V.

KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Tuliskan nama dan nomor urut
Nama : .............................................................................. No. Urut A
anggota keluarga
2 NIK

3 Tanggal Puldat 4. Usia Anggota Keluaraga

(tulis dalam bulan unt usia < 5th)

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur

1 Apakah Saudara mempunyai kartu Jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya 2. Tidak

2 Apakah Saudara merokok? 1. Ya (setiap hari, sering/kadang2) 2. Tidak (sudah berhenti)

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur > 15 tahun

3 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? 1. Ya 2. Tidak

4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih? 1. Ya 2. Tidak

5 Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tuberkulosis (TB) paru? 1. Ya 2. Tidak

6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak lebiah dari 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan
demam . 1 bulan? 1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi? 1. Ya 2. Tidak
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah b1. Sistolik (mmHg)
b2. Diastolik (mmHg)
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54th) dan tidak hamil atau Anggota
Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah usia > 10 tahun
11 Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB? 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan

12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) ..........................................bersalin di Faskes 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

14 Apakah selama bayi usia0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,
 DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

15 Apakah dalam 1 bln terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya 2. Tidak

CATATAN

#keluargasehatdin
 No. Urut AK

bln

nt usia < 5th) thn

sudah berhenti)

P.7

P.8
gejala: dahak
fisik, dan

P.10a

P.11
P.11

ota

2. Tidak
#keluargasehatdinkesbulungan2017
3
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Tanggal, Bulan, Tahun Jenis Kel, Sedang

Umur
No Nama Anggota 1.Pria 2. Status Hamil? Agama
Lahir (Bln/Th) Kawin
Keluarga Wanta (10-54th)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

Kode Kolom 3 Hubungan Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
dgn Kepala Keluarga Stts Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Pekerjaan U
1= Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1= Kawin 1 = Islam 1 = Tdk Pernah Sekolah 1= Tidak Kerja
2= Istri/Suami 7 = Famili Lain 2= Blm Kawin 2 = Kristen 2 = Tdk tamat SD/MI 2= Sekolah
3= Anak 8 = Pembantu 3= Cerai Hidup 3 = Katolik 3 = Tamat SD/MI 3= PNS/TNI/Polri/BUMN
4= Menantu 9 = Lainnya 4= Cerai mati 4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/Mts 4= Pegawai Swasta
5 = Cucu 5 = Budha 5 = Tamat SLTA / Man 5 = Wiraswasta/Pedagang
6 = Konghucu 6 = Tamat D1/D2/D3 Jasa
7 = Tamat PT

#keluargaseh
 2

Peddk Pekerjaan
Agama (>5th) (usia >10th)

9 10 11

Kolom 11 Status
Pekerjaan Utama
6= Petani
7= Nelayan
NS/TNI/Polri/BUMN/D 8= Buruh
gawai Swasta 9= Lainnya
raswasta/Pedagang/

#keluargasehatdinkesbulungan2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN

PROGRAM KELUARGA SEHAT KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2017

PENDATAAN PROFIL KESEHATAN KELUARGA (PROKESGA)

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten / Kota
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas Kode Puskes
5 Desa / Kelurahan
Klasifikasi Desa / Kota 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Dusun/komplek/perum RT / RW
7 Nomor Urut Bangunan / Rumah
8 No. Kartu Keluarga / No. Urut
9 Alamat Rumah / Nama Jalan

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga (KK) Umur (th
2 a. Jml. Anggota Keluarga b. Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
c. Jml. Anggota Keluarga >15 thn d. Jumlah anggota Keluarga Usia 10-54 th
e. Jml. Anggota Keluarga 12-59 bln f. Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-11 bln
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1. Ya 2. Tidak P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlind
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga ? 1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya seniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak P.9
8 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya --> Blok III 2. Tidak Blok III
9 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 1. Ya 2. Tidak
 III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data ( Tgl /Bln / Tahun )
4 Tanggal Pengecekan ( Tgl /Bln / Tahun )

5 Tanda Tangan Pengumpul Data Supervisor

#keluargasehatdink
 1

N 2017
A)

Umur (th)

mata air terlindung)

izoprenia)?
#keluargasehatdinkesbulungan2017
FORM TAMBAHAN

BERLAKU UNTUK IBU HAMIL

1. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
MOHON DIISI
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir):
HTP (Hari Taksiran Persalinan) :
Hamil ke berapa:

2. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan darah secara lengkap selama kehamilan ?

1. YA 2. TIDAK

3. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe (Tablet Tambah Darah)? 1. YA 2. TIDAK

jika YA, berapa tablet Fe yang ibu konsumsi?

BERLAKU UNTUK IBU NIFAS

MOHON DIISI
Tanggal Persalinan:
Penolong Persalinan (Bidan/Dokter/Dukun):
Jenis Persalinan :
Anak ke berapa :

2. Apakah ibu pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna merah? 1. YA 2. TIDAK

Jika YA, berapa kapsul Vit.A yang dikonsumsi?

BERLAKU UNTUK PUS/WUS YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

1. Jenis kontrasepsi yang digunakan?

2. Apakah menggunakan kontrasepsi setelah melahirkan/setelah abortus?

3. Apakah Ibu pernah melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA test/Papsmear
dalam 1 tahun terakhir ?(Jika belum,lakukan edukasi)

KONSUMSI KELUARGA
1. Apakah keluarga mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir? 1. YA 2. TIDAK

2. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah dan sayur dalam 3 hari terakhir? 1. YA 2. TIDAK

3. Lakukan pemeriksaan garam beryodium dengan meneteskan Yodina Test ke dalam garam.
Amati perubahan warna pada garam dan dicatat ada perubahan warna atau tidak.

PERILAKU KESEHATAN & RIWAYAT PENYAKIT

1. Berapa hari sekali melakukan pemberantasan jentik nyamuk dengan 3M Plus?

2. Apakah ada anggota keluarga yang bersedia menjadi kader jumantik?

(Beri penjelasan tentang 3M Plus dan catat nama kader jumantik minimal 1 org di 1 rumah)

3. KHUSUS yang mempunyai BALITA, Berapa jumlah kapsul Vit.A yang dikonsumsi dalam 1 thn
terakhir?

4. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan penglihatan (Buta Katarak/Glaukoma)?

5. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan pendengaran (tuli)?

6. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit lepra/kusta?
(beri penjelasan tentang penyakit kusta)

7. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kartu jaminan kesehatan diluar BPJS/KIS?
(mohon diisi jenis kartu jaminan kesehatannya)

HARAP DIISI JIKA KELUARGA YANG DIDATA MEMILIKI TEMPAT USAHA

JENIS USAHA NAMA TEMPAT NAMA PEMILIK NO.IZIN USAHA

SPA/PIJAT
BEKAM
TOKO HERBAL
PENGOBATAN TRADISIONAL
PENGOBATAN ALTERNATIF
WARUNG/TOKO
HOTEL
DEPO
HOME INDUSTRY
MEBEL
RUMAH MAKAN
SALON
KARAOKE
PEDAGANG KAKI LIMA
PEDAGANG KELILING
LAINNYA(SEBUTKAN)

Apa harapan/masukan Bapak/Ibu terhadap pelayanan UPT.Puskesmas Tanjung Selor kepada

masyarakat?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
REKAPAN PENDATAAN GERMAS

NO.