen
tersebut dan memungkinkan terbentuknya infeksi kronik pada janin oleh karena
ketidak mampuan imun janin dalam mengeliminasi virus tersebut. 10
Diagnosis
Diagnosis sering didasarkan pada riwayat klinik, meningkatnya kadar ALT serta
ditemukannya antigen hepatitis B virus (HBsAg) di serum pasien. Pemeriksaan
tambahan seperti anti-HBe IgM kadang kala dibutuhkan pada beberapa kasus dimana
pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsAg negatif, pasien pada
kasus ini harus dicurigai sedang berada pada “fase jendela” (window phase).17
Pada pasien dengan dugaan hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan
HBsAg dan HBV DNA guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati
perkembangan dari pasien tersebut.17
Beberapa tes serologi penting antara lain HBeAg yang menunjukkan kondisi
pasien yang sangat infeksius, HBV DNA menunjukkan jumlah virus dalam tubuh
pasien, anti HBe atau HBeAg yang mengindikasikan bahwa pasien tersebut lebih
kurang menular dibandingkan dengan HBeAg positif. 9
Penatalaksanaan
Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi wanita usia reproduktif
yang terinfeksi virus hepatitis B diantaranya adalah keamanan saat bersalin dan
menyusui efektivitas agen terapi, lama masa terapi dan yang paling penting adalah
akibat dari terapi tersebut bagi ibu dan janin.19
Keputusan untuk memulai terapi selama kehamilan harus mempertimbangkan
beberapa hal mengenai resiko dan keuntungan bagi ibu serta janin yang
dikandungnya, bahkan harus pula dipikirkan mengenai kapan atau pada trimester
berapa terapi harus dimulai.19
Pada kasus hepatitis B akut, Tidak diberikan penanganan khusus, penanganan
hanya berupa tira baring (bedrest) dan tinggi protein, diet rendah lemak. Sedangkan
indikasi untuk rawat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat,
gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin
26
>15mg/dl. Bagi wanita hamil yang merasa dirinya telah terpapar dengan virus
hepatitis B dapat diberikan immunoglobulin hepatitis B (HBIG) guna melawan virus
tersebut, idealnya diberikan dalam 72 jam pertama setelah paparan. Selain itu guna
meningkatkan profilaksis, pasien tersebut dapat diberikan vaksin hepatitis B dalam 7
hari pertama setelah terpapar, dilanjutkan dengan 1 dosis pada bulan berikutnya
(vaksin yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah 5 bulan dari vaksin
ke dua atau 6 bulan dari saat terpapar. 27
Pada kasus tertentu, obat-obatan antiviral harus digunakan. Terdapat 7 pengobatan
antivirus yang telah diterima oleh Food & Drugs Administration (FDA) sebagai
terapi untuk hepatitis B.12 Namun tidak satu pun dari obat-obat tersebut yang diterima
untuk digunakan pada ibu hamil.8
Obat-obatan antiviral memiliki kemampuan dalam menghambat nukleotida
maupun polimerasenya, walaupun targetnya adalah RNA-dependent DNA polymerase
virus hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta,
mereka juga dapat mengganggu replikasi DNA dalam mitokondria, jika hal ini terjadi
maka akan menganggu organogenesis janin.3,4 oleh karena itu pasien yang sedang
dalam terapi obat antivirus yang kemudian menjadi hamil harus menghentikan
pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang
berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda juga tidak disarankan untuk
diterapkan pada wanita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi
imun (serum HBV-DNA tinggi namun kadar ALT normal serta hasil biopsy hani
normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus
3,8
selama trimester pertama. Sedangkan bagi mereka yang ingin hamil, harus
mengatur rencana kehamilannya. sebagai contoh, pasien yang sebelumnya
menggunakan terapi interferon harus menghentikan terapi tersebut selama minimal 6
bulan sebelum merencanakan kehamilannya, oleh karena interferon merupakan obat
antipolimerase yang menjadi kontraindikasi bagi kehamilan.13,19
Penggunaan antiviral selama kehamilan didasarkan pada data keamanan
penggunaan antiviral virus hepatitis B yang berasal dari 2 sumber utama yaitu
Antiviral Pregnancy Registry (APR) dan Development of Antiretroviral Therapy
Study (DART).8
Data dari APR yang dilaporkan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa lamivudine
dan tenovovir merupakan 2 obat dengan pengalaman penggunaan secara in vivo di
trimester pertama kehamilan yang paling aman.8

Oleh sebab itu didunia saat ini terdapat 2 jenis obat yang paling sering
3
digunakan sebagai terapi hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir.
Walaupun lamivudine digolongkan obat kelas C oleh FDA atas dasar ditemukannya
3
toksisitas saat penggunaanya di kelinci hamil saat trimester pertama. Namun
penelitian di Cina telah menunjukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat
transmisi vertical selama trimester ke 3 kehamilan, saat digunakan pada pemberian
pertama di usia kehamilan 28 minggu , dengan kadar DNA-HBV ≤108 IU/ml.
Penelitian ini juga menunjukkan penurunan kadar DNA-HBV hingga ≤106 IU/ml
bagi pasien dengan kadar DNA-HBV ≥ 108 IU/ml yang mendapatkan terapi
lamivudine. Penelitian lain yang juga menggunakan lamivudin selama trimester 3
kehamilan menunjukan penurunan angka transmisi intrauterine dan tidak
ditemukannya abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut.6
Tenovovir termasuk kategori kelas B, obat ini memiliki kelebihan tambahan
berupa kemampuannya dalam mancegah resistensi virus, bahkan hingga saat ini tidak
terdapat laporan mengenai terjadinya resistensi virus hepatitis B terhadap obat ini.3
Obat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori
kelas B menurut FDA, namun penggunaanya masih terbatas oeh karena kurangnya
data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo pada ibu hamil dan
mudahnya obat ini menjadi resisten.3,8
Penelitian yang melibatkan penggunaan telbivudine telah dilaksanakan pada
wanita hamil dengan usia kehamilan 20-32 minggu yang memiliki HBsAg positif dan
kadar DNA-HBV > 107 IU/ml menunjukan adanya penurunan angka transmisi
perinatal, selain itu terjadi penurunan kadar HBV-DNA, HBeAg dan normalnya
kadar ALT sebelum tiba saatnya bersalin.6
Terapi pada wanita hamil dengan HBsAg positif harus didasarkan pada evaluasi
dasar seperti kondisi kadar HBV-DNA, HBV-M (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) serta
penyulit-penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar ALT meningkat lebih dari 2
kali nilai normal, kadar HBV-DNA > 105 kopi/ml), atau telah mengalami sirosis
hepatis. Dengan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai sejak kehamilan
muda. jika pada pemeriksaan awal fungsi hati, ALT, kadar HBV-DNA didapatkan
dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada usia
kehamilan 26-28 minggu. Jika pada saat itu ditemukan kadar HBV-DNA > 107
kopi/ml atau pasien memiliki riwayat melahirkan anak yang mengidap hepatitis B
maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehhamilan 28-
30 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan, selanjutnya pengobatan dapat
dilanjutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila
ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anjurkan saat menyusui.
Pemantauan ALT dan HBV-DNA harus dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 setelah
melahirkan. 8,1
Penjaringan HBsAg wanita hamil pada kunjungan awal antenatal

HBsAg Negatif HBsAg Positif

Pemberian vaksin Pemberian vaksin Trimester I Periksa: HBs


Hep B pada Bayi Hep B pada Ibu Ab, HBeAg, HBeAb, Ada dugaan suatu
saat lahir selama kehamilan PLT, ALT, Kadar HBV- bentuk infeksi aktif /
DNA sirosis,

TIDAK Y
Melengkapi A
Vaksinasi Hep B
sesuai jadwal Akhir Trimester II (UK 26-28 Pertimbangkan Terapi
mgg) periksa : ALT, Kadar HBV- dengan Lamivudine /
DNA Tenofovir

Riwayat melahirkan anak sebelumnya

Bagi ibu dengan HBsAg negative, pemberian vaksinasi sangat dianjurkan, sama
TIDAK Y
halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya.
A Selanjutnya
Anak HBV (-) Anak HBV (+)
pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti jadwal yang telah ada.6
HBV-DNA HBV-DNA
Pencegahan
< 107 kopi/ml > 107 kopi/ml
Pertimbangkan terapi dengan
Penjaringan merupakan teknik yang tepat untuk pencegahan dan/ Tenofovir
Lamivudine penataksanaan
pada awal
Trimester III (UK 28-30 mgg)
lanjutan bagi
Pengawasan pasien
setelah partus hamil
: periksayang
kadar terinfeksi hepatitis B serta pasien resiko tinggi.
ALT, HBV-DNA saat bulan 1, 3 & 6
Sehingga penjaringan hepatitis B menjadi standar pada saat asuhan antenatal.
Pertimbangkan penghentian terapi setelah
penjaringan ini juga memungkinkan tenaga kesehatan menilai janin yang memerlukan
melahirkan
imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin hepatitis B (HBIG),
mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien carier, serta berguna dalam konseling
aktivitas seksual. The American Association Study of Liver Disease (AASLD),
merekomendasikan penjaringan untuk HBsAg pada semua wanita hamil selama
trimester pertama kehamilan.4
Vaksinasi merupakan salah satu cara pencegahan penularan penularan virus
hepatitis B dari ibu ke anak. Dengan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan
memungkinkan terjadinya penyaluran pasif antibodi ke janin yang memungkinkan
suatu bentuk perlindungan dari infeksi horizontal hingga bayi tersebut mendapatkan
imunisasi aktif, vaksinasi juga terbukti aman bagi ibu dan janin, efeksamping yang
paling sering muncul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai
dengan sedang.15
Vaksin pertama tersedia tahun 1981, vaksin tersebut dibuat dari antigen
permukaan hepatitis B dari pasien HBsAg karrier, yang berisi 22 nm HBsAg partikel
inaktif digabungkan dengan urea , pepsin, formaldehid dan pemanasan. Vaksin ini
telah sukses digunakan pada lebih dari ratusan juta individu dan dikenal dengan
istilah plasma –derived vaccine . Pada tahun 1982, dikembangkan vaksin rekombinan
yang di ekstrak dari DNA yeast atau sel mamalia yang dibuat terinfeksi virus hepatitis
B. Teknologi baru ini telah memungkinkan dibuatnya vaksin dengan produksi tidak
terbatas sehingga vaksin dapat digunakan secara luas di seluruh dunia. 20
Sejak dikembangkan vaksin rekombinan hepatitis B tahun 1982, sebagian besar
otoritas kesehatan, termasuk World Health Organitation (WHO) merekomendasikan
penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari ibu dengan HBsAg
positif atau dari kelompok resiko tinggi. 4 Bentuk vaksinasi lainnya adalah vaksinasi
pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin hepatitis B (HBIG). HBIG ini
merupakan bentuk anti-HBs yang di ambil dari individu donor yang dalam plasmanya
mengandung kadar anti-HBs yang tinggi.28
Gabungan vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) yang
merupakan bentuk imunisasi pasif sering diberikan pada bayi baru lahir yang lahir
dari ibu dengan HBsAg positif. US Preventive Task Force (USPSTF)
merekomendasikan pemberian dosis pertama vaksin hepatitis B dan HBIG adalah
dalam 12 jam pertama kelahiran, sedangan Center for Disease Control (CDC)
menganjurkan pemberian vaksin hepatitis B dengan atau tanpa HBIG diberikan
segera setelah bayi lahir, kemudian dilanjutkan 1 dosis saat usia 1-2 bulan dan 1 dosis
lagi pada saat 6-8 bulan. Dengan pemberian vaksin tersebut, antibodi yang timbul
guna melawan HBsAg yang disebut anti-HBs mendekati 100% pada anak kecil dan
hampir 95% pada dewasa muda.2,4,20
Tabel 3.1 Jadwal vaksinasi aktif dan pasif.7
Penelitian Beasley dkk menunjukkan pemberian HBIG dapat menurunkan
transmisi dari ibu HBsAg positif yang mencapai lebih dari 90% menjadi kurang lebih
26% sedangkan ketika diganbungkan dengan vaksin, laju transmisi ibu-anak menurun
hingga hanya 2-7%.3
Cara pemberian vaksin adalah via injeksi intramuscular, dimana pada bayi usia > 1
tahun dapat diberikan di region deltoid, sedangkan pada bayi usia < 1 tahun diberikan
di region lateral paha. Vaksin hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat baik, efek
samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat suntikan
sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan nyeri
perut sangat jarang ditemukan. Satu-satunya kontraindikasi pemberian vaksin adalah
riwayat hipersensitivitas terhadap faksin tersebut atau riwayat syok anafilaktik pada
pemberian vaksin sebelumnya.20

3.2 Sectio Caesarea


Definisi
Seksio sesaria atau persalinan sesaria didefinisikan sebagai melahirkan janin
melalui insisi dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi).
Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian ibu dan bayi karena kemungkinan-
kemungkinan komplikasi yang dapat timbul bila persalinan tersebut berlangsung
pervaginam.
Klasifikasi
1. Seksio sesarea transperitoneal profunda merupakan suatu pembedahan dengan
melakukan insisi pada segmen bawah uterus. Hampir 99% dari seluruh kasus
seksio sesarea dalam praktek kedokteran dilakukan dengan menggunakan
teknik ini, karena memiliki beberapa keunggulan seperti kesembuhan lebih
baik, dan tidak banyak menimbulkan perlekatan. Adapun kerugiannya adalah
terdapat kesulitan dalam mengeluarkan janin sehingga memungkinkan
terjadinya perluasan luka insisi dan dapat menimbulkan perdarahan. Arah
insisi melintang (secara Kerr) dan insisi memanjang (secara Kronig).
2. Seksio sesarea klasik (corporal), yaitu insisi pada segmen atas uterus atau
korpus uteri. Pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat
dicapai dengan aman (misalnya karena perlekatan yang erat pada vesika
urinaria akibat pembedahan sebelumnya atau terdapat mioma pada segmen
bawah uterus atau karsinoma serviks invasif), bayi besar dengan kelainan
letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah.
3. Seksio sesarea yang disertai histerektomi, yaitu pengangkatan uterus setelah
seksio sesarea karena atoni uteri yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain,
pada uterus miomatousus yang besar dan atau banyak, atau pada ruptur uteri
yang tidak dapat diatasi dengan jahitan.
4. Seksio sesarea vaginal, yaitu pembedahan melalui dinding vagina anterior ke
dalam rongga uterus. Jenis seksio ini tidak lagi digunakan dalam praktek
obstetri (Charles, 2005).
5. Seksio sesarea ekstraperitoneal, yaitu seksio yang dilakukan tanpa insisi
peritoneum dengan mendorong lipatan peritoneum ke atas dan kandung kemih
ke bawah atau ke garis tengah, kemudian uterus dibuka dengan insisi di
segmen bawah.
Indikasi Tindakan Sectio Caesarea
A. Faktor janin
1. Bayi terlalu besar
Berat bayi lahir sekitar 4.000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi
sulit keluar dari jalan lahir, umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan
(macrosomia) karena ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus).
Apabila dibiarkan terlalu lama di jalan lahir dapat membahayakan
keselamatan janinnya.
2. Kelainan letak janin
Ada 2 kelainan letak janin dalam rahim, yaitu letak sungsang dan letak
lintang. Letak sungsang yaitu letak memanjang dengan kelainan dalam
polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah. Sedangkan letak lintang
terjadi bila sumbu memanjang ibu membentuk sudut tegak lurus dengan
sumbu memanjang janin. Oleh karena seringkali bahu terletak diatas PAP
(Pintu Atas Panggul), malposisi ini disebut juga prensentasi bahu.
3. Ancaman gawat janin (fetal disstres)
Keadaan janin yang gawat pada tahap persalinan, memungkinkan untuk
segera dilakukannya operasi. Apabila ditambah dengan kondisi ibu yang
kurang menguntungkan. Janin pada saat belum lahir mendapat oksigen (O2)
dari ibunya melalui ari-ari dan tali pusat. Apabila terjadi gangguan pada ari-ari
(akibat ibu menderita tekanan darah tinggi atau kejang rahim), serta pada tali
pusat (akibat tali pusat terjepit antara tubuh bayi), maka suplai oksigen (O2)
yang disalurkan ke bayi akan berkurang pula. Akibatnya janin akan tercekik
karena kehabisan nafas. Kondisi ini dapat menyebabkan janin mengalami
kerusakan otak, bahkan tidak jarang meninggal dalam rahim. Apabila proses
persalinan sulit dilakukan melalui vagina maka bedah casarea merupakan
jalan keluar satu-satunya.
4. Janin abnormal
Janin sakit atau abnormal, kerusakan genetik, dan hidrosepalus (kepala besar
karena otak berisi cairan), dapat menyababkan memutuskan dilakukan
tindakan operasi.
5. Faktor plasenta
Ada beberapa kelainan plasenta yang dapat menyebabkan keadaan gawat
darurat pada ibu atau janin sehingga harus dilakukan persalinan dengan
operasi yaitu Plasenta previa (plasenta menutupi jalan lahir), Solutio Plasenta
(plasenta lepas), Plasenta accrete (plasenta menempel kuat pada dinding
uterus), Vasa previa (kelainan perkembangan plasenta).
6. Kelainan tali pusat
Berikut ini ada dua kelainan tali pusat yang biasa terjadi yaitu prolapsus tali
pusat (tali pusat menumbung), dan terlilit tali pusat. Prolapsus tali pusat (tali
pusat menumbung) adalah keadaan penyembuhan sebagian atau seluruh tali
pusat berada di depan atau di samping bagian terbawah janin atau tali pusat
sudah berada di jalan lahir sebelum bayi. Dalam hal ini, persalinan harus
segera dilakukan sebelum terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada bayi,
misalnya sesak nafas karena kekurangan oksigen (O2). Terlilit tali pusat atau
terpelintir menyebabkan aliran oksigen dan nutrisi ke janin tidak lancar. Jadi,
posisi janin tidak dapat masuk ke jalan lahir, sehingga mengganggu persalinan
maka kemungkinan dokter akan mengambil keputusan untuk melahirkan bayi
melalui tindakan Sectio Caesaerea.
7. Bayi kembar (multiple pregnancy)
Tidak selamanya bayi kembar dilakukan secara Caesarea. Kelahiran kembar
memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu
bayi. Bayi kembar dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang
sehingga sulit untuk dilahirkan melalui persalinan alami. Hal ini diakibatkan,
janin kembar dan cairan ketuban yang berlebihan membuat janin mengalami
kelainan letak. Oleh karena itu, pada kelahiran kembar dianjurkan dilahirkan
di rumah sakit karena kemungkinan sewaktu-waktu dapat dilakukan tindakan
operasi tanpadirencanakan. Meskipun dalam keadaan tertentu, bisa saja bayi
kembar lahir secara alami. Faktor ibu menyebabkan ibu dilakukannya tindaka
operasi, misalnya panggul sempit atau abnormal, disfungsi kontraksi rahim,
riwayat kematian pre-natal, pernah mengalami trauma persalinan dan tindakan
sterilisasi. Berikut ini, faktor ibu yang menyebabkan janin harus dilahirkan
dengan operasi.

B. Faktor ibu
1. Usia
Ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya pada usia sekitar 35 tahun
memiliki resiko melahirkan dengan operasi. Apalagi perempuan dengan usia
40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang
beresiko, misalnya tekanan darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis
(diabetes melitus) dan pre- eklamsia (kejang). Eklamsia (keracunan
kehamilan) dapat menyebabkan ibu kejang sehingga seringkali menyebabkan
dokter memutuskan persalinan dengan operasi caesarea.
2. Tulang panggul
Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak
sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin dan dapat menyebabkan ibu tidak
dapat melahirkan secara alami. Kondisi tersebut membuat bayi susah keluar
melalui jalan lahir.
3. Persalinan sebelumnya Caesar
Persalinan melalui bedah Caesarea tidak mempengaruhi persalinan
selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak.
4. Faktor hambatan panggul
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya adanya tumor dan kelainan
bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit. bemafas. Gangguan
jalan lahir ini bisa terjadi karena adanya mioma atau tumor. Keadan ini
menyebabkan persalinan terhambat atau macet, yang biasa disebut distosia.
5. Kelainan kontraksi Rahim
Jika kontraksi lahir lemah dan tidak terkoordinasi (inkordinate uterine action)
atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar pada proses
persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong atau tidak dapat
melewati jalan lahir dengan lancar. Apabila keadaan tidak memungkinkan,
maka dokter biasanya akan melakukan operasi Caesarea.

6. Ketuban pecah dini


Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus
segera dilahirkan. Kondisi ini akan membuat air ketuban merembes keluar
sehingga tinggal sedikit atau habis.
7. Rasa takut kehilangan
Pada umumnya, seorang wanita yang melahirkan secara alami akan
mengalami rasa sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit di pinggang
dan pangkal paha yang semakin kuat. Kondisi tersebut sering menyebabkan
seorang perempuan yang akan melahirkan merasa ketakutan, khawatir, dan
cemas menjalaninya. Sehingga untuk menghilangkan perasaan tersebut
seorang perempuan akan berfikir melahirkan melalui Caesarea.
Kontraindikasi
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin
sehingga dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea.
Dalam hal ini adanya gangguan mekanisme pembekuan darah ibu, persalinan
pervaginam lebih dianjurkan karena insisi yang ditimbulkan dapat seminimal
mungkin
Komplikasi
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi, baik bagi ibu maupun janinnya.
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam. Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari
tindakan anastesi, keadaan sepsis yang berat, serangan tromboemboli dan perlukaan
pada traktus urinarius, infeksi pada luka.
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 38,50C.
Demam pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang
menandakan adanya suatu komplikasi serius . Morbiditas febris merupakan
komplikasi yang paling sering terjadi pasca pembedahan seksio seksarea.
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefinisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml. Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai
homeostatis di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni.
Komplikasi pada bayi dapat menyebabkan hipoksia, depresi pernapasan, sindrom
gawat pernapasan dan trauma persalinan.
BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Pembahasan
4.1.1 Resume
Pada 26-09-2017 pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Kanjuruhan
Malang pada diantar suami atas rujukan dari puskesmas Sumbermajing Wetan
dengan keterangan G2P1001Ab000, karena hasil pemeriksaan lab menunjukkan
HbsAg positif. Usia kehamilan pasien 36-37 minggu. Ketuban pecah (-), berwarna
jernih. Jaringan yang keluar (-), lendir (-) darah (-). Oleh dokter spesialis kandungan
disarankan SC elektif.
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan kedua dengan riwayat kehamilan
sebelumnya Lahir tahun 2010, jenis kelamin laki-laki, BBL : 4000 gram, PB : 41 cm,
cukup umur, PPN (Pimpinan Persalinan Normal), ditolong bidan.
Secara obyektif pasien dalam keadaan umum yang baik dan tanda vital
normal. Pemeriksaan obsetrik menunjukkan TFU : 3 jari di bawah prosesus
xiphoideus (29 cm), kepala belum masuk PAP, BJJ : 140 x/menit, regular, tunggal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit hingga 12.300.
4.1.2 Dasar Penegakan Diagnosa
Dasar penegakan diagnosa pastinya dengan pemeriksaan antigen hepatitis B
virus di serum pasien. Karena dari anamnesa tidak didapatkan keluhan klinis dari
pasien, pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda kelainan pada pasien. Namun
pada pemeriksaan penunjang menunjukkan HBsAg positif yang mengindikasikan
terjadi infeksi dari HBV, hal ini juga didukung dengan peningkatan leukosit lebih
tinggi dari kadar normal. Sedangkan pada pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
Pada Pemeriksaan hematologi yaitu hemoglobin (Hb)dan eritrosit dilakukan untuk
menilai apakah adanya riwayat anemia. Sedangkan Nilai AP dan aPTT di dapatkan
nilai normal menunjukkan tidak ada kelainan pada faktor ekstrinsik dan intriksik
dalam proses pembekuan darah.
Perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hepar yaitu dengan periksa kadar SGPT
dan SGOT serum untuk melihat apakah ada nekrosis pada sel hepar akibat infeksi
HBV, selain memeriksa HBsAg perlu pemeriksaan tambahan seperti anti-HBe IgM
karena beberapa kasus dimana pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar
HBsAg negatif, pasien pada kasus ini harus dicurigai sedang berada pada “fase
jendela” (window phase).
4.1.3 Dasar Penatalaksanaan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis dengan kehamilan dengan hepatitis B. Diagnosis kehamilan dengan
hepatitis tidak berbeda dengan diagnosis hepatitis akut pada populasi umum.
Diagnosis penyakit hepatitis ditegakkan berdasarkan gejala (keluhan), tanda (temuan
klinis), kelainan fungsi hati yang mendukung (peningkatan kadar seromarker spesifik
untuk setiap jenis virus penyebab.
Pada kasus ini, ditemukan hasil pemeriksaan HbsAg positif yang merupakan
suatu pertanda adanya infeksi pada hati oleh virus HBV, pertanda replikasi seperti
HbeAg dan DNA HBV. Pada tatalaksana tidak ada yang membedakan prinsip
terhadap hepatitis akut pada kehamilan dengan tanpa kehamilan. Istirahat yang cukup
dan terapi simtomatik tetap menjadi dasarnya. Terminasi kehamilan hanya dilakukan
atas indikasi obstetrik. Aspek yang perlu ditimbangkan ialah tatalaksana terkait
dengan kemungkinan terjadinya transmisi vertikal virus penyebabnya, karena hal ini
dapat berpengaruh pada morbiditas dan
mortalitas anak di hari kehamilan.
Pada pasien ini dilakukan tindakan SC, alasannya karena berdasarkan
penelitian Pan et al. bahwa tindakan SC dapat mencegah penularan MCTC. Tindakan
SC lebih efektif dilakukansebelum ketuban pecah. Pan et al. menganalisis data dari
1.409 bayi yang lahir melalui persalinan pervaginam, seksio sesaria elektif atau
operasi caesar darurat untuk ibu dengan HBsAg positif.
Infeksi HBV yang ditularkan pada bayi yang lahir dengan operasi caesar
elektif memiliki persentase yang lebih kecil (1,4%), dibandingkan dengan persalinan
pervaginam (3,4%) atau operasi caesar darurat (4,2%). Operasi caesar darurat tidak
berpengaruh oleh penularan vertical dibandingkan dengan persalinan pervaginam,
sedangkan bayi yang lahir dengan operasi caesar elektif memiliki tingkat signifikan
lebih rendah dari penularan vertikal dari mereka yang lahir dengan operasi caesar
non-elektif.9,14 Infeksi akut virus hepatitis B pada ibu hamil tidak dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas dan teratogensitas. Infeksi dapat dicegah dengan vaksinasi dan
bagi yang diduga telah terpapar dianjurkan untuk juga diberikan imunoglobulin
(HBIG). Apabila ibu mengalami HbeAg positif (HBV DNA load tinggi) sebaiknya
diberikan HBIG dan vaksin untuk bayi. Bagi bayi yang ibunya HbeAg positif
berisiko tinggi menjadi infeksi HBV kronik.
Vaksin Hepatitis B harus segera diberikansetelah bayi lahir, mengingat
vaksinasi. Hepatitis B merupakan upaya pencegahan yang efektif untuk memutuskan
rantai penularan melalui transmisi maternal dari ibu kepada bayinya. Ada dua tipe
vaksin Hepatitis B yang mengandung HbsAg, yaitu: 1) vaksin yang berasal dari
plasma, dan (2) vaksin rekombinan. Kedua ini aman dan imunogenik walaupun
diberikan pada saat lahir karena antibodi anti HbsAg tidak mengganggu respons
terhadap vaksin. Menurut Pedoman Nasional di Indonesia dan WHO
merekomendasikan sebaiknya HBIg dan vaksin Hepatitis B diberikan secara intra
muskular dengan dosis 0,5 ml, selambat-lambatnya 24 jam setelah persalinan untuk
mendapatkan efektifitas yang lebih tinggi.
4.1.4 Prognosis dan Komplikasi
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi, baik bagi ibu maupun janinnya.
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam. Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari
tindakan anastesi, keadaan sepsis yang berat, serangan tromboemboli dan perlukaan
pada traktus urinarius, infeksi pada luka.
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 38,50C.
Demam pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang
menandakan adanya suatu komplikasi serius . Morbiditas febris merupakan
komplikasi yang paling sering terjadi pasca pembedahan seksio seksarea.
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefinisikan sebagai kehilangan
darah lebih dari 1000 ml. Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai
homeostatis di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni.
Komplikasi pada bayi dapat menyebabkan hipoksia, depresi pernapasan, sindrom
gawat pernapasan dan trauma persalinan.

BAB V
PENUTUP
5.1. Kesimpulan
Hepatitis merupakan penyakit hepar yang disebab kan oleh virus dan paling
sering mengenai wanita hamil. Penegakan diagnosis hepatitis B dapat ditegakan
melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Penatalaksanaan pada pasien hamil dengan hepatitsi B adalah dengan sectio
caesar untuk mencegah bahaya persalinan akibat adanya penyakit hepatitis.

5.2. Saran
Perlu diberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga terkait penyakit
hepatitis B dari penyebab, pencegaha sampai penatalaksanaanya.
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. GastroIntestinal


Disorders. Viral hepatitis. Williams ´Obstetric. 23rd Ed. Mc.Graw Hill
Publishing Division New York, 2010
2. Decherney AH, Pernoll ML. General Medical Disorders During
Pregnancy. Viral Hepatitis. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis
and treatment. 10th ed. USA.2007;479-480.
3. 3. Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu
Kedokteran Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran
Fetomaternal POGI.2004
4. Fuqueroa DR, Sanchez FL, Benavides CME. Viral Hepatitis During
Pregnancy. Rew.Gastroenterol Mex.1994;59(3):246-253. diakses dari
http://www. Pub.Med.gov.
5. 5. Duff P. Hepatitis in Pregnancy. Seminar Perinatologi.1998;22(4):277-
83. diakses dari http://www. Pub.Med.gov.
6. Budihusodo U. Hepatitis Akut pada Kehamilan. Dalam: Laksmi, Purwita
W, Mansjoer A, Alwi I, Setiati S, et al. penyakit-penyakit pada
kehamilan : peran seorang internis. Jakarta : Interna Publishing; 2008.
hlm. 393-405.
7. Dunkelberg JC, Berkley, Thie KW. Hepatitis b and c in pregnancy: a
review and recommendations for care. J Perinatol. 2014; 34(12):882-91.
8. Jane Moody. Clinical guideline caesarean section. National
Collaborating Centre forWomen’s and Children’s Health; 2004. hlm. 32-
36.
9. WHO. Guidelines on hepatitis B and C testing. Geneva: World Health
Organization; 2017. hlm. 139-41.