Anda di halaman 1dari 52

CHECK LIST SAFETY PATROL

RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

RSMH
Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Elektrik Kondisi perkabelan dalam kondisi yang aman (tidak
ada yang terkelupas, tertutup, rapi, dan teratur)

Box panel listrik aman (terkunci, tertutup, tombol


dan skalar lengkap, bebas benda-benda, dan
berfungsi)

Kondisi penempatan alat elektrik (alat elektrik jauh


dari sumber-sumber yang berbahaya)
Keamanan sumber dan sambungan listrik, dan
grounding dalam keadaan aman (listrik jauh dari
washtafel, air, dan cairan kimia)

Penandaan alat listrik yang rusak


Terdapat bukti pemeliharaan sistem kelistrikan
Kebersihan Kebersihan area kerja (lantai, dinding, kaca, dan
plafon)
Kebersihan janitor/gudang penyimpanan
Kebersihan toilet/ WC (bersih, bebas bau,tersedia air
yang cukup, dan tidak licin)
Kebersihan wastafel (tidak tersumbat, tidak berbau,
dan airnya lancar)
Kebersihaan spool hoek
Terdapat jadwal pembersihan tirai/ pembatas area
pasien
Staf pramubakti kebersihan bekerja penuh untuk
melakukan pekerjaan kebersihan di dalam ruangan

Ketersedian trolly dan Perangkat alat kebersihan


Kebersihan penyedot debu/ exhaust fan
Potensi Bahaya APAR dilengkapi dengan kartu pemeliharaan dan
Kebakaran tanggal terakhir diinspeksi
Tersedia APAR yang terlihat dan mudah dijangkau dan
dipasang 120 cm dari lantai
APAR lengkap dilokasi kerja (dry chemical/ CO 2/foam)
sesuai dengan jenis bahayanya

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Terdapat sarana evakuasi pasien, pengunjung dan
penghuni (tandu, strecher dan long spineboard)

Box hydrant tersedia dengan lengkap


Keamanan jalur tangga darurat (tanda "exit" terlihat
dan bebas hambatan)
Terdapat petunjuk jalan keluar berupa tanda dan kata
arah jalan keluar
Keamanan jalur ramp darurat (tanda "exit" terlihat
dan bebas hambatan )
Pintu darurat berfungsi dengan baik (terkunci dari luar
namu dapat terbuka dari dalam)
Detektor kebakaran tersedia (ada, utuh, dan
berfungsi)
Alarm kebakaran tersedia (ada, utuh, mudah dilihat
dan dijangkau , serta berfungsi)
Keutuhan panel control alarm (ada, utuh, dan
berfungsi)
Terdapat petugas kebakaran dengan tanda khusus
(putih, merah, biru, kuning ) dan jadwal piketnya
Keamanan penyimpanan bahan mudah terbakar
Keamanan titik sprinkler
Ketersediaan lampu emergency di tangga darurat/
ramp (ada, tersambung dengan listrik, dan siap
digunakan)

Area RS bebas rokok


Engineering/ Kondisi pintu/ jendela (tersedianya kunci, tidak mudah
Kelengkapan Sarana dijangkau anak-anak, hooknya dalam keadaan aman)

Kondisi dinding/ tembok (tidak berjamur, cat dalam


keadaan utuh)
Kondisi lantai/ Keramik ( tidak ada retakan dan
permukaannya rata)
Kondisi plafon/ atap (tidak bocor dan aman)
Kondisi lampu/ penerangan (ada dan berfungsi)
Kondisi sirkulasi udara ruangan/ ventilasi (cukup)
Kondisi penutup lantai (karpet/ keset, dll)
Tidak ditemukan penetrasi/celah lubang di setiap
gedung
Tersedia jumlah kamar mandi/toilet yang sesuai
dengan rasio jumlah pasien (1:10 tempat tidur)
Kondisi penempatan alat dan barang (teratur dan
mudah dijangkau)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Trips dan Falls Kondisi anak tangga
Kondisi jalur ramp
Kondisi jalur pedestrian
Alat Pelindung Diri Keutuhan dan keterawatan APD
Penyimpanan APD (sesuai dengan peruntukannya)

Ketersediaan APD secara berkelanjutan


Ketepatan penggunaan APD saat bekerja
Kesesuaian APD dengan lokasi kerja
Pengendalian dan Kelayakan tempat penyimpanan di refigrator
Pencegahan Infeksi
Pengendalian Infeksi Logbook pada refrigrator terupdate dan lengkap
Pengukur Suhu dan kelembaban pada refrigrator
(makanan dan obat) berfungsi

Terdapat ED pada makanan milik pasien di refrigrator


Obat-obat tersimpan di tempat yang aman
Linen kotor tersimpan di tempat yang tepat
Linen bersih tersimpan ditempat yang tepat
Tidak ada barang-barang pasien yang terletak di lantai

Tempat penyimpaan makanan layak


Tempat pemisahan makanan yang bersih dan kotor
layak
Terdapat ED pada makanan atau obata-obatan
Alat-alat kesehatan dalam kondisi bersih dan atau
tidak rusak
Tersedia eyewasher
Terdapat stock untuk trolly
Tidak terdapat matrass yang rusak atau basah/ Risiko
basah
Jarum suntik atau benda-benda tajam terkendali
Temperatur berada pada range normal (Temp dan
kelembapan ruang )
Tidak terdapat jamur (di dalam dan di luar gedung)
Pembersihan semua alat-alat dan lingkungan yang
tepat
Tersedia SPO mengenai ruang dengan tingkat infeksius
tinggi (Khusus Ruang Isolasi)
Kontaminasi silang (khusus ruang dekontaminasi)
Ketepatan suhu penyimpanan obat sesuai standar
Ruang tindakan terstandar PPI
Ketepatan cara membersihkan alat medis untuk pasien
(kritis, semi kritis, non kritis)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Tersedia sabun cuci tangan
Tersedia fasilitas cuci tangan
Tersedia Petunjuk cuci tangan yang tertempel
Tersedia tisu atau pengering tangan
Tersedianya alkohol atau handsrub
Tempat Penyimpanan didalam kulkas tidak tepat
Tersedia prosedur pembersihan alat kesehatan
Monitoring ruang tersedia petunjuk tata cara memasuki ruang isolasi
Isolasi
Material Berbahaya Tersedia MSDS B3 di lokasi kerja
dan Limbah (B3)

Tersedia eyewash di area berisiko


Kesesuaian B3 dengan label
Keamanan penyimpanan B3 (tepat dan aman)
Ketersediaan kantong limbah
Kesesuaian isi kontainer dengan warnanya
Ketersediaan spill kit (kesesuaian dengan jenis B3)

Tanda-tanda (sign) Ketersedian warning sign (area dilarang merokok,


dan Label lantai licin, ruang khusus, area berbahaya, area
konstruksi)

Ketersedian tanda jalur evakuasi


Tersedia sign larangan masuk disekitar area peralatan
listrik dengn tegangan > 600 volt
Tersedia tanda/ label petunjuk keselamatan dan
mudah dilihat
Tersedia stiker pada kulkas
Tersedia sign area konstruksi
Pelabelan lemari penyimpanan bahan mudah terbakar

Security Ketepatan penyimpanan kunci (aman, terlihat, dan


mudah dijangkau)
Pendataan barang berharga milik pasien
Ketepatan dan keamanan medical record pasien
disimpan
Terdapat kontrol terhadap jalur keluar masuk ke lokasi
renovasi
Perangkat keamanan untuk masuk (ada dan berfungsi)

Ketaatan staf menggunakan ID card


Ketersedian perangkat keamanan pengamatan (CCTV)
serta terkoneksi

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Ketaatan pengunjung atau keluarga pasien yang
menunggu menggunakan tanda pengenal
Kegiatan Konstruksi Terdapat sosialisasi K3 dan PPI dari pihak kontraktor
Pembangunan ke pekerja
Terdapat kartu evaluasi progress pembangunan dari K3
dan PPI dan ditempelkan

Tersedia rekomendasi pembangunan/kontruksi dari


PPI
Kontraktor menyediakan APD bagi pekerja
Tersedia pembatas area (pagar) pada proses
pembangunan/ renovasi
Pekerja pembangunan mengetahui jalur evakuasi
kondisi darurat
Staf mengetahui letak alarm kebakaran di area
kerjanya
Staf mengetahui letak alat pemadam kebakaran (APAR
dan hydrant)
Pengetahuan Staf Staf tahu cara memakai APAR
Staf tahu cara menggunakan spill kit
Staf tahu prosedur pelaporan jika terjadi kecelakaan/
incident
Staf tahu prosedur jika terjadi kondisi kedaruratan
medik
Staf tahu tentang kebijakan dan prosedur K3 di rumah
sakit
Staf tahu no telepon darurat di rumah sakit
Staf tahu tentang titik kumpul aman
Staf tahu tentang kode merah (kebakaran) di RS
Staf tahu tentang kode hitam (penculikan, ancaman,
dan kekerasan)
Staf tahu tentang kode biru (henti jantung)
Staf tahu tentang kode kuning (kebocoran gas medis)

Staf tahu tentang kode orange (evakuasi)


3 Staf tahu tentang kode ungu ( kecelakaan transportasi
dan huru hara)
Staf tahu cara penatalaksanaan cairan infeksi atau
Bahan Berbahaya beracun (B3)
Staf tahu mengenai teknik isolasi pasien dan
persyaratan dalam absesis pasien
Staf tahu jadwal kalibrasi/ pemeriksaan selanjutnya
dari alat medis
Staf tahu SPO pemakaian alat di tempat kerja

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Staf tahu cara memeliharan alat kebersihan setelah
digunakan
Staf tahu cara pencampuran cairan pembersih
Staf tahu jenis bahan yang boleh dan tidak boleh
dibuang ke drainase
Staf tahu cara mengontrol ruangan bertekanan negatif
(khusus ruang isolasi)
Staf tahu tentang cara melaporkan kejadian tertusuk
jarum atau benda tajam
Bahan Mudah Pelabelan bahan mudah terbakar
Terbakar
Tempat penyimpanan bahan mudah terbakar tepat
Kulkas yang digunakan untuk menyimpan bahan
mudah terbakar di beri label
Propana membakar peralatan di lab
Bahan kimia dipisahkan berdasarkan jenisnya
Kesesuaian spill kit dengan jenis bahaya
Tersedia eyewash (ada dan berfungsi)
Tersedia pegangan untuk benda panas
Tersedia APAR CO2
Tersedia spill kits untuk membersihkan bahan kimia

Lemari tempat penyimpanan bahan mudah terbakar


tidak terisi penuh
Railing ujungnya ditutup/ dibungkus
Lingkungan Tidak Terdapat alat atau benda yang dapat melukai

Tidak Ada bahaya pada engsel


Tidak Adanya dinding pemisah yang terbuat dari kaca

Stop kontak tertutup


Adanya pengendalian enginering control
tidak Adanya ujung meja yang tajam
Tidak Ditemukan serangga/hewan pengerat/ hewan-
hewan lainnya di lingkungan rumah sakit
Ventilasi memiliki penutup
Peralatan Medik Terdapat label kalibrasi
Terdapat kartu pemeliharaan yang tergantung
Terdapat tanda tidak boleh dipergunakan pada alat
medik yang sedang masa perbaikan
Terdapat petunjuk pengukur suhu dan kelembaban
pada gedung dan refrigerator

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Terdapat pemisahan dan penandaan tabung oksigen
yang berisi dan tidak
Terdapat label inventarisasi alat medik/ nomor alat
medis
Terdapat label preventif maintanance
Isu Klinis Tersedianya brankar/kursi roda di masing-masing
ruang pelayanan
Pasien mendapatkan informasi mengenai HPK dari
petugas kesehatan
Ketersedian obat-obat untuk keadaan darurat
1. Ya. kolom
Catatan: Beri tanda √ pada Jika memenuhi seluruh persyaratan
hasil observasi
2. Tidak, jika salah satu persyaratan tidak terpenuhi
(kolom keterangan harus diisi yang terdiri dari hasil
temuan dan lokasi temuan yang spesifik)

3. N/ A, jika pernyataan tidak terdapat pada lokasi


observasi

Ketua Pokja FMS

H. Sudarto, ST, M.Si


NIP. 196311221987031002

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


TROL
PALEMBANG

Tanggal :
Gedung/Ruang :
Lantai :
Petugas Safety Patrol :

Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Palembang,
Petugas Safety Patrol

____________________

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
PEFORMA
Tanggal :
Gedung/Ruang :
Lantai :
RSMH Petugas Safety Patrol : Tim I

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Kebersihan Kebersihan area kerja (lantai, dinding, kaca, dan
plafon)
Kebersihan janitor/gudang penyimpanan

Kebersihan toilet/ WC (bersih, bebas bau,tersedia air


yang cukup, dan tidak licin)
Kebersihan wastafel (tidak tersumbat, tidak berbau,
dan airnya lancar)
Kebersihaan spool hoek

Terdapat jadwal pembersihan tirai/ pembatas area


pasien
Staf pramubakti kebersihan bekerja penuh untuk
melakukan pekerjaan kebersihan di dalam ruangan

Ketersedia trolly dan Perangkat alat kebersihan

Kebersihan ruang pasien (bed,narkose, tiang infus,


kaca, dinding, lantai, dan plafon)

Kebersihan kotak sampah

Kebersihan penyedot debu/ exhaust fan

Alat Pelindung Diri Ketersedian dan keterawatan APD secara


berkelanjutan
Penyimpanan APD (sesuai dengan peruntukannya)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Ketepatan penggunaan APD saat bekerja
Kesesuaian APD dengan lokasi kerja

Pengetahuan Staf Staf tahu cara pencampuran cairan pembersih

Staf tahu SPO pemakaian alat kebersihan di tempat


kerja
Staf tahu cara memeliharan alat kebersihan setelah
digunakan
Staf tahu jenis bahan yang boleh dan tidak boleh
dibuang ke drainase

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TEKNOLOGI MEDIS
Tanggal :
Gedung/Ruang :
RSMH Lantai :
Petugas Safety Patrol : Tim I

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Peralatan Medik Terdapat label inventarisasi alat medis

Terdapat krtu pemeliharan alat medis yang tergantung

Terdapat label kalibrasi pada alat medis

Terdapat label pemeliharaan preventif

Terdpat tanda alat medik tidak boleh digunakan pada


alat medik yang sedang dalam masa perbaikan

Terdapat pemisah atau penandaan pada tabung


oksigen yang berisi dan tidak berisi
Terdapat petunjuk pengukur suhu dan kelembapan
pada gedung dan refrigerator
Isu Klinis Tersedia brankar/kursi roda pada masing-masing ruang
pelayanan
Pengetahuan Staf Staf tahu jadwal kalibrasi/ pemeriksaan selanjutnya
dari alat medis
Staf tahu cara menggunakan alat medis

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SECURITY
Tanggal :
Gedung/Ruang :
RSMH Lantai :
Petugas Safety Patrol :

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Security Ketepatan penyimpanan kunci (aman, terlihat, dan
mudah dijangkau)

Pendataan barang berharga milik pasien

Ketepatan dan keamanan medical record pasien


disimpan
Terdapat kontrol terhadap jalur keluar masuk ke lokasi
renovasi
Perangkat keamanan untuk masuk (ada dan berfungsi)

Ketaatan staf menggunakan ID card

Tersedia perangkat keamanan pengamatan (CCTV)


serta terkoneksi
Ketaatan pengunjung atau keluarga pasien yang
menunggu menggunakan tanda pengenal

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
K3RS
Tanggal :
Gedung/Ruang :
RSMH Lantai :
Petugas Safety Patrol :

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Potensi Bahaya APAR dilengkapi dengan kartu pemeliharaan dan
Kebakaran tanggal terakhir diinspeksi

Tersedia APAR yang terlihat dan mudah dijangkau dan


dipasang 120 cm dari lantai

APAR lengkap dilokasi kerja (dry chemical/ CO 2/foam)


sesuai dengan jenis bahayanya

Terdapat sarana evakuasi pasien, pengunjung dan


penghuni (tandu, strecher dan long spineboard)

Box hydrant tersedia dengan lengkap

Keamanan jalur tangga darurat (tanda "exit" terlihat


dan bebas hambatan)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Terdapat petunjuk jalan keluar berupa tanda dan kata
arah jalan keluar

Keamanan jalur ramp darurat (tanda "exit" terlihat


dan bebas hambatan )

Pintu darurat berfungsi dengan baik (terkunci dari luar


namu dapat terbuka dari dalam)

Detektor kebakaran tersedia (ada, utuh, dan


berfungsi)

Alarm kebakaran tersedia (ada, utuh, mudah dilihat


dan dijangkau , serta berfungsi)

Keutuhan panel control alarm (ada, utuh, dan


berfungsi)

Terdapat petugas kebakaran dengan tanda khusus


(putih, merah, biru, kuning ) dan jadwal piketnya

Keamanan penyimpanan bahan mudah terbakar

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Keamanan titik sprinkler

Ketersediaan lampu emergency di tangga darurat/


ramp (ada, tersambung dengan listrik, dan siap
digunakan)

Area RS bebas rokok

Trips dan Falls Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

Kondisi jalur pedestrian

Alat Pelindung Diri Keutuhan dan keterawatan APD

Penyimpanan APD (sesuai dengan peruntukannya)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Ketersediaan APD secara berkelanjutan

Ketepatan penggunaan APD saat bekerja

Kesesuaian APD dengan lokasi kerja

Tanda-tanda (sign) Ketersedian warning sign (area dilarang merokok,


dan Label lantai licin, ruang khusus, area berbahaya, area
konstruksi)

Ketersedian tanda jalur evakuasi

Tersedia sign larangan masuk disekitar area peralatan


listrik dengn tegangan > 600 volt

Tersedia tanda/ label petunjuk keselamatan dan


mudah dilihat

Ketersedian stiker pada kulkas

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Terdapat sign area konstruksi

Pelabelan lemari penyimpanan bahan mudah terbakar

Kegiatan Konstruksi Terdapat sosialisasi K3 dan PPI dari pihak kontraktor


Pembangunan ke pekerja

Terdapat kartu evaluasi progress pembangunan dari K3


dan PPI dan ditempelkan

Tersedia rekomendasi pembangunan/kontruksi dari


PPI

Kontraktor menyediakan APD bagi pekerja

Adanya pembatas area (pagar) pada proses


pembangunan/ renovasi

Pekerja pembangunan mengetahui jalur evakuasi


kondisi darurat

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Pengetahuan Staf Staf tahu cara memakai APAR

Staf tahu prosedur pelaporan jika terjadi kecelakaan/


incident

Staf tahu prosedur jika terjadi kondisi kedaruratan


medik

Staf tahu tentang kebijakan dan prosedur K3 di rumah


sakit

Staf tahu no telepon darurat di rumah sakit

Staf tahu tentang titik kumpul aman

Staf tahu tentang kode merah (kebakaran) di RS

Staf tahu tentang kode hitam (penculikan, ancaman,


dan kekerasan)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Staf tahu tentang kode biru (henti jantung)

Staf tahu tentang kode kuning (kebocoran gas medis)

Staf tahu tentang kode orange (evakuasi)

Staf tahu tentang cara melaporkan kejadian tertusuk


jarum atau benda tajam

Staf mengetahui letak alarm kebakaran di area


kerjanya

Staf mengetahui letak alat pemadam kebakaran (APAR)


hidrant

Staf tahu tentang kode ungu ( kecelakaan transportasi


dan huru hara)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tanggal :
Gedung/Ruang :
Lantai :
RSMH
Petugas Safety Pat

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi Kelayakan tempat penyimpanan di refigrator
Logbook pada refrigrator terupdate dan lengkap

Pengukur Suhu dan kelembaban pada refrigrator


(makanan dan obat) berfungsi

Terdapat ED pada makanan milik pasien

Obat-obat tersimpan di tempat yang aman

Linen kotor tersimpan di tempat yang tepat

Linen bersih tersimpan ditempat yang tepat


Tidak ada barang-barang pasien yang terletak di lantai

Tempat penyimpaan makanan layak


Tempat pemisahan makanan yang bersih dan kotor
layak

Terdapat ED pada makanan atau obata-obatan


Alat-alat kesehatan dalam kondisi bersih dan atau
tidak rusak
Tidak terdapat matrass yang rusak atau basah/ Risiko
basah

Jarum suntik atau benda-benda tajam terkendali


Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Temperatur berada pada range normal (Temp dan
kelembapan ruang )
Tidak terdapat jamur (di dalam dan di luar gedung)

Pembersihan semua alat-alat dan lingkungan yang


tepat
Tersedia SPO mengenai ruang dengan tingkat infeksius
tinggi (Khusus Ruang Isolasi)
Kontaminasi silang (khusus ruang dekontaminasi)

Ketepatan suhu penyimpanan obat sesuai standar

Ruang tindakan terstandar PPI

Ketepatan cara membersihkan alat medis untuk pasien


kritis
Ketepatan cara membersihkan alat medis untuk pasien
semi kritis
Ketepatan cara membersihkan alat medis untuk pasien
non kritis
Tersedia fasilitas cuci tangan

Tersedia sabun cuci tangan

Tersedia petunjuk cuci tangan yang tertempel

Tersedia tisu atau pengering tangan

Tersedia handscrub

Tersedia SPO pembersihan alat kesehatan

Tersedia kran air yang panjang dan bisa dibuka tutup


dengan siku tangan
Tersedia kotak sampah di dekat wastafel

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Tersedia trolly/ logistik manajemen

Monitoring ruang Tersedia petunjuk tata cara memasuki ruang isolasi


Isolasi
Terdapat SPO mengenai ruang dengan tingkat infeksius
tinggi
Staf tahu mengenai teknik isolasi pasien dan
persyaratan dalam absesis pasien
Staf tahu cara mengontrol ruangan bertekanan negatif
(ruang isolasi)
Alat Pelindung Diri Ketersedian APD secara berkelanjutan
(APD)
Penyimpanan APD

Kesesuain APD dengan lokasi kerja

Ketepatan penggunaan APD saat bekerja

Keutuhan dan keterawatan APD

Staf tahu cara menggunakan spill kit


Pengetahuan Staf
Staf tahu prosedur pelaporan tertusuk jarum atau
benda tajam
Staf tahu cara membersihkan tangan dengan
handscurb
Staf tahu cara membersihkan tangan surgical di ruang
OK
Staf tahu tentang pemilahan sampah sesuai dengan
jenisnya
Staf tahu cara memeliharan alat kebersihan setelah
digunakan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


T SAFETY PATROL
MAD HOESIN PALEMBANG
N PENGENDALIAN INFEKSI

Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LINGKUNGAN
Tanggal :
Gedung/Ruang :
RSMH
Lantai :
Petugas Safety Patrol : Tim I

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Lingkungan Tidak Ditemukan serangga/hewan pengerat/ hewan-
hewan lainnya di lingkungan rumah sakit
Material Berbahaya Tersedia MSDS B3 di lokasi kerja
dan Limbah (B3)

Tersedia eyewash di area berisiko (ada dan berfungsi)

Kesesuaian B3 dengan label


Keamanan Penyimpanan B3 (tepat dan aman)
Ketersediaan kantong limbah
Kesesuaian isi kontainer dengan warnan kantong

Ketersediaan spill kit (kesesuaian dengan jenis B3)

Pelabelan bahan mudah terbakar


Bahan Mudah
Terbakar
Tempat penyimpanan bahan mudah terbakar tepat

Kulkas yang digunakan untuk menyimpan bahan


mudah terbakar diberi label
Propana membakar peralatan di lab
Bahan kimia dipisahkan berdasarkan jenisnya
Kesesuaian spill kit dengan jenis bahaya
Tersedia eyewash (ada dan berfungsi)
Tersedia pegangan untuk benda panas

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Tersedia spill kits untuk membersihkan bahan kimia
Lemari kaca tempat penyimpanan bahan mudah
terbakar
Staf tahutidak terisi penuh spill kit
Pengetahuan Staf cara menggunakan
Staf tahu prosedur pelaporan jika terjadi kecelakaan/
incident
Staf tahu cara penatalaksanaan cairan infeksi atau
Bahan Berbahaya beracun (B3)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


CHECK LIST SAFETY PATROL
RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SARANA NON MEDIK
Tanggal :
Gedung/Ruang :
RSMH Lantai :
Petugas Safety Patrol : Tim I

Kategori Hasil Observasi


Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Elektrik Kondisi perkabelan dalam kondisi yang aman (tidak
ada yang terkelupas, tertutup, rapi, dan teratur)

Box panel listrik aman (terkunci, tertutup, tombol


dan skalar lengkap, bebas benda-benda, dan
berfungsi)

Panel telepon aman (tertutup dan terkunci)

Kondisi penempatan alat elektrik (alat elektrik jauh


dari sumber-sumber yang berbahaya)

Keamanan sumber dan sambungan listrik, dan


grounding dalam keadaan aman (listrik jauh dari
washtafel, air, dan cairan kimia)

Penandaan alat listrik yang rusak

Terdapat bukti pemeliharaan sistem kelistrikan

Kelengkapan Sarana Kondisi pintu/ jendela (tersedianya kunci, tidak mudah


dijangkau anak-anak, hooknya dalam keadaan aman)

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Kondisi dinding/ tembok (tidak berjamur, cat dalam
keadaan utuh)

Kondisi lantai/ Keramik ( tidak ada retakan dan


permukaannya rata)

Kondisi Plafon/ atap (tidak bocor, tidak berjamur, dan


aman)

Kondisi lampu/ penerangan (ada dan berfungsi)

Kondisi sirkulasi udara ruangan/ ventilasi (cukup)

Kondisi penutup lantai (karpet/ keset, dll)

Tidak ditemukan penetrasi/celah lubang di setiap


gedung

Tersedia jumlah kamar mandi/toilet yang sesuai


dengan rasio jumlah pasien (1:10 tempat tidur)

Kondisi penempatan alat dan barang (teratur dan


mudah dijangkau)

Lingkungan Tidak Terdapat alat atau benda yang dapat melukai

Tidak ada bahaya pada engsel

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Kategori Hasil Observasi
Isu Keselamatan Keterangan
Keselamatan Ya Tidak N/A
Tidak adanya dinding pemisah yang terbuat dari kaca

Stop kontak dalam keadaan tertutup

Tidak adanya ujung meja yang tajam

Ventilasi memiliki penutup

Terdapat enginering control (Exhaust Fan)


Instalasi Gizi dan
Loundry

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin


Keterangan

Form Safety Patrol RSUP Dr. Mohammad Hoesin