SPECIAL CASE

(GANGGUAN PARATIROID)

Editor :

Fakhri Haidar Anis 1610211055

Penulis :

1. Radya Agna Nugraha 1610211011

2. Fahira Alia Natassha 1610211078
3. Nurul Nadifa Erza 1610211084
4. Saphira Nissa Anjani 1610211097

I. SKDI
I. SKDI
HIPERPARATIROID
DEFINISI
Hiperparatiroid adalah penyakit yang ditandai dengan sekresi berlebihan hormon
paratiroid (parathormone, PTH) sehingga menyebabkan gangguan (abnormalitas) pada
homeostasis Ca (kalsium), yaitu berupa hiperkalsemia.

ETIOLOGI
• Penyebab paling umum dari hiperparatiroidisme adalah adenoma paratiroid soliter (satu
dari empat kelenjar paratiroid), yaitu sebanyak 85% dari kasus hiperparatiroid.
• 10 – 15% dari kasus adalah double adenoma (dua dari empat kelenjar paratiroid) dan
paratiroid hiperplasia (semua kelenjar paratiroid).
• Ca paratiroid penyebab hiperparatiroid jarang (langka) ditemukan.

EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi penyakit hiperparatiroid di Indonesia mencapai 150.000 kasus per tahun
(kategori umum).
• Wanita yang berumur 50 tahun keatas mempunyai resiko yang lebih besar 2 kali lipat dari
pria.

FAKTOR RISIKO
• Wanita menopause,
• Usia diatas 50 tahun,
• Penderita defisiensi vitamin D jangka panjang,
• Endokrinopati genetik: Penderita kelainan multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe 1; 3P
Paratiroid adenoma, Pituitary adenoma, Pancreatic islet tumor
• Pasien cancer yang sedang diterapi menggunakan radiasi, terutama bagian leher yang
terekspos saat radiasi,
• Pasien yang menggunakan obat lithium (obat terapi bipolar).
KLASIFIKASI → Berdasarkan etiologi
Primer Sekunder Tersier
Patologi Hiperfungsi paratiroid Hiperplasia paratiroid Produksi berlebih
yang disebabkan oleh terhadap respon dari PTH yang
hiperplasia, adenoma, hipocalcemia menyebabkan
atau malignansi hiperplasia akibat
hiperparatiroidisme
sekunder yang
berlanjut
Asosiasi Dikaitkan dengan Biasanya disebabkan Terdapat pada pasien
(hubungan) multiple endocrine oleh gagal ginjal kronis gagal ginjal kronik
neoplasia (MEN) atau penyebab lainnya
yang menyebabkan
defisiensi Vit.D
Serum kalsium Tinggi Rendah/ normal Tinggi
Serum phospat Rendah/ normal Tinggi Tinggi
Management Biasanya dioperasi Mengatasi penyakit Biasanya diberi
apabila sudah bergejala. yang mendasarinya Cinacalcet atau
Cinacalcet bisa dioperasi untuk yang
dipertimbangkan bagi tidak memberikan
pasien yang tidak bisa respon terhadap
dioperasi Cinacalcet
Sumber: NICE (National Institute for Health and Care Excellence)

GEJALA KLINIS
Dikenal istilah (mnemonic): “disease of bones, stones, abdominal groans, and psychic
moans”
• Akut : asimtomatik
• Kronis :
− Kolik (nyeri akut pada organ berongga akibat kontraksi otot dan obstruksi) ureter
akibat batu ginjal,
− Nyeri hingga patah tulang akibat penurunan kepadatan mineral tulang, nyeri sendi,
serta osteoporosis,
 − Nyeri perut karena ulkus lambung dan radang pankreas,
− Gejala neurologis termasuk kelelahan, konsentrasi yang buruk, dan depresi,
− Abnormalitas ritme jantung; bradikardi.

DIAGNOSIS
• Anamnesis
Ditemukan keluhan muskuloskeletal, yaitu kelemahan otot, mudah lelah, mengalami
nyeri skeletal dan nyeri tekan, khususnya di daerah punggung dan persendian, deformitas
tulang, keluhan cardiovaskular seperti aritmia jantung, keluhan psikologis seperti sulit
berkonsentrasi, mudah tersinggung, kehilangan nafsu makan, dan mengeluh gejala
gastroitestinal seperti mual, muntah, konstipasi, keluhan urologi seperti nyeri kolik
• Pemeriksaan fisik
Ditemukan kelemahan hingga atrofi muskular, gangguan status mental, depresi,
hipertensi, disritmia jantung (bradikardi/ takikardi), manifestasi oral: ditemukan
epulis (tumor jinak yang berada pada di atas gingiva/gusi), teraba nodul di leher, distensi
abdomen.
• Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Lab
− Pemeriksaan rapid intraoperatif PTH assay (RPHA) sangat sensitif dan dapat
membedakan hiperparatiroidisme primer dengan penyebab hiperkalasemia lainnya
pada lebih dari 90 % pasien yang mengalami kenaikan kadar kalsium serum.
− Pada hiperparatiroid primer ditemukan hiperkalsemia dg nilai:
Ionized calcium : 5.4mg/dL
Total calcium : diatas 10.6mg/dL
PTH : diatas 100ng/ml
− Tes urin 24 jam ditemukan hiperkalsiuria. Normal: 100-250 mg/24 jam
2. Imaging
− Ditemukan area penyerapan radioaktif (Tc99m) setelah 2 – 3 jam menggunakan
Sestamibi Parathyroid Scintigrapthy
− DEXA scan (dual energy x-ray absorptiometry) untuk mengetahui bone mass density
(BMD), pasien hiperparatiroid memiliki nilai di rentang osteopenia (-1 s.d -2.5)
hingga di rentang osteoporosis (-2.5 s.d. -4)
− Ditemukan Salt and Pepper sign di tengkorak
 − Ditemukan osteitis fibrosa cystica (resorpsi tulang), disebut juga Brown Tumor
− Ditemukan nephrocalcinosis, nephrolithiasis
− Ditemukan metastasis kalsifikasi

TATA LAKSANA
• Non-farmakologi
1. Gaya hidup (life style): latihan rutin, menghindari imobilitas
2. Diet: hidrasi yang cukup dengan air putih, asupan Ca harian dari 800 – 1000 mg,
asupan vitamin D yang sesuai dengan umur dan usia
3. Paratiroidektomi untuk pengangkatan kelenjar yang bermasalah adalah pengobatan
definitif (pasti) untuk hiperparatiroidisme. Pada saat preoperasi dilakukan Sestamibi
Parathyroid Scintigrapthy menggunakan Tc99m (radioaktif untuk pencitraan) untuk
menemukan lokasi adenoma paratiroid yang tepat.
• Indikasi :
− Berusia di bawah 50 tahun
− Kadar serum ca: lebih dari 1.0mg/dL
− Ekskresi Ca pada test urin 24 jam >400mg/24 jam
− Skor Bone Mass Density (BMD) dibawah -2.5 di semua lokasi (vertebra/ spine,
lengan bawah/ forearm, dan tulang panggul/ hip)
− Pengurangan 30% dari creatinine clearance (kemampuan ginjal untuk menyaring
kreatinin)
• Farmakologi
1. Calcimimetics (contoh: cinacalcet)
2. Terapi estrogen pada wanita post menopause
3. Bisphosphonates
4. PPA (percutaneus parathyroid ablation)
5. Hindari tiazid, diuretik, lithium dst

Guidelines monitoring pasien dengan hiperparatiroid:

• Serum ca: 2 kali dalam 1 tahun
• 24 jam kalsium urin: baseline
• Creatinine clearance: baseline
• Serum kreatinin: tiap tahun
• BMD: tiap tahun di tiga tempat; spinal, panggul, dan lengan bawah
• Abdominal X-Ray/ ultrasound: untuk penilaian batu ginjal

KOMPLIKASI
• Osteoporosis hingga ftaktur tulang
• Batu ginjal kalsium phosfat
• Penyakit kardiovaskular; hipertensi
• Hiperparatiroidisme neonatus pada wanita hamil yang menderita hiperparatiroid
• Kalsifikasi yang bermetastasis

PROGNOSIS
• Prognosis tergantung dari tipe hiperparatiroidisme. Prognosis sangat baik (bonam) untuk
pasien yang menjalani pengangkatan (operasi invasive minimal) pada kelenjar paratiroid
yang bermasalah.
• Setelah operasi berhasil, batu ginjal tidak kambuh, kepadatan tulang meningkat dan
tingkat patah tulang menurun, fungsi kognitif meningkat dan mortalitas akibat penyakit
kardiovaskular berkurang.

REFERENSI
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov
• Medscape
• National Institute for Health and Care Excellence
PATOFISIOLOGI
 HIPOPARATIROID
DEFINISI
Hipoparatiroid adalah hipofungsi kelenjar paratiroid sehingga tidak dapat mensekresi
hormon paratiroid dalam jumlah yang cukup. (Guyton and Hall)
Hipoparatiroidisme adalah penyakit defisiensi endokrin yang ditandai dengan kadar
kalsium serum rendah, kadar fosfor serum meningkat, dan kadar hormon paratiroid (PTH)
yang tidak ada atau tidak tepat dalam sirkulasi.

EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi laki-laki < perempuan
• Prevalensi penyakit hipoparatiroid di Indonesia jarang ditemukan
• Kira-kira 100 kasus dalam setahun yang dapat diketahui
• Biasanya menyerang usia 45 tahun >>

ETIOLOGI
• Defisiensi sekresi atau absolut (tidak ada sekresi dari kel. Paratiroid) yang disebabkan
oleh :
− Post-operasi → terjadi pengangkatan kelenjar paratiroid → kehilangan fungsi total.
− Proses autoimun pada kelanjar paratiroid → adanya autoantibodi yang menstimulasi
calcium-sensing receptor (CaSR) untuk memberi sinyal menghambat produksi PTH
(Greenspan)
• Idiopatik → Mutasi genetik pada calsium sensing receptor (CSAR), PTH, GATA3,
GCM2, GNA11 → menurunkan produksi dan sensitivitas PTH.
• Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme) → Ada 5 varian
pseudohypoparathyroidism: PHP tipe 1a (PHP-1a), PHP tipe 1b (PHP-1b), tipe PHP 1c
(PHP-1c), tipe PHP 2 (PHP-2), dan pseudopseudohypoparathyroidism (PPHP). PHP tipe
1a adalah subtipe yang paling umum dan mewakili 70% kasus. Defek molekuler dalam
gen (GNAS1) yang mengkode subunit α dari protein G stimulasi (Gsα) berkontribusi
pada setidaknya 4 bentuk penyakit yang berbeda: PHP-1a, PHP-1b, PHP-1c, dan PPHP.
• Hipomagnesemia → Kadar magnesium normal dibutuhkan untuk sekresi hormon
paratiroid yang optimal
FAKTOR RISIKO
• Operasi leher, terutama jika melibatkan bagian tiroid
• Sebuah riwayat keluarga dengan hipoparatiroidisme
• Memiliki kondisi autoimun atau endokrin tertentu

KLASIFIKASI
• Hipoparatiroid neonatal
Hipoparatiroid neonatal dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang sedang
menderita hiperparatiroid. Aktivitas paratiroid fetus sewaktu dalam uterus ditekan oleh
maternal hiperkalsemia pada hipertiroid ibu.
• Simpel idiopatik hipoparatiroid
Gangguan ini dapat ditemukan pada anak-anak atau orang dewasa. Terjadinya sebagai
akibat pengaruh autoimun yang ada hubungannya dengan antibodi terhadap paratiroid
• Hipotiroid pascabedah
Kelainan ini terjadi sebagai akibat operasi kelenjar tiroid, atau paratiroid atau sesudah
operasi radikal karsinoma faring atau esofagus. Kerusakan yang terjadi sewaktu operasi
tiroid, biasanya sebagai akibat putusnya aliran darah untuk kelenjar paratiroid. Atau
pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat prosedur oprasi.

GEJALA KLINIS
Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan
oleh kalsium serum yang sangat rendah.
• Kram otot • Gangguan pernapasan
• Kejang • Erb’s sign
• Baal • Chvostek’s sign
• Disfagia dan disartria

DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Px fisik
Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis :
− Erb’s sign : Dengan stimulasi listrik kurang dari 5 milli-ampere sudah ada kontraksi
dari otot (normal pada 6 milli-ampere)
 − Chvostek’s sign : Ketokan ringan pada
nervus fasialis (didepan telinga tempat
keluarnya dari foramen sylomastoideus)
menyebabkan kontraksi dari otot-otot
muka.
− Trousseau’s sign : Jika sirkulasi darah
dilengan ditutup dengan manset (lebih dari
tekanan sistolik) maka dalam tiga menit
tangan mengambil posisi sebagai pada spasme carpopedal.
− Peroneal sign : Dengan mengetok bagian lateral fibula di bawah kepalanya akan
terjadi dorsofleksi dan adduksi dari kaki
• Px penunjang
✓ Elektrokardiografi : ditemukan interval QT yang lebih panjang.
✓ Foto Rontgen : sering terlihat klasifikasi bilateral pada ganglion basalis di tengkorak,
kadang-kadang juga serebellum dan pleksus koroid, densitas tulang
normal/bertambah. → akibat penurunan fungsi osteoklas untuk resorpsi tulang.
✓ Laboratorium :
− Kadar kalsium ion serum rendah
− Pasien hipokalsemia tapi kadar PTH dalam interval normal
− kadar fosfor anorganik tinggi, fosfatase alkali normal atau rendah.
− Periksa kemungkinan ada skrining genetik pada hipoparatiroid non bedah

TATA LAKSANA
Tujuan :
• Target pengobatan untuk mengatur kadar ion kalsium serum pada batas bawah atau
sedikit dibawah level normal pada hipoparatiroid tanpa gejala dan tanda
• Eksresi kalsium urin pada pemeriksaan urinalisa 24 jam berada dalam rentang normal
sesuai jenis kelamin
• Kadar serum fosfor berada dalam rentang normal
• Produk kalsium-fosfor serum sebaiknya berada di bawah 4.4 mmol2 /l2
• Kadar magnesium serum berada pada rentang normal
• Kadar Vitamin D yang adekuat
• Pengobatan disesuaikan dengan kondisi personal dan QoL ( quality of life ) masing-
masing pasien
• Memberikan edukasi pada pasien terkait kemungkinan gejala dari penyakit atau
komplikasi yang dapat disebabkan oleh penyakit yang dideritanya

Prosedur terapi :
Tatalaksana diberikan pada semua pasien dengan hipoparatitoridisme kronik dengan
gejala hipokalsemia dengan atau tanpa kadar kalsium serum < 2 mmol/l (< 8 mg/dl kalsium
ion serum)
• Pada terapi awal dapat diberikan analog vitamin D aktif ditambah suplemen kalsium
• Jika analog vitamin D aktif tidak tersedia, disarankan pemberian kalsiferol
• Analog vitamin D aktif yang diberikan dititrasi dengan benar pada pasien yang tidak
memiliki gejala hipokalsemia.
• Dosis uplemen vitamin D yang disarankan 400-800 IU/ hari pada pasien yang diberikan
analog vitamin D aktif
• Pada pasien dengan hiperkalsiuri dipertimbangkan untuk mengurangi asupan kalsium,
diet rendah sodium, dan/atau pemberian diuretik thiazide
• Pada pasien dengan batu ginjal, dilakukan evaluasi faktor risiko batu ginjal dan di
tatalaksana sesuai guideline
• Pada pasein dengan hipomagnesium diberikan terapi untuk meningkatkan kadar
magnesium serum
• TIDAK DISARANKAN pemberian rutin PTH (paratiroid hormon) atau analognya
• Serangan tetani akut paling baik pengobatannya adalah dengan pemberian intravena 10-
20 ml larutan kalsium glukonat 10% (atau chloretem calcium) atau dalam infus.

Monitoring (REKOMENDASI)
• Pemeriksaan biokimia kadar kalsium serum, magnesium serta kreatinin (fungsi ginjal)
setiap 3-6 bulan
• Pemeriksaan urinalisa 24 jam pada 1 tahun atau 2 tahun setelah terapi
• Pemeriksaan imaging jika ditemukan ada gejala batu ginjal atau peningkatan kadar
kreatinin serum
• Disarankan untuk melakukan pemeriksaan Bone mineral density (BMD) dengan
menggunakan dual energy X-ray absorptimetry ( DXA)
Tambahan pengobatan
• Kalsium karbonat
Memperbaiki kinerja saraf dan otot serta memfasilitasi fungsi jantung normal. Kalsium
terionisasi diserap dengan baik dalam lingkungan asam. 400 mg unsur kalsium sama
dengan 1 g kalsium karbonat.
• Kalsium sitrat
Memperbaiki kinerja saraf dan otot serta memfasilitasi fungsi jantung normal. 210 mg
unsur kalsium sama dengan 1 g kalsium sitrat
• Kalsium glukonat
Memperbaiki kinerja saraf dan otot serta memfasilitasi fungsi jantung normal. Moderates
nerve and muscle performance and facilitates normal cardiac function. Tersedia untuk
penggunaan IV. Infus perlahan selama 5-10 menit. 10 mL kalsium glukonat mengandung
sekitar 90 mg unsur kalsiumVit. D
• Vitamin D
• Ergocalsiferol
Menstiumulasi absorbsi kalsium dan fosfat dari usus halus dan menstimulasi sekresi
kalsium dari tulang ke sirkulasi
• Dihydrotachysterol
Analog sintetis vitamin D. Synthetic analog of vitamin D. Menstiumulasi absorbsi
kalsium dan fosfat dari usus halus dan menstimulasi sekresi kalsium dari tulang ke
sirkulasi serta menstimulasi resorpsi fosfat di tubulus ginjal
• Caldiferol
Menstimulasi absorbsi kalsium dan fosfat di usus halus, menstimulasi resorpsi fosfat di
tubulus ginjal dan meningkatkan laju resorpsi tulang
• Calcitriol
Menstimulasi absorbsi kalsium di usus dan retensi di ginjal untuk meningkatkan kadar
kalsium darah. Menurunkan kadar fosfat di darah dan menurunkan resorpsi tulang
• Paratiroid hormon analog
• Human Parathyroid Hormon recombinant (Natapara)
Diindikasikan sebagai terapi adjuvant untuk mengontrol hipokalsemia pada pasien
dengan hipoparatiroid. PTH meningkatkan kadar kalsium darah dengan meningkatkan
reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal dan meningkatkan absorbsi kalsium
KOMPLIKASI
• Komplikasi reversibel (dapat diatasi)
Komplikasi berikut ini disebabkan oleh tingkat kalsium yang rendah, dan biasanya dapat
diatasi dengan perawatan yang memadai:
− Tetani → kondisi kejang yang menyerupai kram pada tangan dan jari-jari, mungkin
berkepanjangan dan menyakitkan. Tetani juga dapat menimbulkan ketidaknyamanan
otot, berkedut atau kejang pada otot-otot tenggorokan, wajah atau lengan. Ketika
kejang terjadi di tenggorokan, hal ini dapat mengganggu pernapasan, sehingga
menciptakan kondisi darurat.
− Parestesia → ditandai dengan gejala sensorik berupa sensasi kesemutan yang aneh
perasaan seperti ada pin/jarum di bibi, lidah, jari dan kaki.
− Kehilangan kesadaran disertai kejang.
− Malformasi pada gigi, yang mempengaruhi bentuk dan ukuran gigi
− Gangguan fungsi ginjal.
− Jantung aritmia dan pingsan, bahkan gagal jantung.
• Komplikasi ireversibel (yang tidak dapat diatasi)
Komplikasi lain yang berhubungan dengan hipoparatiroidisme dan tidak akan membaik
dengan pengobatan kalsium dan vitamin D:
− Pertumbuhan terhambat (perawakan pendek)
− Perkembangan mental yang lambat (atau keterbelakangan mental) pada anak-anak
− Deposit kalsium pada otak
− Katarak

PROGNOSIS
Pasien dengan hipoparatiroid primer mempunyai risiko tetanus, tanpa adanya akses untuk
mendapatkan kalsium dapat menyebabkan kematian

REFERENSI
• https://emedicine.medscape.com/article/122207-medication#2
• European Journal of Endocrinology
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypoparathyroidism/symptoms-
causes/syc-20355375
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3405491/
• https://emedicine.medscape.com/article/122207-overview
• https://emedicine.medscape.com/article/122207-overview
• http://www.dokterdigital.com/id/penyakit/72_hipoparatiroidisme.html

PATOFISIOLOGI

Saphira Nissa Anjani

1610211097
 FARMAKOLOGI HIPOPARATIROID
Tujuan :
• Peningkatan kadar kalsium serum s.d 2,2 – 2,5 mmol/L (9-10 mg/dL) REFERENSI
• Hilangkan keluhan dan gejala hipoparathyroidisme European Society of Endocrinology Clinical Cuideline, 173:2
• Hilangkan gejala hipokalsemia
Nama Obat Golongan Dosis Mekanisme Efek Samping Obat
Kalsium Oral : 2x500 mg → diberikan Meningkatkan kadar kalsium serum Mual, muntah, nafsu makan menurun,
Glukoronat
pada pasien dengan kadar kalsium konstipasi, poliuria
< 8mg/dl
Vitamin D Oral : 400-800 IU/ hari Kalsitriol / Vitamin D → Absorbsi Ca dari Mual, muntah, nafsu makan menurun,
usus meningkat → Ca serum meningkat dan jika berlebihan dapat menyebabkan
gagal ginjal

Gelusil Alumunium Oral : 3 x 500 mg Mengikat fosfat → eksresi di urin meningkat Mual, muntah, diare, denyut jantung
Karbonat → kadar fosfat darah menurun tidak normal
Hormon Preparat PTH Indikasi pada pasien Berperan sebagai PTH yang berfungsi untuk Reaksi alergi
Sintetis
parenteral hipokalsemia akut dan perlunya meningkatkan kadar kalsium darah →
pemantauan atas adanya aktivasi osteoklas tulang ; aktivasi kalsitriol
perubahan kalsium serum di ginjal dan menurunkan kadar fosfat darah
→ eksresi di urin meningkat