SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................

Jenis Kelamin : .................................

Alamat : .................................

Menyatakan tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan Perundang-undangan di bidang obat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

......................, .................................
Yang membuat pernyataan

.................................
 DAFTAR PERALATAN/ PERLENGKAPAN
”............................................”

Peralatan :
1. Papan Nama ukuran 60 X 40 cm
2. Etalase
3. Meja peracikan
4. Lemari Narkotika dan Psikotropika
5. Mortir dan stamper
6. Alat gelas : gelas ukur, batang pengaduk
7. Rak obat
8. kursi
9. Laptop

Perlengkapan Administrasi
1. Etiket
2. Wadah Pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
3. Kartu Stock Obat
4. Blangko Salinan Resep
5. Buku Pencatatan Narkotika
6. Buku Pencatatan Psikotropika

Buku – buku Standart.

1. Farmakope Indonesia
2. ISO Volume 45 2010-2011
3. Obat Wajib Apotek
4. Obat-obat Penting
5. Interaksi Obat
6. Apotek
 DAFTAR PERALATAN/ PERLENGKAPAN
” .......................................”

No Peralatan Jumlah Keterangan

1 Papan Nama ukuran 60 X 40 cm 1

2 Etalase 2

3 Meja peracikan 1

4 Lemari Narkotika dan Psikotropika 1

5 Mortir dan stamper 1

6 batang pengaduk 1

7 Rak obat 2

8 Laptop 1

9 Etiket

10 Wadah Pengemas dan pembungkus

untuk penyerahan obat

11 Kartu Stock Obat

1
12 Buku Pencatatan Narkotika
1
13 Buku Pencatatan Psikotropika
1
14 Farmakope Indonesia Edisi III
1
15 ISO Volume 45 2010-2011 Vol. 45 2010-2011
1
16 Obat Wajib Apotek
1
17 Obat-obat Penting 2009
1
18 Interaksi Obat
1
19 Apotek 2008