Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

NO. KETERANGAN IDENTITAS


1 Nama MOH. AUNUR ROFIK, S.Pd
2 NIP 19680309 199512 1 002
3 Pangkat/Golongan Pembina, IV a
4 Jenis Jabatan Fungsional Guru
5 Unit Kerja SMAN 1 Kedungwuni
6 Kab / Kota Kabupaten Pekalongan
7 No. HP dan Alamat Email 0856 4229 3611 / zakirofik68@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) yang saya usulkan kepada
Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit sebagaimana terlampir adalah sudah sesuai
dengan ketentuan dan khusus dokumen karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) adalah benar-benar hasil karya sendiri;

2. Terhadap DUPAK dan khususnya hasil karya Pengembangan Keprofesian


Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai oleh Tim Penilai angka kredit
tersebut, saya bertanggungjawab penuh secara pribadi terhadap kebenaran dan
orisinalitasnya;

3. Jika dikemudian hari ditemukan bukti atau fakta terhadap ketidakbenaran dan
ketidaksesuaian dokumen DUPAK serta hasil karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai tersebut dengan ketentuan yang
berlaku, maka saya bertanggungjawab penuh secara pribadi untuk diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan sanggup menanggung segala konsekuensinya;

4. Pernyataan ini, saya buat secara pribadi dan sungguh-sungguh serta tidak ada
tekanan dari pihak manapun;

Kedungwuni, Oktober 2018


Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 6.000
MOH. AUNUR ROFIK, S.Pd
NIP. 19680309 199512 1 002