BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi

System syaraf adalah suatu system kontrol, pengaturan dan komunikasi

utama dalam tubuh. System syaraf ini hanya menyumbangkan 3% dari total berat
badan namun itu adalah suatu system organ yang paling kompleks. System syaraf
ini adalah pusat dari semua aktivitas mental termasuk pikiran, pembelajaran, dan
juga memori. Bersama dengan system endokrin dan kekebalan, system syaraf
bertanggung jawab untuk mengatur dan mempertahankan hemeostasis. Melalui
reseptornya, system syaraf tetap berhubungan dengan lingkungan, baik eksternal
maupun internal. Penyakit pada system syaraf adalah pada umumnya diunit
perawatan kritis, baik secara proses primer dan sebagai komplikasi dari kegagalan
organ multiple pada pasien yang sakit kritis. Pemahaman neurofisiologi dasar
penting jika gangguan ini harus dikenali dan diobati.
Sistem syaraf pusat terdiri dari sumsum tulang belakang dan otak yang
bertanggung jawab untuk mengintegrasikan, memproses, dan mengoordinasi data
sensorik dan perintah. CNS ( Central Nervous System) dihubungkan ke semua
bagian tubuh oleh PNS yang mentransmisikan sinyal ked an dari CNS. PNS (
Peripheral Nervous System) manusia terdiri dari 43 pasang saraf tulang belakang
yang mengeluarkan urutan teratur dari sumsum tulang belakang, dan 12 pasang
saraf kranial yang muncul dari dasar otak.
 1. Neuron
Neuron adalah sel khusus dalam system saraf, masing masing terdiri dari
dendrit, sel tubuh (soma) dan akson. Setiap neuron adalah sel yang
menggunakan reaksi biokimia untuk menerima, memproses, dan
mengirimkan informasi. Sebagian besar kontak sinaptik antara neuron
adalah axodendrik (rangsang) atau axomatic (penghambatan). Pohon
dendritic neuron terhubung ke banyak neuron tetangga dan juga menerima
muatan positif ataupun negative dari neuron yang lain.
2. Synapsis
Otak manusia mengandung setidaknya 100 miliar neuron, masing
masing dengan kemampuan untuk mempengaruhi banyak sel lainnya.
Meskipun ada banyak jenis sinapsis di dalam otak, mereka dapat dibagi
menjadi dua kelas umum. Sinapsis listrik dan sinapsis kimia. Sinapsis
listrik memungkinkan aliran pasif arus listrik dari satu neuron ke neuron
lainnya dalam bentuk potensial aksi. Arus mengalir melalui gap junction
yang merupakan saluran membrane khusus yang menghubungkan dua sel.
Sedangkan dinapsis kimia, yaitu sebaliknya. Memungkinkan komunikasi
sel ke sel melalui sekresi neurotransmitter agen kimia yang dilepaskan
oleh neuron presnipatik menghsilkan aliran arus sekunder pada neuron
postinapatik dengan mengakstifkan molekul reseptor spesifik.

3. Neuroglia
Neuroglia adalah sel – sel non neuronal dari system saraf dan 10 sampai
50 kali lebih banyak daripada jumlah neuron. Mereka dibagi menjadi makroglia
(astrosit, oligodendroglia dan sel schwann) dan mikroglia. Mereka tidak hanya
memberikan dukungan fisik tetapi juga menanggapi cedera, mengatur komposisi
ionic dan kimiawi dari lingkungan ekstraseluler berpastisipasi dalam hambatan
darah otak dan darah retina, membentuk isolasi myelin dari jalur saraf, memandu
migrasi neuron selama pengembangan dan bertukar metabolit dengan neuron. SSP
memiliki variasi neuroglia yang lebih besar. Tidak seperti neuron, neuroglia terus
berkembang biak sepanjang hidup. Karena kapasitasnya untuk bereproduksi,
sebagian besar tumor pada system saraf adalah tumor pada jaringan neuroglia dan
bukan dari jaringan saraf itu sendiri.
4. Otak
Otak dibagi menjadi tiga wilayah: otak depan, otak tengah dan otak
belakang otak depan, yang terdiri dari dua belahan otak dan ditutupi oleh korteks
serebral, berisi massa sentral dari materi abu-abu, ganglia basal, tabung saraf dan
diencephalon dengan turunan dewasa: thalamus dan hipotalamus. Struktur otak
tengah meliputi dua pasang pembesaran punggung, colliculi superior dan inferior.
Medula, pons, dan otak tengah menyusun batang otak. Otak belakang termasuk
medula oblongata, pons dan perkembangan punggungnya, otak kecil. Mayoritas
area kortikal yang tersisa dikenal sebagai asosiasi korteks, di mana pemrosesan
informasi saraf yang luas dan canggih dilakukan. Area asosiasi juga merupakan
situs memori jangka panjang, dan mereka mengontrol fungsi manusia seperti
akuisisi bahasa, kemampuan berbicara, kemampuan musik, kemampuan
matematika, keterampilan motorik yang kompleks, pemikiran abstrak, pemikiran
simbolik, dan fungsi kognitif lainnya. Area asosiasi saling berhubungan dan
mengintegrasikan informasi dari sensorik utama dan area motorik melalui koneksi
intra-hemispheric.
5. Cerebral sirculation
Otak harus mempertahankan aliran darah yang konstan agar aktivitas
oak dapat terjadi. Aliran darah arteri ke otak terdiri dari sekitar 20% dari
curah jantung. Aliran darah otak normal adalah 750 mL/menit. Otak
mengatur aliran darah lebih dari satu kisaran luas tekanan darah dengan
vasodilatasi atau vasokontriksi arteri. Menanggapai penurunan aliran
arteri, lingkaran Wilis dapat bertindak sebagai mekanisme pelindung
dengan memuntahkan darah dari satu sisi ke sisi lain atau bagian otak
anterior ke posterior. Mekanisme kompensasi ini menunda penurunan
neurologis di pasien. Aliran darah serebral (CBF) adalah tekanan perfusi
serebral (CPP) dibagi dengan resistensi serebrovaskuler. Resistensi
serebrovaskuler adalah jumlah resistensi yang diciptakan oleh otak
pembuluh darah dan dikendaliakan oleh mekanisme autoregulasi otak.
Secara khusus, vasokontriksi (dan vasospasme) akan meningkatan
resistensi serebrovaskuler dan vasodilatasi akan menurunkan
serebrovaskuler.
6. Intracerebral hemorrhage (ICH)
Intracerebral hemorraghe (ICH) disebabkan oleh suatu pendarahan
didalam jringan otak itu sendiri, sebuah jenis stroke yang mengancam
jiwa. Stroke terjadi ketika otak kekurangan oksigen dan juga suplai darah.
ICH paling sering disebabkan karena hipertensi, malformasi arteri, atau
trauma kepala. Perawatan berfokus pada menghentikan pendarahan,
 menghilangkan bekuan darah (hematoma) dan juga mengurangi tekanan
pada otak. Arteri kecil membawa darah ke area yang jauh didalam otak.
Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan pembuluh darah berdinding tipis
ini pecah, melepaskan darah ke jaringan otak. Tertutup dalam tengkorak
dalam tengkorak yang kaku, penumpukan darah dan cairan meningkatkan
tekanan yang dapat menghancurkan otak terhadap tulang atau
menyebabkannya geser dan herniate. Saat darah tumpah ke otak, area yang
disuplai arteri sekarang kekurangan darah yang kaya oksigen disebut
stroke. Ketika sel – sel darah dalam gumpalan mati, racun dilepaskan yang
selanjutnya merusak sel – sel otak di daerah sekitar hematoma.

ICH dapat terjadi dekat dengan permukaan atau diarea otak yang dalam.
Kadang – kadang perdarahan yang dalam dapat meluas ke ventrikel dan
ruang berisi cairan dipusat otak. Penyumbatan sirkulasi normal
serebrospinal (CSF) dapat memperbesar ventrikel (hedrosefalus) yang
menyebabkan kebingungan, kelesuan, dan kehilangan kesadaran. ICH dua
kali lebih umum dari pendarahan subaraknoid (SAH) dan memiliki resiko
kematian 40%. ICH terjadi pada orang Amerika keturunan Afrika dan
Jepang yang berusia setengah baya. Usia lanjut dan hipertensi adalah
faktor resiko terpenting untuk ICH. Sekitar 70% pasien mengalami defisit
jangka panjang setelah ICH.
1.2 Epidemiologi
ICH menyumbang sekitar 10 – 20% dari semua stroke 8-15% di negara –
negara barat seperti Amerika Serikat, Inggris, dan Australia, juga di Jepang
 dan Korea. Insiden ICH secara substansial bervariasi diseluruh negara etnis.
Tingkat kejadian ICH primer di negara berpenghasilan rendah dan menengah
dua kali lipat dari angka di negara berpenghasilan tinggi (22 VS 10 per
100.000 orang/tahun) pada tahun 2000-2008. Dalam tinjauan sistematis dari
36 studi epidemiologi berbasis populasi, tingkat kejadian ICH per 100.000
orang/tahun adalah 51,8 pada orang Asia, 24,2 pada kulit putih, 22,9 pada
kulit hitam, dan 19,6 pada Hispanik. Dalam sebuah studi berbasi populasi AS
yang mengidentifikasi 1.038 pasien yang dirawat di rumah sakit karena ICH,
orang kulit hitam Amerika memiliki insiden ICH yang lebibh tinggi
dibandingkan dengan orang kulit putih, per 100.000 orang/tahun 48,9 vs 26,6.
Insiden ICH meningkat dengan usia lanjut [15]. Sebuah studi pangkalan data
rawat inap baru-baru ini dari Belanda berdasarkan studi kohort retrospektif
melaporkan bahwa kejadian ICH per 100.000 adalah 5,9 dalam 35-54 tahun,
37,2 dalam 55-74 tahun, dan 176,3 pada 75-94 tahun pada 2010. Untuk semua
usia , tingkat kejadian tahunan per 100.000 orang lebih tinggi pada pria
daripada wanita; 5,9 vs 5,1 pada orang berusia 35-54 tahun, 37,2 vs 26,4 pada
mereka yang berusia 55-74 tahun, dan 176,3 vs 140,1 pada mereka yang
berusia 75-94 tahun [16]. Dalam sebuah penelitian di Jerman yang
menganalisis basis data dari daftar calon stroke regional antara 2007 dan 2009,
34% dari 3.448 pasien dengan ICH berusia 80 tahun atau lebih. Studi Global
Burden of Disease 2010 menunjukkan peningkatan 47% dalam jumlah absolut
stroke hemoragik (termasuk ICH dan subarachnoid hemorrhage) di seluruh
dunia antara tahun 1990 dan 2010. Proporsi terbesar kasus insiden ICH (80%)
dan kematian (63%) terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah seperti Afrika Sub-Sahara, Asia Tengah dan Asia Tenggara. Untuk
semua usia, jumlah kasus ICH tetap stasioner yang kemungkinan disebabkan
oleh peningkatan lobar non-hipertensi ICH mungkin disebabkan oleh amiloid
angiopati pada orang tua yang berusia lebih dari 75 tahun dan peningkatan
ICH baru – baru ini terkait dengan antitrombotik terapi.
1.3 Klasifikasi syok
1. Non-traumatic intracerebral haemorrhage
 Perdarahan intraserebral non-traumatik disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah diotak. Ini adalah masalah kesehatan masyarakat utama
dengan kejadian tahunan 10 – 30 per 100.000 penduduk, 1,2 terhitung 2
juta (10–15%) 3 dari sekitar 15 juta stroke di seluruh dunia setiap tahun.4
Penerimaan rumah sakit untuk perdarahan intraserebral telah meningkat
18% dalam 10 tahun terakhir, 5 mungkin karena peningkatan jumlah orang
lanjut usia, 6 banyak di antaranya tidak memiliki kontrol tekanan darah
yang memadai, dan meningkatnya penggunaan antikoagulan, trombolitik,
dan agen antiplatelet. Meksiko Amerika, Amerika Latin, Afrika Amerika,
Amerika Pribumi, orang Jepang, dan orang Cina memiliki insiden lebih
tinggi daripada orang Amerika kulit putih. Perbedaan ini sebagian besar
terlihat pada kejadian perdarahan intraserebral yang dalam dan paling
menonjol pada anak muda dan orang separuh baya. Insidensi mungkin
menurun pada beberapa populasi dengan peningkatan akses ke perawatan
medis dan kontrol tekanan darah.
2. Primary and secondary (anticoagulant – induced)
Perdarahan intraserebral primer dan sekunder (diinduksi antikoagulan)
memiliki perubahan patologis yang mendasari yang serupa. Perdarahan
intraserebral biasanya mempengaruhi lobus serebral, ganglia basal,
thalamus, batang otak (sebagian besar pons), dan sereblum sebagai akibat
pecah. Pembuluh darah yang dipengaruhi oleh perubahan degeneratif
terkait hipertensi atau angiopati amiloid serebral.1 Sebagian besar
perdarahan pada perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan
hipertensi adalah pada atau dekat bifurkasi arteri penembus kecil yang
berasal dari arteri basilar atau arteri serebral anterior, tengah, atau
posterior.12 Cabang arteri kecil berdiameter 50-700 μm sering memiliki
beberapa lokasi ruptur; beberapa berhubungan dengan lapisan trombosit
dan agregat fibrin. Lesi ini ditandai oleh kerusakan lamina elastis, atrofi
dan fragmentasi otot polos, diseksi, dan degenerasi sel granular atau
vesikular. Atherosklerosis berat termasuk deposisi lipid dapat
mempengaruhi pasien usia lanjut khususnya. Nekrosis fibrinoid pada
 subendothelium dengan dilatasi fokal berikutnya (aneurisma mikro)
menyebabkan ruptur pada sebagian kecil pasien.
3. Cerebral amyloid angiopathy
Angiopati amiloid serebral ditandai oleh deposisi amiloid-β peptida
dan perubahan degeneratif (pembentukan mikroaneurisma, pembelahan
konsentris, infiltrat inflamasi kronis, dan nekrosis fibrinoid) di kapiler,
arteriol, dan arteri kecil dan menengah pada korteks serebral, leptomen,,
dan cerebellum. Angiopati amiloid serebral menyebabkan perdarahan
intraserebral sporadik pada orang lanjut usia, yang umumnya terkait
dengan variasi dalam gen pengkode apolipoprotein E, dan sindrom
keluarga pada pasien muda, biasanya terkait dengan mutasi pada gen yang
mengkode protein prekursor protein amiloid. kelainan materi (misalnya,
leukoariosis) tampaknya meningkatkan risiko perdarahan intraserebral
sporadis dan familial, menunjukkan patogenesis vaskular bersama.
Perdarahan intraserebral yang terkait dengan pengambilan antikoagulan
oral biasanya mempengaruhi pasien dengan vaskulopati yang terkait
dengan hipertensi kronis atau angiopati amiloid serebral, yang mungkin
merupakan eksaserbasi dari resiko yang ada dari penyakit klinis dan
subklinis yang ada.