Pasien sudah 4x MRS dengan keluhan yang sama

dalam kurun waktu 4 tahun.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi : +
 Riwayat DM : Pasien didiagnosa DM sejak 10 tahun
yang lalu. Sejak saat itu pasien minum obat untuk DMnya,
akan tetapi pasien berhenti minum obat ketika sudah
merasa enakan. 7 tahun kemudian pasien mengeluhkan
kedua kakinya yang luka bernanah, bengkak, dan mati
rasa. Kaki pasien kemudian dioperasi dan sejak saat itu
obat DM pasien diganti dengan suntikan insulin.

B. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes mellitus : DM + (ibu)

C. Riwayat Penggunaan Obat

 Riwayat alergi obat : Tidak ada
 Obat DM oral (sebelum operasi)
 Suntik insulin 3x sebelum makan

D. Anamnesa Psikososial
Pasien adalah seorang pensiunan. Pasien tidak merokok
dan tidak minum alkohol. Pasien kurang menjaga makannya.
Pasien gemar minum kopi.
 E. Anamnesa Gizi
Pasien Makan teratur dengan gizi baik (setelah terkena DM).

I. REVIEW OF SYSTEM
1. Sistem Saraf Pusat
Penurunan kesadaran (-)
Riwayat kejang (-)
Lumpuh (-)
Kesemutan (+)
2. Kardiovaskuler
Dyspnea on effort (-)
Paroxymal nocturnal dyspnea (-)
Palpitasi (-)
Nyeri dada (-)
Orthopneu (-)
3. Pulmonologi
Batuk kronis (-)
Hemoptysis (-)
Sesak nafas (-)
4. Gastroenterologi
Diare (-)
Konstipasi (-)
Riwayat dyspepsia (-)
Nafsu makan berkurang (-)
Mual (+)
Muntah (+)
Perubahan BAB (-)
Gastritis (+)
5. Hepatologi
Riwayat hepatitis (-)
Hematemesis & melena (-)
Ikterus (-)
 6. Nefrologi
Hematuria (-)
Disuria (-)
Perubahan frekuensi kencing (-)
7. Endokrin
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Gondok (-)
BB menurun (-)
8. Rematologi
Atharlgia (-)
Kaku sendi (-)
Bengkak sendi (-)
9. Hematologi-onkologi
Anemia (-)
Epistaksis (-)
10. Alergi imunologi
Alergi obat-obatan (-)
Alergi makanan (-)
11. Tropik infeksi
Typhoid (-)
Riwayat DHF (-)
Riwayat malaria (-)
12. Ekstremitas
Edema (-)

II. OBYEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu axiler : 37,6°C
RR : 24x/menit
Nadi : 88x/menit
 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-
o Rambut : tidak rontok
o Kulit : turgor normal
o Kerutan dahi : simetris
o Alis : simetris
o Mata : palpebra : edema (-/-)
konjungtiva : anemis (-/-)
sklera : ikterus (-/-)
pupil : reflek cahaya (+/+),
bulat,isokor
o Telinga : daun telinga simetris, sekret (-/-)
o Hidung : deviasi septum nasi (-)
o Mulut : bibir cyanosis (-)
gusi berdarah (-)
lidah kotor (-)
bau keton (-)
 Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : normochest, simetris, gerak nafas
simetris
 Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)

 Abdomen
o Inspeksi : datar, simetris
o Auskultasi : bising usus normal
o Palpasi : Hepar, lien, ren tidak teraba
o Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
 Ekstremitas
o Akral hangat :
+ +
+ +

o Edema : - -
- -

o Clubbing finger : (-/-)

o Gangrene : Pedis sinistra

 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (23 Agustus 2017)
o WBC 13.73 10^3/uL (N= 3.6 - 11)
o Eos 0.2 % (N= 2 – 4)
 o Bas 0.3 % (N= 0 – 1)
o Neu 85.7 % (N= 50 – 70)
o Lymph 5.5 % (N= 20 - 40)
o Mon 8.3 % (N= 2 – 8)
o RBC 2.27 10^6/uL (N= 3.8 – 5.2)
o HGB 6.1 g/dL (N= 11.7 – 15.5)
o HCT 18.1 % (N= 35 - 47)
o MCV 79.7 fL (N= 81 – 96)
o MCH 27 pg (N= 27 – 36)
o MCHC 33.7 g/dL (N= 32 – 37)
o PLT 499 10^3/uL (N= 150 – 400)
o Creatinine 1.7 mg/dL (N= 0.5 – 1.3)
o Glucose 498 mg/dL (N= < 190)
o Natrium 110 mmol/L (N= 135 – 145)
o Kalium 5.1 mmol/L (N= 3.5 - 5)
o SGPT 34 U/L (N= 12 – 78)

III. ASSESMENT
 Resume
Subyektif
 Pasien datang ke IGD RSUD dr. Mohamad Soewandi
mengeluhkan mual tetapi tidak muntah.
 Pasien mengeluhkan sudah 2 bulan ini telapak kakinya
menghitam dan luka terbuka sampai terlihat daging terasa
nyeri cekot-cekot. Sebelumnya merasa kesemutan, gatal
dan merasa tebal. Luka pertama kali berbentuk seperti luka
bakar(melepuh) dan lama lama timbul luka.
 Pasien juga mengaku BAB nya berwarna hitam.
 Pasien mengatakan sudah menderita diabetes mellitus
sejak 3 tahun yang lalu. Sebelum didiagnosis diabetes
mellitus oleh dokter, pasien mengeluh sering kencing
dalam jumlah yang banyak, sering merasa lapar meski
sudah makan dan sering merasa haus. Pasien juga
mengatakan gemuk sebelumnya, lalu merasa berat
badannya turun tetapi tidak tahu berapa kg. Pasien
mengatakan rutin minum obat dan juga suntik insulin.
Pasien mengaku rutin cek darah di rumah karena ada
alatnya. Gula darahnya sering di atas 400.

Obyektif
Vital sign:
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 37,6°C
Pemeriksaan fisik:
- Ekstremitas : gangrene pedis sinistra

Pemeriksaan penunjang:
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
- Hb = 6,1 g/dL
- Hct = 18,1%
- Leukosit = 24.530/mm3
 - RBC = 2,27 106 /mm3
- Trombosit = 499.000/mm3
- GDA = 498 mg/dL
- Natrium = 110 mmol/L
- Kalium = 5,1 mmol/L

 Diagnosa kerja :
Diabetes Mellitus Tipe 2 Hiperglikemia + Gangrene Pedis
Sinistra + Anemia + Hiponatremia Berat

IV. Planning
1. Diagnosa
- Pemeriksaan gula darah acak
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan serum elektrolit
- Foto regio pedis sinistra
2. Terapi DM Tipe2 Hiperglikemia + Gangrene Pedis
Sinistra + Anemia + Hiponatremia Berat
- Infus PZ 7 tpm
- Cabang NaCl 3% 7 tpm
- Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Transfusi PRC 1 kolf/ hari
- Pasang kateter
- Insulin Apidra 3 unit/ jam
- GDA tiap 3 jam
- Diet B1 2100 kal
- Rawat luka

Monitoring
- Vital sign
 - Laboratorium : darah lengkap, serum elektrolit, gula
darah acak

V. FOLLOW-UP
30 Agustus 2017
S: Pasien mengatakan masih cekot-cekot pada kaki kirinya
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital sign : BP : 130/70 mmHg
nadi : 79x/menit
suhu : 36,4°C
RR : 20x/menit
 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-
 Leher
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar, simetris
o Auskultasi : bising usus normal
o Palpasi : H/L/R = tak teraba / tak teraba /
tak teraba
o Perkusi : timpani (+)

 Ekstremitas
o Akral hangat : + +
+ +

o Edema :
- -
- -

 Laboratorium
o GDA = 210
o Albumin = 1,8

A : Diabetes Mellitus Tipe 2 Hiperglikemia + Gangrene Pedis

Sinistra + Hipoalbuminemia

P : - Transfusi Albumin
- Infus NaCl 3%
- Debridement + Amputasi digiti 5 pedis sinistra

31 Agustus 2017
S: Pasien mengatakan masih cekot-cekot pada kaki kirinya
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital sign : BP : 110/70 mmHg
nadi : 88x/menit
suhu : 36°C
RR : 20x/menit
 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-
 Leher
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)

 Abdomen
o Inspeksi : datar, simetris
o Auskultasi : bising usus normal
o Palpasi : H/L/R = tak teraba / tak teraba /
tak teraba
 o Perkusi : timpani (+)

 Ekstremitas
o Akral hangat : + +
+ +

o Edema :
- -
- -

 Laboratorium
o GDA = 224
A : Diabetes Mellitus Tipe 2 Hiperglikemia + Gangrene Pedis
Sinistra

P : Apidra 3 x 10 unit/ hari