TA. : 2019
No. Bukti : ……….
Mata Anggaran : ……………
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………..
Kendal, ……………………………………
Yang menerima
………………………………………………
Nota terlampir
.....................................
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar Tgl. ……………………
An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen