Hal : Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Ungaran
Jl. Jendral Gatot Subroto No. 16
Di –
Ungaran

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tenpat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
RT/RW :
Kel/Desa :
Kecamatan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Umur :
Kewarganegaraan :

Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON

Bersama ini dengan hormat perkenankanlah Pemohon mengajukan

permohonan perbaikan akta kelahiran kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Ungaran,
dengan terlebih dahulu mengemukakan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa, Pemohon adalah anak dari pasangan suami isteri sah SOLICHIN dengan
TARSIH WINARSIH yang telah melangsungkan pernikahan di Ciamis pada tanggal
27 April 1991, sebagai Kutipan Akta Nikah No. 48/48/IV/1991 yang diterbitkan oleh
Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Padaherang
Kabupaten Ciamis tanggal 27 April 1991.
2. Bahwa, orang tua Pemohon benar-benar masih hidup dan bertempat tinggal di
Dusun Baran RT 02 RW 04 Desa Ketapang Kec. Susukan Kab. Semarang
3. Bahwa, Pemohon lahir di Kab. Semarang pada tanggal 23 Agustus 1998,
sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 13022 / Dis / 2008 yang diterbitkan oleh
Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil/Pegawai Luar Biasa Pencatatan
Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang tanggal 4 April 2008.
4. Bahwa, Tanggal Lahir Pemohon yang tertulis dan terbaca pada :
 a. Ijazah Sekolah Dasar Negeri Ketapang 01 Kecamatan Susukan 6 Tahun
b. Ijazah Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Susukan 3 Tahun
c. Ijazah Sekolah Menengah Kejuruan Muhammadiyah Susukan 3 Tahun
d. Kartu Keluarga (KK), dan
e. Surat Domisili dari Desa
adalah tanggal 23 Maret 1998.

5. Bahwa, dengan demikian tanggal lahir Pemohon yang tertulis dan terbaca dalam
Akta Kelahiran Pemohon yaitu tanggal 23 Agustus 1998 adalah keliru, adapun yang
benar seharusnya tertulis dan terbaca tanggal 23 Maret 1998.
6. Bahwa, maksud dan tujuan perbaikan Akta Kelahiran Pemohon Adalah selain guna
menyesuikan dengan dokumen-dokumen milik Pemohon lainnya, juga untuk
kepentingan dan demi masa depan Pemohon selanjutnya.
7. Bahwa, untuk mendapat kepastian hukum sehubungan dengan perbaikan Akta
Kelahiran Pemohon tersebut, perlu terlebih dahulu adanya Penetapan dari
Pengadilan Negeri yang berwenang
Berdasarkan alasan-alasan seperti terurai di atas, maka Pemohon mohon kehadapan
Ketua Pengadilan Negeri Ungaran untuk berkenan menerima, memeriksa dan
selanjutnya menetapkan permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya

2. Menyatakan sah menurut hukum, bahwa tanggal lahir Pemohon yang semula
tertulis dan terbaca 23 Agustus 1998 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No.
13022 / Dis / 2008 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan
Catatan Sipil/Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten
Semarang pada tanggal 4 April 2008, dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan
terbaca 23 Maret 1998.
3. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.
Demikian atas terkabulnya permohonan, Pemohon mengucapkan terima kasih.

Ungaran, 3 Oktober
2017

Hormat Pemohon,
(.................................)