UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

INRTEGRANTE

GARCÍA LUIS MARIO

LÓPEZ GABRIELA PATRICIA

SOASTY REBEKA MILDREDD

VARGAS JIMMY ANDRES

TOAPANTA RICHARD ISACK

DOCENTE:

DRA. SORAYA CEDEÑO

NIVEL:

SEXTO “B”

PORTOVIEJO-MANABÍ-ECUADOR

SEPTIEMBRE 2018 – FEBRERO 2019

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ESCUELA DE MEDICINA
ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: Angel Rafael Vaca Chávez
Edad: 60 años
Género: Masculino
Fecha de Nacimiento: 18/10/1958
H.C. Nº: 515072
Nacionalidad: Ecuatoriano
Estado Civil: Casado
Doc. Identidad (tipo y Nº): 1302563216
Escolaridad: Secundaria
Raza: Mestizo
Ocupación: Faenador de res
Domicilio: La sequita/ Canoa
Teléfono : 0986361299

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:

Fiebre, malestar general y escalofrío.
III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de género masculino de 60 años de edad con Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 21 años,
cuadro clínico caracterizado por úlceras en región plantar de pie izquierdo de dos años de evolución que se
acompaña de dolor en la zona, refiere que dicha lesión estaba cicatrizando hace 1 mes, esta empezó
nuevamente el proceso ulcerativo que se desempeño de alza térmica y cefalea de predominio occipital, al
momento .
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Dipsia: 2,5 litros/día aprox. Sueño: 8 horas diarias Vida Sexual: Activa
Diuresis: 1800 ml Catarsis: 2/día
Dieta: 6 veces al día, alimentos preparados en casa, variado en pequeñas porciones.
Ejercicio: No realiza
HÁBITOS TÓXICOS:

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Dra. Soraya Cedeño
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Tabaco: No refiere
Alcohol: 15 durante su juventud, actualmente no consume.
Drogas: No refiere
Otros: No refiere
PATOLÓGICOS:
ENF. INFANCIA Y ADOLESCENCIA: varicela en infancia.
A. QUIRÚRGICOS: No refiere
A. TRAUMÁTICOS: No refiere
A. ALÉRGICOS: No refiere
A. SOCIOECONÓMICOS: Casa de construcción mixta (zinc, madera y cemento) ubicada en zona rural,
cuenta con todos los servicios básicos (luz, agua potable por tuberías, alcantarillado y recolección de
basura). Reside con su esposa e hijos.
A. EPIDEMIOLÓGICOS: No refiere
NMUNIZACIONES: Todas las de la infancia.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: Hemoglobina Glucosilada, Urea, Biométrica

sanguínea.
MEDICACIÓN RECIENTE Y ACTUAL: Insulina 30 UI/ Día y 15 UI/Noche.

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: No refiere Madre: Diabetes Mellitus T2 Hijos: No refiere
Cónyuge: No refiere Hermanos: 4 de los cuales 3 tienen DM2
VI. EXAMEN FÍSICO:

Estado General: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; con lenguaje coherente y fluido, de contextura endomorfo. Al momento
de la valoración el paciente refiere ulceraciones en la región plantar y en la zona metatarsiana, con emisión
de olores desagradables, y dolor en la zona. Colabora con el interrogatorio.
Signos Vitales:
FC: 70 lpm TA: 130/80 FR: 20 rpm
Peso: 73 Kg. Talla: 1,70 m Tº : 37,6º
TIPO DE PIE:
Pie Neuropático
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Dra. Soraya Cedeño
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PIEL Y FANERAS: Piel de color blanca, sin signos de deshidratación, temperatura baja principalmente
en zonas perifericas, de textura normal, uñas onicogrifosis. Cabello lacio con buena implantación.
CABEZA: Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. No se palpan abombamientos
ni hundimientos craneanos.
Orejas bien implantadas, simétricas con coloración normal.
Ojos simétricos, con buena reaccion pupilar, corneal, y reflejo fotomotor, conjuntiva rosada y esclerótica
blanca.
Nariz con mucosa rosada y tabique medial normal, sin deformación, ni obstrucción de las vías aéreas
superiores.
CUELLO: simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la piel, ni abombamientos, hundimientos o
nodulaciones. No se evidencia cadenas ganglionares, sin presencia de tiroidismo. Pulso carotideo presente,
normal, acorde al central
TÓRAX: Simétrico, sin abombamientos ni depresiones, visualización de puntos de referencia como
clavículas, costillas, esternón, sin lesiones aparentes. Respiración normal, con buena expansibilidad
ABDOMEN: abdomen blando depresible, color acorde al resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices.. A la
palpación se encuentra depresible sin presencia de puntos dolorosos.
EXTREMIDADES: En extremidad superior simétrico con coloración acorde al resto del cuerpo, pulso
radial presente y normal. Extremidades inferiores simétricas con coloración acorde al resto del cuerpo y
presencia de pie diabético con herida abierta pero en proceso de cicatrización. (Pie izquierdo)
GENITO - URINARIO: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones uretrales ni
lesiones. Micción sin dificultad ni dolor. No se evidencia dolor al puño percusión.
NEUROLÓGICO: Paciente orientado en tiempo y espacio, con movimientos coordinados de extensión y
flexión, marcha normal. Glasgow de 15. No se reporta presencia de movimientos anormales.

Revisión por aparatos y sistemas

General: paciente con buen estado de ánimo, y sociable. Presenta pie diabético con herida abierta pero en
proceso de cicatrización. (Pie izquierdo)
Cardiopulmonar: focos de auscultación sin ruidos extracardiacos, murmullo vesicular normal sin presencia
de estertores ni silibancias.
 Gastrointestinal: niega anorexia, disfagia, rumiación, melenas, sin presencia de vómito ni pirosis.
 Hematopoyético y Linfático: niega adenopatías o masas o petequias ni presencia de arañas
vasculares.
 Genito - urinario: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones ureterales ni
lesiones. Micción con presencia de poliuria sin dolor. No se evidencia dolor al puño percusión.
 Endocrino: niega alteraciones de sueño con sudoración, no perdida de vello facial, presencia de
frialdad en extremidades.
 Músculo-esquelético: niega artralgias, crujido articular, lumbago
 Neurológico: niega parestesias, irritabilidad, insomnio, convulsiones, tics nervioso, alteraciones en
el estado de animo

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VII . RESUMEN CLINICO

Paciente masculino de 60 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 hace 25 años, presenta
lesiones compatibles con Pie Diabetico, con posible origen de Mal Perforante Plantar, con fiebre y posible
infección, mal olor, se observa herida en la planta del pie izquierdo, herida en forma de U tomando como
centro el 3er dedo del pie, se aprecia tejido y tendones necrosados y expuestos, secreción purulenta, y
despellejamiento en los bordes.

VIII .DIAGNOSTICO DE INGRESO

Ulcera por pie diabético
IX .TRATAMIENTO DE INGRESO
 Paracetamol 1gr IV prn.
 Clopidrogrel 75mg VO qd.
 Insulina nph: 25 Ui sc Am y 20 Ui sc Pm.
 Enoxaparina 40 mg sc qd.
X .LABORATORIO DE INGRESO
 16/octubre: En la emergencia le realizaron los primeros análisis de laboratorio, en donde se encontró
elevado principalmente la Glucosa Basal en 437mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl).
Así mismo:

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XI . PRIMERA SEMANA DE EVOLUCION

El paciente ingresó el martes 16 de octubre a EMERGENCIAS donde se le realizó una limpieza básica
general del pie diabético, luego se procedió a internarlo para tenerlo en observación de acuerdo a su
evolución. A lo largo de la primera semana, la Dra. Soraya Cedeño se encargó de la debida curación ya que
el pie se encontraba en muy mal estado.
Incluso la herida no respondía a los distintos antibióticos que se le administró, por lo cual se le envío un
cultivo.
XII. PRUEBAS PEDIDAS A LO LARGO DEL INGRESO

10/octubre El paciente ya se había realizado una radiografía del pie izquierdo. Cuyo informe fue
el siguiente:

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16/octubre En la emergencia le realizaron los primeros análisis de laboratorio, en donde se

encontró elevado principalmente la Glucosa Basal en 437mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl -
106mg/dl). Así mismo:

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20/octubre Fueron entregados os resultados del cultivo. Dando positivo la infección debido al
Proteus Mirabilis

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23/octubre Es el segundo examen de laboratorio que se realiza, donde se encontró elevado

principalmente la Glucosa Basal en 255mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

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26/octubre Siendo éste el tercer examen de laboratorio se encontró elevado principalmente la

Glucosa Basal en 194mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO

Dr. Verdi Cevallos Balda

Fecha viernes, 26 de octubre de 2018 (08:36)

1 /1 Paciente VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL
Análisis 209228 Sexo MASCULINO Edad 60 AÑOS Referencia Hospitalizació
Médico CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA Unidad Clinica Varones
Resultado Valores de referencia**

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA
Leucocitos 11.37 K/ul 4.40 - 11.50
Hematíes 3.66 10^6/uL 4.50 - 6.00
Hemoglobina 8.3 g/dl 14.0 - 17.5
Hematócrito 26.4 % 40.0 - 52.0
VCM 72.3 fl. 80.0 - 96.0
HCM 22.6 pg. 28.0 - 32.0
CHCM 31.4 g/dL 32.0 - 36.0
IDE 13.5 % 11.5 - 16.0
Plaquetas 574 K/ul 150 - 450
VPM 7.3 fl. 7.2 - 11.1
Plaquetocrito 0.419 %
IDP (PDW) 7.5 fL
N. Segmentados 79.5 % 9.04 K/ul 55.0 - 65.0 %
Linfocitos 15.4 % 1.75 K/ul 20.0 - 60.0 %
Basófilos 0.0 % 0.00 K/ul 0.0 - 1.5 %
Eosinófilos 0.5 % 0.06 K/ul 1.0 - 5.0 %
Monocitos 4.6 % 0.52 K/ul 3.0 - 12.0 %

LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA
Urea 28 mg/dl NEONATOS < A 10 DIAS: 6.4 - 53.5
ADULTOS: 15 - 40
Glucosa Basal 194 mg/dl 74 - 106
Creatinina 0.94 mg/dl 0.70 - 1.20
Acido Urico 2.30 mg/dl HOMBRES: 3.5 - 7.2
MUJERES: 2.6 - 6.0
LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA
Impresión: Fri Dec 21 18:36:33 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano

COORDINADOR LABORATORIO

(**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente
Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados.
Calle Rocafuerte y 12 de Marzo
http://hpvc.gob.ec

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30/octubre En estos resultados de laboratorio se encontró elevado pero no exageradamente la

Glucosa Basal en 114mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO

Dr. Verdi Cevallos Balda

Fecha martes, 30 de octubre de 2018 (08:45)

1 /1 Paciente VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL
Análisis 210040 Sexo MASCULINO Edad 60 AÑOS Referencia Hospitalizació
Médico CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA Unidad Clinica Varones
Resultado Valores de referencia**

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA
Leucocitos 11.06 K/ul 4.40 - 11.50
Hematíes 3.84 10^6/uL 4.50 - 6.00
Hemoglobina 9.0 g/dl 14.0 - 17.5
Hematócrito 28.1 % 40.0 - 52.0
VCM 73.3 fl. 80.0 - 96.0
HCM 23.4 pg. 28.0 - 32.0
CHCM 32.0 g/dL 32.0 - 36.0
IDE 13.3 % 11.5 - 16.0
Plaquetas 534 K/ul 150 - 450
VPM 6.8 fl. 7.2 - 11.1
Plaquetocrito 0.363 %
IDP (PDW) 7.5 fL
N. Segmentados 61.3 % 6.78 K/ul 55.0 - 65.0 %
Linfocitos 26.8 % 2.96 K/ul 20.0 - 60.0 %
Basófilos 0.0 % 0.00 K/ul 0.0 - 1.5 %
Eosinófilos 2.7 % 0.30 K/ul 1.0 - 5.0 %
Monocitos 9.2 % 1.02 K/ul 3.0 - 12.0 %

LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA
Urea 31 mg/dl NEONATOS < A 10 DIAS: 6.4 - 53.5
ADULTOS: 15 - 40
Glucosa Basal 114 mg/dl 74 - 106
Creatinina 1.07 mg/dl 0.70 - 1.20
Acido Urico 2.50 mg/dl HOMBRES: 3.5 - 7.2
MUJERES: 2.6 - 6.0
LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA
Impresión: Fri Dec 21 18:37:03 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano

COORDINADOR LABORATORIO

(**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente
Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados.
Calle Rocafuerte y 12 de Marzo
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09/noviembre Por último. Los resultados de laboratorio muestran que la Glucosa Basal se
encuentra normalmente controlada bajo los valores de referencia en 103mg/dl (valor de referencia:
74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO

Dr. Verdi Cevallos Balda

Fecha viernes, 9 de noviembre de 2018 (08:57)

1 /1 Paciente VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL
Análisis 212218 Sexo MASCULINO Edad 60 AÑOS Referencia Hospitalizació
Médico CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA Unidad Clinica Varones
Resultado Valores de referencia**

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA
Leucocitos 8.01 K/ul 4.40 - 11.50
Hematíes 4.13 10^6/uL 4.50 - 6.00
Hemoglobina 9.5 g/dl 14.0 - 17.5
Hematócrito 28.0 % 40.0 - 52.0
VCM 73.4 fl. 80.0 - 96.0
HCM 23.0 pg. 28.0 - 32.0
CHCM 31.3 g/dL 32.0 - 36.0
IDE 14.0 % 11.5 - 16.0
Plaquetas 397 K/ul 150 - 450
VPM 7.0 fl. 7.2 - 11.1
Plaquetocrito 0.278 %
IDP (PDW) 7.5 fL
N. Segmentados 49.3 % 3.95 K/ul 55.0 - 65.0 %
Linfocitos 40.4 % 3.24 K/ul 20.0 - 60.0 %
Basófilos 0.1 % 0.01 K/ul 0.0 - 1.5 %
Eosinófilos 1.7 % 0.14 K/ul 1.0 - 5.0 %
Monocitos 8.5 % 0.68 K/ul 3.0 - 12.0 %

LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA
Urea 34 mg/dl NEONATOS < A 10 DIAS: 6.4 - 53.5
ADULTOS: 15 - 40
Glucosa Basal 103 mg/dl 74 - 106
Creatinina 0.89 mg/dl 0.70 - 1.20
Acido Urico 3.40 mg/dl HOMBRES: 3.5 - 7.2
MUJERES: 2.6 - 6.0
LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA
Impresión: Fri Dec 21 18:37:27 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano

COORDINADOR LABORATORIO

(**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente
Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados.
Calle Rocafuerte y 12 de Marzo
http://hpvc.gob.ec

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XIII. ESQUEMA TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO

1. Clindamicina  600mg IV c/6h
2. Paracetamol  1gr IV prn
3. Clopidrogel  75mg vo QD
4. Insulina nph  (25UI sc am - 20U sc pm)
5. Enoxaparina 40mg sc QD

XIV. DATOS DE AMPUTACION/MOTIVO

Al momento del ingreso el paciente presento una ulcera grado 3 con un estadio D, situada en el pie izquierdo
por lo que inicialmente se optó por un tratamiento con clindamicina 600 mg iv c c/6h para proteus mirabilis
luego de su confirmación con exámenes de laboratorio y debridación, en el transcurso de la primer semana
se decidió ir por un método quirúrgico ya que la ulcera estaba afectando al metatarso y las falanges
proximales y distales del quinto dedo con zonas ya isquémicas e infectadas y de olor característico
generando la amputación de esta zona más afectada y posteriormente se decidió realizar un desbridamiento
cada dos días
Pese al que se le realizaban las curaciones la evolución de la ulcera comprometido al cuarto y tercer
metatarso con sus falanges proximales y distales teniendo como resultado una amputación quirúrgica
pasando un poco más de las 2 semanas de su ingreso
XV. ESTADO PACIENTE ALTA
Al pasar un mes del ingreso el paciente fue dado de alta luego de una serie de rigurosas curaciones que
terminaron con el removimiento inicial del quinto metatarso y posteriormente con el del cuarto y tercer
metatarso del pie izquierdo con sus respectivas falanges
El paciente se encontraba con una glucosa basal controlada, con una disminución en la serie roja y en
neutrófilos segmentados. Luego de una serie de asesoramiento tanto nutricional como preventivo para evitar
futuras complicación el paciente fue dado de alta el 16 de noviembre
XVI. SEGUIMIENTO EN CASA Y TRATAMIENTO DE ALTA
El paciente deberá tener un mayo control y cuidado de sus pies al tener un alto grado de posibilidad de sufrir
una nueva ulcera o amputación. Como todo paciente diabético debe realizarse un control metabólico, en casa
con tomas de glucosa en ayunas y a lo largo del día, además de realizarse examen para evaluar su
hemoglobina glicosilada para asegurarse que sigue un tratamiento correcto y que no hay hiperglicemias a lo
largo del día
El paciente se mantendrá con insulina NPH (25 UI sc am- 20UI sc pm)
El paciente también deberá asistir a curaciones en un consultorio privado, entre las cuales podemos destacar:
El 30 de noviembre el paciente acudió al consultorio privado para realizar una curación privada
El jueves 6 de diciembre se realizó otra curación, pero el paciente presento miasis; un día después del 7 de
diciembre se le realizo otra curación para evaluar si el paciente requería nuevamente un ingreso,
afortunadamente luego de una correcta debridación se pudo evitar el reingreso del paciente al centro
hospitalario
El día 10 se le realizo otra curación en el consultorio de la Doctora Soraya

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XVI. DISCUSIÓN

Se trata de un paciente diabético tipo 2, de larga evolución, aproximadamente 25 años que aparentemente
llevaba un buen control glucémico y que sin embargo presento complicaciones crónicas, sobre todo pie
diabético. Tiene varios factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2: antecedentes familiares muy
marcados, inactividad física, enfermedad neuropatía distal.

No se pudo documentar nefropatía o cardiopatía isquémica concomitantes. El pie diabético comprende

lesiones neuropatías que ocurren como resultado de la diabetes y es una de las principales causas de
amputación no traumática en los adultos.

Para su estudio, y con propósito preventivo, es preciso identificar pie diabético de riesgo: tiempo de
evolución de la diabetes mellitus tipo 2, grado de control metabólico, hipertensión sistólica, arteriopatía,
neuropatía y dislipidemia. Cuando ya existe el problema, aunque clínicamente se sobreponen, es necesario
distinguir entre pie neuropático y angiopático. Es indispensable valorar el estado circulatorio de la
extremidad.

XVII. ANÁLISIS

Los pacientes con pie diabético están expuestos a una serie de riesgos, la misma inmunosupresión generada
por su diabetes los vuelve proclives a sufrir de infecciones. En este caso tuvimos un paciente con una Mal
Perforante Plantar de larga evolución, que no respondió al tratamiento empírico con antibióticos y un
segundo cambio. Por lo que se realizó un cultivo el cual mostro una infección de una cepa farmacoresistente
de Proteus Mirabilis.

En el transcurso del tiempo que se necesitó para determinar el antibiótico necesario para combatir la
infección, el paciente paso por desbridamientos continuos, con complicaciones como osteolisis que lo
llevaron a una amputación del 5to dedo, limpieza quirúrgica, amputación del 4to dedo, hasta este punto se
encontró el antibiótico correcto pero a pesar de esto sufrió la amputaciones posteriores de 3ro, 2do dedos.

En este caso queda sentada la necesidad de la determinación correcta del tratamiento e identificación del
microorganismo que causo la infección junto con un antibiograma.

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EVIDENCIA DEL SEGUIMIENTO

EVOLUCIÓN
16 de Octubre de 2018

18 de Octubre de 2018

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22 de Octubre de 2018

26 de Octubre de 2018

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29 de Octubre de 2018

30 de Octubre de 2018

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30 de Octubre de 2018

4 de Noviembre
de 2018

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5 de Noviembre de 2018

12 de Noviembre de 2018

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6 de diciembre del 2018

7 de diciembre del 2018

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