LAMPIRAN BERITA ACARA

REKONSILIASI DANA KAPITASI DAN DANA NON KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2015
FKTP : PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KAPITASI NON KAPITASI
NO BULAN PENERIMAAN PENERIMAAN SELISIH
REKAPAN BPJS REKAPAN BPJS
FKTP FKTP
Saldo 2014 31,365,597 31,365,597

1 Januari 38,450,000 38,440,000 10,000

2 Pebruari 38,490,000 38,480,000 10,000

3 Maret 40,555,000 40,545,000 10,000

4 April 38,675,000 38,665,000 10,000

5 Mei 38,685,000 38,675,000 10,000

6 Juni 38,935,000 38,925,000 3,000,000 2,990,000 10,000

7 Juli 39,065,000 39,055,000 1,800,000 1,790,000 10,000

8 Agustus 27,265,000 27,255,000 10,000

9 September 27,265,000 27,255,000 10,000

10 Oktober 64,825,000 64,795,000 30,000

11 November 41,045,000 41,035,000 10,000

12 Desember 41,020,000 41,010,000 10,200,000 10,180,000 10,000

Jumlah 505,640,597 505,500,597 15,000,000 14,960,000 140,000

Total Belanja 474,967,596 14,960,000

Saldo 30,533,001 -

PENGGUNAAN DANA PER NO REKENING

KLAIM DANA KLAIM NON

NO NO REKENING JENIS KEGIATAN KET
KAPITASI KAPITASI
1 5.2.2.01.01 ALAT TULIS KANTOR 15,326,800 14,960,000
2 5.2.2.01.06 BBM 7,253,200
3 5.2.2.02.04 OBAT OBATAN 15,522,700
4 5.2.2.06.01 CETAK 9,706,000
5 5.2.2.06.02 COPY 703,200
6 5.2.2.15.01 PERJALANAN DINAS 3,630,000
7 5.2.2.05.03 UKP 109,025,000
8 5.2.2.28.01 JASPEL PNS 169,438,968
9 5.2.2.28.02 JASPEL NON PNS 144,361,728
474,967,596.00 14,960,000
TOTAL 489,927,596.00

BENDAHARA JKN

MUHAMMAD SYARIF
 LAMPIRAN BERITA ACARA
REKONSILIASI DANA KAPITASI DAN DANA NON KAPITASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2015
FKTP : PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KAPITASI NON KAPITASI
NO BULAN PENERIMAAN PENERIMAAN SELISIH
REKAPAN BPJS REKAPAN BPJS
FKTP FKTP

1 Januari 38,450,000 38,440,000 10,000

2 Pebruari 38,490,000 38,480,000 10,000

3 Maret 40,555,000 40,545,000 10,000

4 April 38,675,000 38,665,000 10,000

5 Mei 38,685,000 38,675,000 10,000

6 Juni 38,935,000 38,925,000 3,000,000 2,990,000 10,000

7 Juli 39,065,000 39,055,000 1,800,000 1,790,000 10,000

8 Agustus 27,265,000 27,255,000 10,000

9 September 27,265,000 27,255,000 10,000

10 Oktober 64,825,000 64,765,000 60,000

11 November 41,045,000 41,035,000 10,000

12 Desember 41,020,000 41,010,000 10,200,000 10,180,000 10,000

Jumlah 474,275,000 474,105,000 15,000,000 14,960,000 170,000

Total Belanja

Saldo
 BERITA ACARA

REKONSILIASI DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2015

Pada hari ini Kamis , tanggal Dua Puluh Satu Bulan Januari Dua Ribu Enam Belas
( 21-01-2016 ) , kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Muhammad syarif

Jabatan : Bendahara JKN FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Wilya Astriani. SKM

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan KLOK Kabupaten Kampar

Pihak yang bersepakat sebagai berikut

1 Pihak kedua membayarkan dana kapitasi dan non kapitasi berdasarkan peraturan yang
berlaku dengan rincian sesuai lampiran
2 Pihak Pertama menerima data dana kapitasi dan non kapitasi sesuai rincian terlampir
3 Jika ada perubahan dana yang di bayarkan dan di terima maka kedua pihak akan
memberitahukan kepada pihak terkait secara tertulis

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya

Bangkinang , 21 Januari 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN BENDAHARA JKN
KLOK KABUPATEN KAMPAR FKTP PUSK KOTO KAMPAR HULU

WILYA ASTRIANI.SKM MUAHMMAD SYARIF

NPP: 03939 NIP 19721104 199503 1 001