PASIEN Nama Pasien : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
No. RM :
Kelamin : Penyakit Utama : Kesiudahan Penyakit Utama
(Beri tanda V) (Bri Tanda V) : Sembuh Pria C Wanita Meninggal Hamil C Sembuh dgn gejala sisa Tdk Hamil Belum sembuh Tdk Tahu Tidak Tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda V) :
Gangguan Ginjal Gangguan Hati Alergi : Kondisi medis lainnya
EFEK SAMPING OBAT
Bentuk Manifestasi Saat/Tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda V ) :
E.S.O yang terjadi : Tanggal : ………………… Sembuh Meninggal Sembuh dgn gejala sisa Belum sembuh Tidak Tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :
OBAT
Nama (Nsms Bentuk No Beri Pemberian Indikasi
Dagang/Nama Sediaan Batch Tanda V Cara Dosis/ Tgl Tgl. Penggunaan Generik/Pabrik/IF) . untuk Waktu Mulai Akhir obat yang dicurigai 1. ……………….. 2. ………………. 3. ……………….. 4. ……………….. 5. ………………… 6. ……………….. 7. …………………. 8. ……………….. 9. ……………….. 10. …………………
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat,
reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ……………., tgl ………. 20 ESO) Tanda Tangan Petugas