No Uraian
Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani
a. Masyarakat Nelayan
Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………………,
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja
__________________________ ___________________________________
NIP. NIP.
NAN KESEHATAN PEKERJA
PUSKESMAS)
==========================================
Ket
____________________________________
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :
No Uraian
b. pemeriksaan kesehatan
B. Kegiatan Pelayanan
Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas …………………..
__________________________
NIP.
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)
JUMLAH KET
Kelompok Kumulatif
____________________________________
NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS…….
TAHUN ………….
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :
JUMLAH KADER
TINGKAT
NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH PERKEMBANGAN POS
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT SUDAH UKK (PRATAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)
1 PKM……………………..
2 PKM………………………
Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA PUSKESMAS NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)
1 PKM……………………..
2 PKM………………………
Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………… ………………… ….. ….20………….
Kepala Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja
__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR
OLAHRAGA
No Uraian Cara Pengisian
1 Kabupaten Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)
2 Jlh PKM yang melapor
3 Bulan pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
4 Nama PKM Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota
5 Kelompok/Klub olahraga yang dibina
- Klmpk kls ibu hamil Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil)
- Klmpk sekolah melalui UKS Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan kegiatan
olahraga
- Klmpk jemaah haji Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya sebelum
berangkat haji yang dilakukan oleh PKM
- Klpmk pekerja Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga baik
pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM
- Klmpk lanjut usia Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam melakukan
kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll
- Klmpk olahraga lainnya Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klub jantung sehat, klub
senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam osteoporosis, klub
fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo, klub badminton, dll
6 Kegiatan pembinaan
- pendataan klmpk/klub olahraga Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang sdh didata di wilayah
kerja semua PKM.
- pemeriksaan kesehatan Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan pemeriksaan
kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM
- penyuluhan kesehatan olahraga Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan
penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh PKM
7 Kegiatan pelayanan
- penanganan cedera olahraga akut Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan cedera akut
(bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM
- pelayanan kesehatan pada even olahraga Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan
kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM
Kesehatan Kerja
No Uraian Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan jlh pekerja yang mengalami sakit yang dilayani oleh
1 Pekerja yang dilayani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit umum pada pekerja yg dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja petugas PKM
Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada Diisi sesuai dengan jlh kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja yg
3 pekerja dila yani petugas PKM
4 Kasus penyakit kerja pada pekerja Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit kerja pada pekerja (didiagnosis oleh
dokter yang telah mendapat pelatihan penyakit akibat kerja) di PKM
5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja Diisi sesuai dengan jlh kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja yag
dilayani petugas PKM
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat nelayan) yang dibina oleh
- masyarakat nelayan PKM
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat pekerja usaha sektor informal
lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat kerupuk,dll) yang
- masyarakat pekerja usaha sektor informal dibina oleh PKM
7 % petugas PKM yg menggunakan APD (masker, Diisi sesuai dengan jlh pegawai/petugas PKM yg menggunakan APD sesuai
dan atau handskun) sesuai standar standar di bagi jlh seluruh petugas PKM dikali 100%
POS UKK
1 Nama PKM Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota
2 Nama Pos UKK Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK
3 Jenis Usaha Pos UKK Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha angkat
angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)
4 Alamat Diisi alamat pos UKK
5 Tahun dibentuk Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
6 Jumlah Anggota Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
7 Jumlah Kader Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2 orang)
- aktif Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
- terlatih Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : < 2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0
- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%
- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%
Mandiri
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%
TAMBAHA TAMBAH
KESEMPATA N AN
JUMLAH RUANG N UNTUK MAKANAN PEMBERIA CUTI
MAKANA MELAHIR
PEKERJA N TABLET
NO KAB/KOTA PUSKESMAS PERUSAHAAN ALAMAT PEREMPUA ASI MEMERAH UNTUK N UNTUK KAN
FE
ASI BUMIL DAN PEKERJA
N MENYUSUI LEMBUR
YA YA YA YA YA YA
1. Kota Batam
2. Kota Tanjungpinang
Mengetahui :
Kepala Puskesmas………….
NIP……………
PEMERIK CUTI PEMERIK PERLAKU
SAAN SAAN AN PELAYAN PEMERIKSAAN
PEKERJA MELAHIR MCU
PEKERJA KHUSUS AN KB PAPSMEAR/IV A
KAN
HAMIL HAMIL BUMIL
YA YA YA YA YA YA YA YA
…………………,……………………………..2017
Pemegang Program
NIP………………………….