LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN “TB PARU” RUMAH SAKIT

MUHAMMADIYAH LAMONGAN

DI RUANG IGD

Nama : Diah Handayani

NIM : 201810461011094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN TB PARU (TUBERKULOSIS)

A. PENGERTIAN
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007)
B. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien digolongkan:
1. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
 Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang
menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput
paru) dan kelenjar pada hilus.
 Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung
(pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB
Paru:
a. Tuberkulosis paru BTA positif.
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak
SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada
perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
b. Tuberkulosis paru BTA negative
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
 Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
 Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
  Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
 Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

3. Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada
beberapa tipe pasien yaitu:
 Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
 Kasus kambuh (Relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh
atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).
 Kasus setelah putus berobat (Default )adalah pasien yang telah berobat
dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
 Kasus setelah gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima
atau lebih selama pengobatan.
 Kasus lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.
Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil
pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.
C. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Tergolong
dalam kuman Myobacterium tuberculosae complex adalah :
1. M. Tuberculosae
2. Varian Asian
3. Varian African I
4. Varian African II
5. M. bovis.
Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin
(dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman
bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali
menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit
intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula
memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid
(Asril Bahar,2001).
Cara penularan TB (Depkes, 2006)
 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
 Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak.
 Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada
dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,
sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat
bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
 Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan
dahak, makin menular pasien tersebut.
 Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
D. PATHWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu
atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang
lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau
malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam
pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai adalah
1. Demam
Biasanya demam menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat
mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak
pernah terbebas dari demam influenza ini.
2. Batuk/Batuk Darah
Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-
produk radang keluar. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
3. Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas
akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
5. Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat
badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa
aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara
tidak teratur.
F. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan
nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis TB menurut Depkes (2006):
Diagnosis TB paru
Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari,
yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya
kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui
pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan
lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai
penunjang diagnosis
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto
toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB
paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
H. PENATALAKSANAAN
1. Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,
mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya
resistensi kuman terhadap OAT.
2. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan
gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap
(OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
 b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

1) Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.
2) Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
3. Jenis, sifat dan dosis OAT

4. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
di Indonesia:
o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
o Kategori Anak: 2HRZ/4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini
disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
 Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien.
Paket Kombipak.
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi
pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan
pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai
selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping.
2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
(alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya
riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan
saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu
makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin
sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta
tuberkulosis paru yang kembali aktif.

d. Riwayat penyakit keluarga

 Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit
tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan
yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak
dengan penderita tuberkulosis paru yang lain
f. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan,
kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
3) Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun
defekasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas
5) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan
terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
6) Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
7) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak
ada gangguan.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir
klien tentang penyakitnya.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.

10) Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada
penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas
ibadah klien.
g. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1) Sistem integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
 inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas
yang tertinggal, suara napas melemah.
 Palpasi : Fremitus suara meningkat.
 Perkusi : Suara ketok redup.
 Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang
nyaring
3) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari –
hari yang kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental
atau sekret darah
b) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-
kapiler
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
d) Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis
e) Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
K. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Airway suction
Batasan Karakteristik : Ventilation Pastikan kebutuhan
- Dispneu, Penurunan Respiratory status : oral / tracheal
suara nafas Airway patency suctioning
- Orthopneu Aspiration Control Auskultasi suara
- Cyanosis nafas sebelum dan
- Kelainan suara nafas Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
(rales, wheezing) Mendemonstrasikan Informasikan pada
- Kesulitan berbicara batuk efektif dan suara klien dan keluarga
- Batuk, tidak efekotif nafas yang bersih, tidak tentang suctioning
atau tidak ada ada sianosis dan Minta klien nafas
- Mata melebar dyspneu (mampu dalam sebelum suction
- Produksi sputum mengeluarkan sputum, dilakukan.
- Gelisah mampu bernafas Berikan O2 dengan
- Perubahan frekuensi dengan mudah, tidak menggunakan nasal
dan irama nafas ada pursed lips) untuk memfasilitasi
Menunjukkan jalan suksion nasotrakeal
Faktor-faktor yang nafas yang paten (klien Gunakan alat yang
berhubungan: tidak merasa tercekik, steril setiap melakukan
1. Mukus yang irama nafas, frekuensi tindakan
berlebih pernafasan dalam Anjurkan pasien
2. Terpajan asap rentang normal, tidak untuk istirahat dan
3. Benda asing dalam ada suara nafas napas dalam setelah
jalan napas abnormal) kateter dikeluarkan dari
4. Sekresi yang Mampu nasotrakeal
tertahan mengidentifikasikan Monitor status
5. Perokok pasif dan mencegah faktor oksigen pasien
6. perokok yang dapat Ajarkan keluarga
menghambat jalan bagaimana cara
nafas melakukan suction
Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan
nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien
 untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator bila perlu
Monitor
respirasi dan status O2

2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas Respiratory
Definisi : Kelebihan atau exchange Monitoring
kekurangan dalam Respiratory Status : Monitor rata – rata,
oksigenasi dan atau ventilation kedalaman, irama dan
pengeluaran Vital Sign Status usaha respirasi
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil : Catat pergerakan
membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan dada,amati
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi kesimetrisan,
Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang penggunaan otot
Penurunan CO2 adekuat tambahan, retraksi otot
Takikardi Memelihara supraclavicular dan
Hiperkapnia kebersihan paru paru intercostal
Keletihan dan bebas dari tanda Monitor suara
somnolen tanda distress nafas, seperti dengkur
Iritabilitas pernafasan Monitor pola
Hypoxia Mendemonstrasikan nafas : bradipena,
kebingungan batuk efektif dan suara takipenia, kussmaul,
Dyspnoe nafas yang bersih, tidak hiperventilasi, cheyne
nasal faring ada sianosis dan stokes, biot
AGD Normal dyspneu (mampu Catat lokasi
sianosis mengeluarkan sputum, trakea
warna kulit abnormal mampu bernafas Monitor
(pucat, kehitaman) dengan mudah, tidak kelelahan otot
Hipoksemia ada pursed lips) diagfragma (gerakan
 hiperkarbia Tanda tanda vital paradoksis)
sakit kepala ketika dalam rentang normal Auskultasi
bangun suara nafas, catat area
frekuensi dan kedalaman penurunan / tidak
nafas abnormal adanya ventilasi dan
Faktor- faktor yang suara tambahan
berhubungan: Tentukan
ketidakseimbangan kebutuhan suction
perfusi ventilasi dengan mengauskultasi
perubahan membran crakles dan ronkhi pada
kapiler-alveolar jalan napas utama
auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan Nutritional Status : food Nutrition
tubuh and Fluid Intake Management
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Kaji adanya alergi
- Berat badan 20 % atau Adanya peningkatan makanan
lebih di bawah ideal berat badan sesuai Kolaborasi dengan
- Dilaporkan adanya dengan tujuan ahli gizi untuk
intake makanan yang Berat badan ideal menentukan jumlah
kurang dari RDA sesuai dengan tinggi kalori dan nutrisi yang
(Recomended Daily badan dibutuhkan pasien.
Allowance) Mampu Anjurkan pasien
- Membran mukosa dan mengidentifikasi untuk meningkatkan
konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi intake Fe
- Kelemahan otot yang Tidak ada tanda Anjurkan pasien
digunakan untuk tanda malnutrisi untuk meningkatkan
menelan/mengunyah Tidak terjadi protein dan vitamin C
- Luka, inflamasi pada penurunan berat badan Berikan substansi
rongga mulut yang berarti gula
- Mudah merasa kenyang, Yakinkan diet yang
sesaat setelah mengunyah dimakan mengandung
makanan tinggi serat untuk
- Dilaporkan atau fakta mencegah konstipasi
adanya kekurangan Berikan makanan
makanan yang terpilih ( sudah
- Dilaporkan adanya dikonsultasikan dengan
perubahan sensasi rasa ahli gizi)
- Perasaan Ajarkan pasien
ketidakmampuan untuk bagaimana membuat
mengunyah makanan catatan makanan harian.
- Miskonsepsi Monitor jumlah
- Kehilangan BB dengan nutrisi dan kandungan
makanan cukup kalori
- Keengganan untuk Berikan informasi
makan tentang kebutuhan
- Kram pada abdomen nutrisi
- Tonus otot jelek Kaji kemampuan
- Nyeri abdominal pasien untuk
dengan atau tanpa patologi mendapatkan nutrisi
- Kurang berminat yang dibutuhkan
terhadap makanan Nutrition Monitoring
- Pembuluh darah kapiler BB pasien dalam
mulai rapuh batas normal
- Diare dan atau Monitor adanya
steatorrhea penurunan berat badan
- Kehilangan rambut Monitor tipe dan
yang cukup banyak jumlah aktivitas yang
(rontok) biasa dilakukan
- Suara usus hiperaktif Jadwalkan
- Kurangnya informasi, pengobatan dan
misinformasi tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4. Hipertermia NOC : NIC :
Batasan Karakteristik: Thermoregulation Fever treatment
kenaikan suhu Kriteria Hasil : Monitor suhu
tubuh diatas rentang normal Suhu tubuh dalam sesering mungkin
serangan atau rentang normal Monitor IWL
konvulsi (kejang) Nadi dan RR dalam Monitor warna dan
kulit kemerahan rentang normal suhu kulit
pertambahan RR Tidak ada Monitor tekanan
takikardi perubahan warna kulit darah, nadi dan RR
saat disentuh tangan dan tidak ada pusing, Monitor penurunan
terasa hangat merasa nyaman tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb,
dan Hct
Monitor intake dan
output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid
sponge
Berikan cairan
intravena
Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi
udara
Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil

5. Nyeri NOC : NIC :

Batasan karakteristik :
- Laporan secara
verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku
berhati-hati
- Gangguan tidur
(mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
Pain Level, Pain Management
Pain control, Lakukan pengkajian
Comfort level nyeri secara
Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi,
nyeri, mampu kualitas dan faktor
menggunakan tehnik presipitasi
nonfarmakologi untuk Observasi reaksi
mengurangi nyeri, nonverbal dari
mencari bantuan) ketidaknyamanan
Melaporkan bahwa Gunakan teknik
nyeri berkurang komunikasi terapeutik
dengan menggunakan untuk mengetahui
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah,
merintih,
menangis,waspada, iritabel,
nafaspanjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
manajemen nyeri pengalaman nyeri
Mampu mengenali pasien
nyeri (skala, intensitas, Kaji kultur yang
frekuensi dan tanda mempengaruhi respon
nyeri) nyeri
Menyatakan rasa Kontrol lingkungan
nyaman setelah nyeri yang dapat
berkurang mempengaruhi nyeri
Tanda vital dalam seperti suhu ruangan,
rentang normal pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang
teknik non farmakologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)