Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ..................
Di,-
............
Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai
berikut:

1. Pemohon :
Nama pemohon : ........................................
Nomor Surat Izin Kerja : ........................................
Nomor Kartu Tanda penduduk : ........................................
Alamat : ........................................
Nomor Telpon : ........................................
Pekerjaan Sekarang : ........................................
Nomor Pokok Wajib Pajak : ........................................
2. Apotek :
Nama Apotek : ........................................
Alamat : ........................................
Nomor Telpon : ........................................
Kecamatan : ........................................
Propinsi : ........................................
3. Dengan menggunakan sarana :
Nama Pemilik Sarana : ........................................
Alamat : ........................................
Nomor Pokok Wajib Pajak :

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

o Salinan / Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker
o Salinan/ Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
o Salinan/ Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
o Surat rekomendasi dari organisasi profesi
o Salinan/ Fotokopi Registrasi tenaga kesehatan dari Dinkes Propinsi Malut
o Salinan/ Fotokopi denah bangunan
o Surat yang menyatakan status bangunan dalam akte hak milik/sewa/kontrak
o Asli dan salinan/ fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan Apotek.
o Surat pernyataan dari Apotek Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai 6000)
o Asli dan salinan/fotokopi surat izin atasan ( bagi PNS, Anggota TNI/Polisi dan pegawai
instansi pemerintah lainnya)
o Salinan/fotokopi Surat Izin Keramaian (HO)
o Salinan/fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
o Salinan/fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
o Salinan/fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
o Salinan/fotokopi Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
o Akta perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik Sarana Apotek
o Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat (bermaterai 6000)
o Pas Foto ukuran 4 X 6 cm 3 (tiga) lembar

Demikian permohonan kami atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

......................, .............................
Pemohon

........................................